Amphetamine (traditional) & Synthetic cathinones (“bath salts”)
1) Key points (จำให้ขึ้นใจ)
- เป็นกลุ่ม phenethylamines → ทำให้เกิด sympathomimetic
toxidrome: tachycardia, hypertension, hyperthermia, diaphoresis,
mydriasis + agitation/psychosis
- การรักษาหลัก = คุม agitation + คุม hyperthermia
(ลด muscle activity และ catecholamine
surge)
- ภาวะแทรกซ้อนที่ฆ่าคน: arrhythmia, hyperthermia,
intracerebral hemorrhage, และรองลงมา rhabdomyolysis/AKI,
metabolic acidosis, electrolyte derangement
- Synthetic
cathinones บางตัวมีอาการ ยืดเยื้อหลายชั่วโมง–หลายวัน
(MDPV อาจกระตุ้น CNS ~48 ชม.) → ถ้ากระสับกระส่าย/เพ้อคงอยู่นาน
ให้คิดถึง “bath salts”
2) ตัวอย่างสารที่พบบ่อย
Traditional amphetamines / related
- ephedrine,
ma-huang (ephedra), khat, propylhexedrine, fenethylline (Captagon)
Synthetic cathinones
- mephedrone,
methylone, MDPV, eutylone, methedrone, flephedrone ฯลฯ
ข้อสังเกต: UDS มัก
“ไม่จับ” cathinones รุ่นใหม่จำนวนมาก
3) Pharmacology ที่ใช้ในการดูแล
- เพิ่ม release และ/หรือ inhibit
reuptake ของ NE/DA/5-HT
- Dopamine/serotonin
excess → psychosis/hallucinations
- cathinone
บางตัว “เอนเอียง” ต่อ DA/NE มากกว่า 5-HT
(เช่น methylone/pyrovalerone), บางตัวเด่น
DA (เช่น mephedrone)
- มีรายงาน hepatocyte cytotoxicity กับบาง
compound
4) Kinetics (ทำไมอาการบางคนอยู่นาน)
- lipophilic
→ ข้าม BBB
ดี, onset เร็วเมื่อสูด/สูบ/ฉีด
- oral
peak: amphetamine ~2 ชม., cathinone ~1 ชม.
- t½ แปรผันมาก 3–24 ชม. (บางตัว >30 ชม.) และการขับออก pH-dependent
- ไม่แนะนำ urine acidification (เสี่ยง acidosis/อันตราย)
5) Clinical features (ภาพรวมตามระบบ)
Core toxidrome
- tachycardia,
hypertension, hyperthermia (มักจาก agitation),
diaphoresis, mydriasis
- anxiety,
agitation →
violent behavior, paranoia, hallucinations, confusion
- seizure
พบได้ (โดยเฉพาะ severe intoxication)
System-specific
- Cardio:
chest pain/palpitations, demand ischemia/ACS, myocarditis รายงานได้
- Neuro:
agitation/psychosis เด่น; amphetamine มักมี
hyperreflexia; cathinone บางตัวทำให้เพ้อ/psychosis
ยาวนาน
- Renal/Muscle:
tremor/myoclonus → rhabdomyolysis
→ AKI,
hyperK
- Electrolyte/acid-base:
hyponatremia (รายงานใน mephedrone คล้าย MDMA), hypokalemia, anion gap acidosis ฯลฯ
- Skin/IDU:
cellulitis/abscess/nec fasc ได้
6) Diagnosis / differential
- Diagnosis
= clinical (sympathomimetic syndrome + ประวัติ/บริบท)
- UDS:
มีทั้ง false + (pseudoephedrine, selegiline,
bupropion ฯลฯ) และ cathinone รุ่นใหม่จำนวนมาก
ไม่ขึ้น
- DDx สำคัญ: anticholinergic toxidrome (แห้ง/ไม่เหงื่อ),
serotonin syndrome (clonus/hyperreflexia เด่น),
withdrawal (EtOH/BZD), heat stroke, thyrotoxicosis, pheochromocytoma,
primary psychosis
7) Laboratory evaluation (เลือกตามความรุนแรง)
Routine overdose bundle
- fingerstick
glucose
- acetaminophen
+ salicylate levels
- ECG
(QRS/QTc/ischemia)
- pregnancy
test (ถ้าเกี่ยวข้อง)
ถ้าสงสัย significant toxicity /
agitated delirium
- electrolytes
(เน้น Na) ± serum osmolality ถ้า Na
ต่ำ
- CK
+ urine myoglobin
- Cr/BUN
- AST/ALT
- coagulation
panel (PT/aPTT/INR, platelet, D-dimer) ถ้าสงสัย DIC/severe
hyperthermia
- imaging
เพิ่มตามข้อบ่งชี้ (CT head: prolonged seizure,
refractory delirium, focal deficit, trauma)
8) Management (Algorithm ใช้จริงใน ER)
A) หลักใหญ่
1.
Sedation (benzodiazepine first-line)
2.
Cooling ถ้ามี hyperthermia/overexertion
3.
Fluids ถ้า hypovolemia
หรือ rhabdo/acidosis (ระวัง overload)
4.
คุม HTN ส่วนใหญ่ดีขึ้นหลัง sedate; ถ้าดื้อค่อยใช้ vasodilator/alpha-blocker
B) Agitation / violent behavior
- Benzodiazepines
IV เป็น first-line
- ตัวอย่างเริ่ม: lorazepam 2 mg IV หรือ
diazepam 10 mg IV
- repeat
ทุก 3–5 นาที จนคุมได้ (อาจต้อง cumulative dose สูงมาก)
- Avoid
antipsychotic เป็น first-line (ลด heat
dissipation, ลด seizure threshold, QTc prolongation)
- พิจารณาเฉพาะ “ดื้อ benzo มาก ๆ” และต้องชั่ง benefit-risk
C) Airway / RSI
- intubate
หาก refractory agitation/airway risk/ต้อง
paralysis เพื่อคุม hyperthermia
- ใน agitated delirium จาก amphetamine/cathinone
มัก หลีกเลี่ยง ketamine (เสี่ยง
dissociation/กระตุ้น)
- ใช้ propofol/midazolam/etomidate ตามบริบท
D) Hyperthermia
- เกิดจาก agitation/muscle activity → ต้อง “หยุดการขยับ” ด้วย benzo
± paralysis
- เสริม cooling: ice packs, evaporative, cooling blanket
- antipyretics
ไม่ช่วย
E) Hypertension
- ส่วนใหญ่คุมได้ด้วย benzodiazepines
- ถ้า refractory: IV nitroprusside หรือ phentolamine (ตามความเหมาะสม)
F) Seizure
- ตรวจ/แก้ glucose + electrolytes (Na สำคัญ)
- รักษาแบบมาตรฐานด้วย benzodiazepine
- multiple/prolonged
seizures → หา cause อื่น (ICH, hyponatremia,
hypoglycemia)
G) GI decontamination
- โดยทั่วไป “ไม่ค่อยคุ้ม” ยกเว้น massive oral ingestion /
body stuffer/packer มาถึงเร็วมากก่อนดูดซึม
H) Disposition
- agitated
delirium ทุกเคส: observe จนหาย
และต้อง rule out rhabdomyolysis
- admit
ถ้ามี: persistent psychosis, chest pain/ischemia,
hyperthermia, CK สูง, AKI, electrolyte derangement,
seizure ฯลฯ
9) Pediatric pearls
- เด็กเล็กที่อยู่กับผู้ใหญ่ใช้ยา: crying/agitation,
tachycardia, vomiting, abnormal eye movements, ataxia, seizure
- รักษาคล้ายผู้ใหญ่ + cooling และ monitor
UOP ใกล้ชิด
- ต้อง involve social/child protective services ก่อนกลับบ้าน
10) Complications ที่ควรจำเป็น checklist
- Rhabdomyolysis
→ AKI + hyperK
+ DIC/compartment syndrome
- Cardiomyopathy,
valvular disease (serotonergic), arrhythmias
- Pulmonary
hypertension (chronic use)
- Aortic
dissection
- Stroke
(ischemic จาก vasospasm/vasculitis และ ICH)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น