วันพฤหัสบดีที่ 15 มกราคม พ.ศ. 2569

Onchocerciasis (River blindness)

Onchocerciasis (River blindness)

INTRODUCTION

  • เชื้อ: filarial nematode Onchocerca volvulus
  • Vector: blackfly (Simulium genus) เพาะพันธุ์ใกล้ แม่น้ำ/ลำธารไหลแรง
  • ความสำคัญ: เป็นสาเหตุการติดเชื้อที่ทำให้ตาบอดอันดับต้น ๆ ของโลก (รองจาก trachoma ในภาพรวมเชิงประวัติศาสตร์) และก่อ skin disease + disability + epilepsy (OAE) ในพื้นที่ระบาด

EPIDEMIOLOGY

  • Global burden: ผู้ติดเชื้อราว ~19.6 million (ประมาณการปี 2021); ประชากรเสี่ยง ~246 million ใน 29 ประเทศ (2022–2023)
  • Geography: >99% ใน Africa; foci เล็กที่ Yemen และ Yanomami area (Venezuela/Brazil border)
  • Patterns
    • Savanna: ocular disease เด่นกว่า (anterior segment มาก, ตาบอดมากในอดีต)
    • Forest: skin disease เด่นกว่า, ocular blindness น้อยกว่า
  • Elimination progress: หลายประเทศหยุด MDA แล้ว; มีการ “verified elimination” ในบางประเทศ (เช่น Niger ถูกระบุว่า WHO verified ใน 2025 ในข้อความที่ให้มา)
  • Travelers: มักต้องอยู่ endemic area นาน (โดยทั่วไป ≥12 เดือน) ถึงติด แต่ยัง “เป็นไปได้” → ต้องซักประวัติเดินทางละเอียด

LIFE CYCLE (คลินิกควรรู้)

  • Human = definitive host
  • Blackfly ปล่อย L3 larvae เข้าผิวหนัง → โตเป็น adult (macrofilariae) ใน 6–12 เดือน
  • Adult female อยู่ใน fibrous capsule เกิด subcutaneous nodules (onchocercomata)
  • หลัง 10–12 เดือน (prepatent period) เริ่มปล่อย microfilariae (ไม่อยู่ในเลือดเด่นแบบ Loa loa แต่ อยู่ใน skin/dermis/ocular tissues)
  • Adult อยู่ได้นาน ~15 ปี; female ผลิต microfilariae จำนวนมาก/วัน

PATHOGENESIS (key concept)

  • อาการหลักเกิดจาก inflammatory response ต่อ “dead microfilariae”
  • มี endosymbiont Wolbachia ใน O. volvulus → มีบทบาทต่อ inflammation โดยเฉพาะ post-treatment reactions และเกี่ยวกับความรุนแรงของโรคบางสายพันธุ์
  • Immune spectrum: ตั้งแต่ hyporesponsive (microfilariae เยอะแต่อาการน้อย) ถึง hyper-reactive เช่น sowda

CLINICAL MANIFESTATIONS

1) Ocular disease

ลำดับภาพรวม:

  • เริ่มจากพบ microfilariae in anterior chamber (slit lamp) ก่อนเกิดพยาธิสภาพชัด
  • อาการ/รอยโรคสำคัญ
    • Punctate keratitis (“snowflake opacities”) จาก dead microfilariae — reversible
    • Sclerosing keratitis — chronic, fibrovascular, เริ่มที่ 3 และ 9 o’clock → ลามทั่ว cornea
    • Uveitis (มัก flare มากกว่า cell)
    • Optic neuritis/optic atrophy
    • Onchochorioretinitis → end-stage fundus changes (Hissette-Ridley appearance)

Pearl: ก่อน slit lamp ให้ผู้ป่วย ก้มศีรษะ/นั่งก้มหน้า 2 นาที เพื่อเพิ่มโอกาสเห็น microfilariae เคลื่อนใน anterior chamber

2) Dermatologic disease (มักเป็นอาการแรก/พบบ่อยสุด)

  • Intense generalized pruritus อาจ “คันอย่างเดียว” ไม่มีผื่น
  • Subcutaneous nodules (onchocercomata) 0.5–3 ซม. มักไม่เจ็บ; ที่ตั้งต่างกันตามภูมิภาค (Africa มัก pelvic girdle/iliac crest; Americas มัก head/neck/upper extremities)
  • กลุ่ม onchocercal skin disease phenotypes
    • Acute papular onchodermatitis
    • Chronic papular onchodermatitis
    • Lichenified onchodermatitis (sowda): มัก unilateral limb + lymphadenopathy (พบเด่น Yemen/Sudan)
    • Skin atrophy (“tissue paper” ในอายุน้อย <50)
    • Hanging groin
    • Depigmentation (“leopard skin”) โดยมากหน้าแข้ง

3) Systemic manifestations

  • Eosinophilia พบได้ แต่ ปกติได้ถึง ~30%
  • Onchocerciasis-associated epilepsy (OAE): spectrum ของ seizure disorders ในเด็ก 3–18 ปี (รวม nodding syndrome, Nakalanga syndrome ตามรายงานพื้นที่) — กลไกยังไม่ชัด
  • Musculoskeletal symptoms (arthralgia/back pain) พบได้

In travelers / outside endemic areas

  • มักเป็น itching/itchy papular rash localized (บางครั้งที่ limb เดียว) + limb edema + eosinophilia เด่น
  • Chronic skin/eye changes แบบ resident มัก “ไม่เด่น” เว้นอยู่นานมาก/เป็น migrant

DIAGNOSIS

หลักคิด

สงสัยเมื่อมี pruritus/ผื่น/nodule/ocular findings + epidemiologic exposure

Gold standard

1.       Skin snip microscopy: หา microfilariae ใน dermis

2.       Slit lamp: เห็น microfilariae ในตา

Skin snip: Practical points

  • เป็น bloodless snip ระดับ dermal papillae
  • Limitations:
    • early/light infection อาจลบ (ต้อง ~9–15 เดือนให้ detect ได้)
    • travelers และ sowda มักลบ
  • Site selection (ตามข้อความที่ให้มา):
    • Africa: iliac crest/pelvic girdle, buttocks, external thigh
    • Central America: scapula/iliac crest
    • Yemen: lower calf
  • Returned traveler มักเก็บ 6 snips (scapula 2, iliac crest 2, calf 2)
  • อ่านผล:
    • ดู motile microfilariae ได้ทันที/หรือ incubate แล้วดูซ้ำถึง 24 ชม.
    • Species morphology: O. volvulus = unsheathed + tail ไม่มี nuclei
  • Caveat สำคัญในพื้นที่ coendemic:
    • Loa loa microfilariae ใน skin snip อาจทำให้เข้าใจผิด → PCR ช่วยแยกได้ (ถ้ามี)

Serology (เหมาะใน non-endemic setting)

  • เริ่มด้วย serology ใน travelers/migrants
  • Ov16 IgG4 RDT / ELISA ใช้สนับสนุน diagnosis และ surveillance
  • Serology ใน endemic areas แยก active vs past exposure ไม่ดี

PCR / molecular

  • PCR (เช่น O-150 sequence) sensitive/specific สูง แต่จำกัดที่ศูนย์วิจัย

DEC (Mazzotti test)

  • ปัจจุบันใช้ “จำกัดมาก” เพราะ adverse effects และไม่จำเพาะ (positive ได้ใน loiasis/mansonellosis)
  • Contraindicated ใน heavy infection/ocular involvement โดยเฉพาะ posterior eye disease

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (เน้นที่ต้องคิดร่วม)

  • Loiasis (Calabar swelling, eye worm; microfilariae ในเลือด diurnal) — สำคัญมากเพราะกระทบความปลอดภัยของ ivermectin ในบางบริบท
  • Mansonella infection (ไม่มี nodules แบบ onchocercoma)
  • Lymphatic filariasis, Dirofilariasis, และโรคผิวหนังคัน/ผื่นอื่น ๆ ตามบริบท

CLINICAL PEARLS / PITFALLS

  • “คันอย่างเดียว” ในคนจาก endemic area ก็เป็น onchocerciasis ได้
  • Skin snip negative ไม่ตัดทิ้ง โดยเฉพาะ travelers / early infection / sowda → ใช้ serology + slit lamp + follow-up
  • ถ้าสงสัย onchocerciasis ควรคิดเรื่อง coinfection (Loa loa, LF, Mansonella) เพราะ การรักษาและความเสี่ยง adverse events ต่างกัน
  • Ocular disease: การตรวจ slit lamp และการประเมิน posterior segment มีผลต่อ prognosis และการดูแลร่วมกับจักษุ

การรักษาและการป้องกัน Onchocerciasis (River blindness)

1) Treatment of monoinfection (หลักการใหญ่)

เป้าหมาย: ลด/กด microfilariae → ลดอาการคัน/ผื่น/ocular inflammation และลดการแพร่เชื้อ

จุดสำคัญ: ยาหลักแบบมาตรฐาน (ivermectin/moxidectin) ไม่ใช่ macrofilaricidal แบบ definitive จึงต้องให้ซ้ำยาวนานตามอายุ adult worm (~10–14 ปี)

2) Areas with ongoing transmission (ยังอยู่ในพื้นที่มีการระบาด)

A) Ivermectin = preferred regimen

Dose: ivermectin 150 mcg/kg PO single dose (กินพร้อมน้ำ ท้องว่าง)
Repeat: ทุก 3–6 เดือน จนผู้ป่วย asymptomatic และหลักฐานการติดเชื้อลดลง (เช่น pruritus/rash/eosinophilia ลดลง, skin snip/eye exam ดีขึ้น)

Key pharmacodynamics

  • Microfilaricidal: ลด skin microfilarial counts ~90% ภายใน 1 สัปดาห์ และกดได้นาน ≥1 ปี
  • Sterilizing effect (partial): ลดการปล่อย microfilariae จาก gravid female
  • Macrofilaricidal (limited): ไม่ eradicate; ให้ต่อเนื่องหลาย dose อาจลดอายุ adult worm ได้บางส่วน

Adverse effects (มักสัมพันธ์กับ parasite burden)

  • มักเกิดภายใน ≤3 วัน: fever, rash, dizziness, pruritus, myalgia/arthralgia, tender lymphadenopathy
  • Severe: systemic postural hypotension
  • สำคัญมาก: ถ้า coinfection กับ Loa loa → ivermectin อาจกระตุ้น encephalopathy/neurologic sequelae/death (ต้องคัดกรองก่อนในพื้นที่เสี่ยง)

Special populations

  • Pregnancy/young children: ความปลอดภัย “ไม่ชัด” แต่ข้อมูลจากการให้โดยไม่ตั้งใจใน MDA ไม่พบ congenital anomalies เพิ่มขึ้น
  • Lactation: ให้ได้หลังสัปดาห์แรกของการให้นม (ไม่มี AE เด่น)

B) Moxidectin = alternative regimen (บางบริบทอาจได้เปรียบ)

Indication: nonpregnant adults และ children ≥4 years
Dose: single dose (ตามตารางแนวทางในแหล่งอ้างอิง)

จุดเด่น

  • Half-life ยาวกว่า ivermectin มาก (ประมาณ 20–43 วัน)
  • ลด skin microfilarial density ได้มากกว่าและยาวกว่า → น่าจะต้อง retreat “ห่างกว่า” (แต่ข้อมูลการให้ซ้ำยังไม่มากเท่า ivermectin)

Adverse effects

  • คล้าย ivermectin และสัมพันธ์กับ burden
  • orthostatic hypotension อาจพบบ่อยกว่าในบางการศึกษา

Special populations

  • Pregnancy/เด็กเล็ก: ข้อมูลจำกัด (คาดว่าใกล้ ivermectin แต่ยังไม่ยืนยัน)

3) Outside areas with ongoing transmission (ย้ายออกจากพื้นที่ระบาดแล้ว)

แนวคิด: ถ้าไม่มี risk reinfection → เพิ่มยาเพื่อ “โจมตี Wolbachia” ให้แนวโน้มกำจัด adult worm/ทำให้เป็นหมัน ลดความจำเป็นต้องให้ ivermectin ซ้ำยาวนาน

Preferred (แนวทางที่ CDC ชอบ)

1.       Ivermectin 150 mcg/kg PO single dose

2.       เริ่ม doxycycline 200 mg PO once daily × 6 weeks หลัง ivermectin 1 สัปดาห์

Alternative

  • Moxidectin single dose แล้วตามด้วย doxycycline 200 mg daily × 6 weeks (เริ่มหลัง 1 สัปดาห์เช่นกัน)

4) Role of doxycycline (สำคัญมากในผู้ที่ “ไม่อยู่ในพื้นที่ระบาดแล้ว”)

Mechanism: ฆ่า/กด Wolbachia → ทำให้ female worms sterilized และเพิ่มโอกาส macrofilaricidal effect (kill adult female worms) ในระยะยาว
ข้อจำกัดสำคัญ

  • ไม่ฆ่า microfilariae → จึงยังต้องใช้ ivermectin/moxidectin ก่อนเพื่อคุมอาการเร็ว
  • ไม่แนะนำในพื้นที่ ongoing transmission เพราะเสี่ยง reinfection ทำให้ประโยชน์ลดลงและทำ MDA ยาก (ต้องกินนาน 6 สัปดาห์)

Safety caveat

  • หลีกเลี่ยงใน pregnancy
  • ระวังในเด็กเล็ก โดยเฉพาะ <8 ปี (เรื่อง teeth/bone); และแม้ short course ≤21 วันมักปลอดภัย แต่ 6-week course ยังมีความไม่แน่นอนมากกว่า

5) Treatment of coinfection (แนวคิดที่ต้องจำ)

  • With loiasis: ไปตามแนวทาง coinfection (สำคัญเพราะ ivermectin เสี่ยง SAE หาก Loa microfilaremia สูง)
  • With lymphatic filariasis: มีแนวทางเฉพาะ
  • Triple infection (oncho + loiasis + LF): ปฏิบัติเหมือน oncho+loiasis (ความเสี่ยงหลักคือ Loa)

Clinical pearl: ในพื้นที่ที่ coendemic อย่าให้ ivermectin แบบ “ไม่คัดกรอง” ถ้ามีโอกาส Loa microfilaremia สูง

6) Prevention = Mass drug administration (MDA) เป็นแกนหลัก

A) MDA ในพื้นที่ “ไม่มี loiasis coinfection”

  • ให้ ivermectin ทุก 3–12 เดือน (บ่อยขึ้น → ลด microfilarial load ได้มากกว่า)
  • โดยหลักต้องทำต่อเนื่องยาวนานระดับ 10–14 ปี เพื่อครอบอายุ adult worms ในชุมชน
  • หลักฐานผลลัพธ์:
    • ลด ocular microfilariae และช่วย regression ของ early anterior segment lesions
    • ลด severe itching, nodules, papular dermatitis ฯลฯ
    • ลด incidence ของ onchocerciasis-associated epilepsy (OAE) โดยลดผู้ป่วยใหม่ (แต่ไม่ reverse ในคนที่เป็นแล้ว)

B) MDA ในพื้นที่ “มี loiasis coinfection” (จุดเสี่ยงสูง)

แนวคิด: คัดกรองชุมชน/รายบุคคลเพื่อลด Loa-related serious adverse events (SAE)

  • RAPLOA mapping: ใช้ prevalence ของ eyeworm เพื่อระบุพื้นที่เสี่ยงสูง
  • LoaScope (Test-and-Not-Treat):
    • ตรวจ Loa microfilarial density ในเลือด
    • exclude ผู้ที่ ≥20,000 mf/mL
    • ให้ ivermectin กับคนที่ต่ำกว่า threshold → งานภาคสนามรายงานว่า SAE ลดลงมาก/แทบไม่พบในกลยุทธ์นี้
    • หลังเคยได้รับ ivermectin แล้ว ในบางโครงการสามารถให้ซ้ำรายปีได้โดยไม่ต้องตรวจซ้ำทุกครั้ง

C) เมื่อ ivermectin “contraindicated” และทำ Test-and-Not-Treat ไม่ได้

  • พิจารณา doxycycline-based MDA (6 weeks) ในบางพื้นที่ coendemic
    • มีข้อมูลการทำ community-directed doxycycline ว่า feasible และลด microfilaremia/ลด viability ของ adult worms ได้
    • แต่มีข้อจำกัดด้าน pregnancy/เด็ก และการกินยานาน (logistics)

7) Other individual preventive measures (เสริม)

  • ลด exposure ใกล้ breeding sites (fast-flowing rivers/streams)
  • ป้องกันแมลงกัด: long sleeves/long trousers/repellents
  • ไม่มีบทบาทของ prophylactic medication และ vaccine ยังอยู่ในงานวิจัย

Quick practical “order-style” (จำง่าย)

ถ้า “ยังอยู่ endemic / ongoing transmission” และ ไม่มี Loa

  • ivermectin 150 mcg/kg PO once → repeat q3–6mo (อาจยาวหลายปี)

ถ้า “ย้ายออกแล้ว / no ongoing transmission”

  • ivermectin (หรือ moxidectin) single dose → 1 week later doxycycline 200 mg daily × 6 weeks

ถ้าอยู่พื้นที่ “เสี่ยง Loa”

  • ทำ RAPLOA/LoaScope
  • ถ้า Loa ≥20,000 mf/mL → งด ivermectin (พิจารณาทางเลือกตามแนวทาง coinfection/MDA strategy)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)