Methamphetamine intoxication (acute)
1) ภาพรวมและจุดสำคัญ
- Methamphetamine
เป็น sympathomimetic (indirect-acting) ในกลุ่ม phenethylamines → กระตุ้น adrenergic +
dopaminergic + serotonergic อย่างรุนแรง
- หัวใจของการรักษา:
1.
Control agitation (ลด catecholamine
surge)
2.
Control hyperthermia (ลด muscle
activity + cooling)
3.
เฝ้าระวัง/รักษา rhabdomyolysis,
metabolic acidosis, hyperkalemia, AKI, dysrhythmia, ACS, stroke, aortic
dissection
2) Pathophysiology (จำแบบใช้งาน)
- เข้า vesicle →
displace NE/Epi/DA/5-HT ออกสู่ cytosol → ไหลออก synapse
+ inhibit reuptake transporters
- ผลลัพธ์: adrenergic surge → HTN, tachycardia, vasospasm, hyperthermia,
+ psychiatric/psychosis
3) Pharmacokinetics ที่มีผลต่อการดูแล
- Route
ได้หลายแบบ: oral, intranasal, smoked, IV/IM, รวมถึง body stuffing/packing
- Half-life
~12–34 h แต่ อาการมักยาว >24 h
- Renal
elimination pH dependent (เดิมเคยทำ urine
acidification แต่ ไม่แนะนำแล้ว)
4) Clinical features / red flags
คิดถึง meth intoxication เมื่อพบ:
- diaphoresis
+ mydriasis (มัก reactive น้อย) + agitation/psychosis
+ tachycardia/HTN ± hyperthermia
Life-threatening pattern (sympathomimetic crisis):
- severely
agitated delirium, hyperthermia, metabolic (lactic) acidosis,
seizure, AKI, hyperkalemia, dysrhythmia/ischemia
Prognostic factors แย่:
- coma,
shock, T >39°C, AKI, metabolic acidosis, hyperkalemia
Body stuffer/packer high risk หาก
- HR
>120 หรือ T >38°C → เสี่ยง seizure,
AMS/intubation, CK สูงมาก, troponin↑, AST/ALT↑, death
5) Differential diagnosis ที่ต้องกันพลาด
Toxicologic mimics
- stimulant
อื่น (cocaine, PCP), synthetic
cathinones/phenethylamines
- serotonin
syndrome (เด่น: tremor/clonus,
hyperreflexia)
- anticholinergic
toxidrome (เด่น: anhidrosis/dry, delirium แบบ picking + mumbling)
- theophylline
toxicity, salicylate toxicity, MAOI toxicity
Non-toxicologic mimics
- heat
stroke, thyrotoxicosis, pheochromocytoma
- ถ้า HTN รุนแรง “ดื้อ sedation” → ต้องคิด aortic
dissection / intracranial hemorrhage / thyroid storm ฯลฯ
6) Workup ที่ “คุ้ม” ใน ED
General (overdose bundle)
- fingerstick
glucose
- acetaminophen
level + salicylate level
- ECG
(QRS/QTc/ischemia)
- pregnancy
test (ถ้าเกี่ยวข้อง)
เมื่อมี moderate–severe intoxication
หรือสงสัย complication
- BMP/electrolytes
(เน้น K, HCO3-), Cr/BUN
- lactate
- CK
(CPK)
- AST/ALT
- coagulation
(PT/aPTT) เมื่อสงสัย severe systemic illness
- urinalysis
(myoglobin, renal status)
Urine drug screen
- ใช้ “support” ได้ แต่ false +/false
- สูง → ห้ามรอผลเพื่อเริ่มรักษา
Imaging/เพิ่มเติมตามอาการ
- CT
head ถ้ามี seizure ไม่ brief/self-limited
หรือหา cause ไม่ชัด
- Echo/CT
chest/abdomen/CXR ตามข้อบ่งชี้ (ACS, cardiomyopathy,
dissection, pneumothorax, stroke ฯลฯ)
7) Management (Practical algorithm)
A) First priorities: Safety + ABC + environment
- จัดพื้นที่ quiet / ลดสิ่งกระตุ้น
- เตรียมทีมรับมือผู้ป่วยรุนแรง/violent
- หลีกเลี่ยง physical restraint ถ้าเป็นไปได้
(เพิ่ม lactic acidosis/hyperthermia → collapse)
B) Sedation = “ยาหลัก” (first-line)
Severe agitation/violent
- benzodiazepine
IV (เลือกตาม availability)
- midazolam
2.5–5 mg IV (หรือ IM หากยังไม่มี
IV)
- lorazepam
2–4 mg IV/IM
- diazepam
10–20 mg IV
- repeat
q 8–10 min ตาม response (อาจต้องใช้
cumulative dose สูง)
- ถ้าไม่ตอบสนองหลังให้ซ้ำเหมาะสม → พิจารณา switch/add
benzo ตัวที่สอง
Adjunct (second-line) เมื่อ benzo
high-dose แล้วยังไม่พอ
- antipsychotic
เช่น
- ziprasidone
10 mg IM หรือ
- haloperidol
5–10 mg IM/IV
- ข้อควรระวัง: อาจรบกวน heat
dissipation, ลด seizure threshold, QTc
prolongation
- ควรมี ECG ก่อนให้ในคนเสี่ยง QT
prolongation
- หลีกเลี่ยงถ้ายัง exclude neuroleptic malignant syndrome
(NMS) ไม่ได้
หลักจำง่าย: “Benzo ก่อนเสมอ” เพราะลด CNS catecholamine release ได้ตรงจุด
C) Airway / RSI considerations
ข้อบ่งชี้ intubation
- refractory
agitation, severe hyperthermia ต้อง paralysis, rigid
muscle, worsening severe metabolic acidosis
Paralytic
- เลี่ยง succinylcholine (เสี่ยง hyperkalemia
จาก rhabdomyolysis)
- ใช้ rocuronium/vecuronium
Severe metabolic acidosis
- ระวัง decompensation หลังลด minute
ventilation
- บางแนวปฏิบัติให้ sodium bicarbonate 50–150 mEq IV ก่อน intubation เฉพาะกรณีสงสัย pH
<7.1 (หลักฐานคุณภาพสูงยังจำกัด)
- หลัง paralysis ถ้า seizure risk → พิจารณา continuous
EEG ในรายหนัก
D) Hyperthermia (สำคัญมาก)
- เป้าหมาย: หยุด muscle activity (sedation ±
paralysis) + aggressive cooling
- วิธี cooling: ice packs, cooling blanket, evaporative
cooling
- Antipyretics
ไม่ช่วย
- ระวัง multi-organ injury: DIC, rhabdo, AKI
E) Hypertension / Tachycardia
ส่วนใหญ่ดีขึ้นหลัง sedation
- ถ้า persistent severe HTN ทั้งที่ sedated
ดีแล้ว → คิด alternate diagnosis ก่อน
ยาที่ใช้ได้ (IV) เมื่อจำเป็นจริง
- nitroprusside,
nitroglycerin, phentolamine
หลีกเลี่ยง beta-blocker ใน acute phase
- เสี่ยง unopposed alpha vasoconstriction / worsening
vasospasm
Tachycardia
- มักทนได้ระยะสั้น; หาก HR สูงมากหรือมี CAD/ischemia และยังไม่ลงหลัง benzo
- พิจารณา calcium channel blocker (เช่น diltiazem)
ตาม standard dosing
- เลี่ยง beta-blocker
F) Fluids / Rhabdomyolysis / AKI / Hyperkalemia
- ถ้าสงสัย hypovolemia →
isotonic saline อย่างระวัง (เสี่ยง pulmonary
edema ในคน HTN/หัวใจมีปัญหา)
- ถ้ามี severe lactic acidosis (pH <7.10) หรือ rhabdomyolysis
- ให้ IV fluids เพื่อ urine output ≥1–2
mL/kg/h
- พิจารณา isotonic bicarbonate infusion เพื่อ urine alkalinization ใน rhabdo
(หลักฐานคนยังไม่แข็งแรง แต่ใช้กันในบางบริบท)
- รักษา hyperkalemia ตามมาตรฐาน (calcium,
insulin+dextrose ฯลฯ) เมื่อมี ECG change/ระดับสูง
G) Seizure management
- ส่วนมาก brief/self-limited
- ถ้ายาว/ซ้ำ → benzodiazepine first-line
- หลีกเลี่ยง phenytoin (ไม่ตอบโจทย์ toxidrome)
- ถ้า cause ไม่ชัด → พิจารณา CT
head
H) GI decontamination (เลือกเคส)
- Activated
charcoal: พิจารณาเฉพาะ ingestion ภายใน 1–2 ชม. และผู้ป่วย
airway protected/ไม่ agitated รุนแรง/ไม่เสี่ยง seizure
- Whole
bowel irrigation (PEG): อาจมีบทบาทใน body
stuffing/packing หรือ ingestion ใหญ่/slow-release
(“parachuting”)
- ควร consult toxicologist/poison center
- ถ้ามี abdominal pain ใน body stuffer → ต้องคิด bowel
ischemia/จำเป็นต้องผ่าตัดมากกว่า
Enhanced elimination
- Urine
acidification ไม่แนะนำ (ทำให้ metabolic
acidosis แย่ลง)
8) Pitfalls (จุดพลาดที่ทำให้ตาย)
- ไม่ aggressively sedate agitation
- ไม่แก้ hyperthermia เร็วพอ
- ลืมตรวจ/รักษา rhabdomyolysis → AKI + hyperkalemia
- ไม่ค้นหา trauma/ICH/MI/aortic dissection/pulmonary
edema/endocarditis
- ไม่ระวัง contamination จาก meth
lab (ต้อง decontam ก่อนเข้า ED)
- ประเมินความเสี่ยง violence ต่ำไป → staff/patient
injury
9) Pediatric considerations (สรุปใช้งาน)
- เด็กเล็กมัก nonspecific: agitation/crying, tachycardia,
vomiting, hyperthermia, ataxia, mydriasis, seizure
- มักต้อง workup กว้างเพื่อ exclude
neuro/abd pathology
- ถ้าสงสัยจาก meth lab exposure → ต้อง decontamination
และ involve child protection/social services
- Management
หลักเหมือนผู้ใหญ่: monitoring, sedation, cooling,
control HTN, IV fluids (เป้าหมาย urine output 1–2
mL/kg/h ในรายเสี่ยง rhabdo)
10) Acute withdrawal (ภาพรวม)
- เริ่มภายในชั่วโมงหลังหยุด, peak 1–2 วัน,
ดีขึ้นภายใน ~2 สัปดาห์
- อาการ: dysphoria, anhedonia, fatigue, hypersomnia/insomnia,
anxiety/agitation, craving, appetite↑
- ยังไม่มี regimen ยาที่พิสูจน์ชัดเจน → เน้น
supportive + assess suicidality + refer addiction care
Cheat sheet (จำเร็วในเวร)
- Benzo
first (control agitation = ลด catecholamine
surge)
- Cooling
early ถ้ามี hyperthermia
- Avoid
beta-blocker ใน acute intoxication
- เช็ค CK/K/Cr/HCO3-/lactate + ECG เมื่อ
moderate–severe
- ระวัง restraint-related collapse → chemical sedation คู่เสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น