Scabies
INTRODUCTION
Scabies คือการติดเชื้อผิวหนังจากไร Sarcoptes
scabiei var. hominis
แบ่งเป็น 2 รูปแบบหลัก
- Classic
scabies → pruritic
eruption, mite burden ต่ำ
- Crusted
scabies (Norwegian scabies) →
mite burden สูงมาก, พบบ่อยในผู้มี impaired
cellular immunity
การวินิจฉัยยืนยันโดยการพบ mites,
eggs, หรือ scybala จาก microscopic
examination
EPIDEMIOLOGY
- Global
prevalence ~ 200 million people
- พบบ่อยในพื้นที่ resource-limited
- Risk
factors
- Crowded
living conditions
- Institutional
settings (long-term care, prison)
- Crusted
scabies → outbreak
risk สูงมาก
LIFE CYCLE (Key clinical relevance)
- Female
mite burrows into epidermis →
lays 2–3 eggs/day
- Lifecycle
~ 4–6 weeks
- Classic
scabies: ~10–15 mites
- Crusted
scabies: up to millions of mites
- Survive
off host ~ 24–36 h (longer in cold + humid)
TRANSMISSION
- Prolonged
skin-to-skin contact (household, sexual)
- Fomite
transmission
- Rare
in classic scabies
- Important
in crusted scabies
- Not
zoonotic (animal scabies does not establish human infestation)
CLINICAL MANIFESTATIONS
1) Classic Scabies
Key symptom
- Severe
pruritus (worse at night)
- Delayed-type
hypersensitivity reaction
Onset
- Primary
infestation: 3–6 weeks
- Re-infestation:
1–3 days
Lesions
- Erythematous
papules, excoriations
- Burrows:
thin serpiginous lines (often not visible)
- Vesicles,
pustules, rare bullae
Typical distribution
- Finger
webs, sides of fingers
- Flexor
wrists, elbows
- Axillae
- Periareolar
skin (♀)
- Periumbilical
area, waist
- Male
genitalia
- Buttocks,
thighs, feet
- Back
usually spared
- Head
spared (except infants)
Children/infants
- Palms,
soles commonly involved
- More
inflammatory, vesiculobullous lesions
Nodular scabies
- Persistent
firm pruritic nodules
- Groin,
genitalia, axillae
- Hypersensitivity
reaction
2) Crusted Scabies
Risk groups
- HIV/AIDS,
HTLV-1
- Lymphoma,
leprosy
- Elderly,
Down syndrome
- Long-term
topical corticosteroid use
Clinical
- Thick
hyperkeratotic crusts, fissures
- Minimal
or absent pruritus
- Scalp,
hands, feet common
- Nail
dystrophy
- Malodorous
lesions
Labs
- Eosinophilia
- Elevated
IgE
COMPLICATIONS
- Secondary
bacterial infection
- Staphylococcus,
Streptococcus
- Impetigo,
ecthyma, furunculosis
- Sepsis
(elderly, immunocompromised)
- Post-streptococcal
glomerulonephritis
- Rare:
generalized urticaria
HISTOPATHOLOGY (supportive)
- Epidermal
spongiosis
- Dermal
infiltrate: eosinophils, lymphocytes, histiocytes
- Crusted
scabies → markedly
thickened stratum corneum
- May
visualize mites/eggs/scybala
DIAGNOSIS
Clinical suspicion
Classic scabies:
- Nocturnal
pruritus
- Typical
distribution
- Household
contacts itching
Crusted scabies:
- Thick
crusted plaques
- Elderly
or immunocompromised
Confirmatory tests
1) Scabies preparation (gold standard)
- Skin
scraping + mineral oil
- Sensitivity
46–90%, specificity ~100%
- Negative
test ≠ exclude scabies
Preferred sites
- Adults:
finger webs, wrists, axillae, groin
- Children:
palms, soles, trunk
Alternative: adhesive tape test
2) Dermoscopy
- “Delta
wing sign” (mite head)
- Useful
to guide scraping
- Lower
specificity
- Less
sensitive in dark skin
3) Labs
- Not
routinely indicated
- Eosinophilia
may support diagnosis (esp. crusted)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Common
- Atopic
dermatitis
- Contact
dermatitis
- Nummular
eczema
- Arthropod
bites
Less common / important
- Dermatitis
herpetiformis
- Bullous
pemphigoid
Infants
- Infantile
acropustulosis
- Langerhans
cell histiocytosis
Crusted scabies
- Psoriasis
- Seborrheic
dermatitis
- Darier
disease
- Palmoplantar
keratoderma
Others
- Delusional
parasitosis
|
KEY CLINICAL PEARLS
|
Management
เป้าหมายการรักษา
1.
Eradicate infestation (กำจัด
mites/eggs)
2.
Treat pruritus (ลดอาการคัน/นอนหลับ)
3.
Treat complications (secondary infection,
nodules)
4.
Treat close contacts พร้อมกัน
5.
Environmental measures ลดการแพร่และ
reinfestation
1) Eradicating infestation
A) Classic scabies (community/ทั่วไป)
First-line (preferred)
1) Topical permethrin 5% cream
- Population:
ใช้ได้ในเด็กอายุ ≥2
months, ผู้ใหญ่, pregnancy/lactation (systemic
absorption ต่ำ)
- How
to apply (สำคัญสุด):
- ทา neck →
soles รวมซอกนิ้ว ใต้เล็บ ขาหนีบ ก้น อวัยวะเพศ
- เด็กเล็ก: ทา scalp/face ได้
(เว้นตา/ปาก)
- ทิ้งไว้ 8–14 h แล้วล้างออก
(มักทาก่อนนอน)
- โดยทั่วไปใช้ 2 doses: dose 1 แล้ว repeat
1–2 weeks (เพื่อครอบคลุมตัวที่ฟักใหม่)
- Adverse
effects: skin irritation, burning/stinging ได้
2) Topical spinosad 0.9% suspension
- Population:
ผู้ใหญ่/เด็ก ≥4 years
- Regimen:
single application, ทา neck→soles ให้ทั่ว,
ปล่อยแห้ง 10 นาที, ทิ้งไว้ ≥6 h แล้วล้าง
- Notes:
สะดวกกว่า permethrin (มักครั้งเดียว)
แต่ราคา/การเข้าถึงขึ้นกับพื้นที่ และข้อมูล pregnancy จำกัด
- Adverse
effects: burning/dry skin พบได้น้อย
ทางเลือกที่ใช้บ่อยใน resource-limited
Topical benzyl benzoate (10–25%)
- Notes:
ราคาถูก แต่ ระคายเคืองสูงกว่า, ไม่มีขายเชิงพาณิชย์ในบางประเทศ
- Regimens
(ตัวอย่างที่พบบ่อย):
- ผู้ใหญ่: 25% ทากลางคืน 2–3 คืนติด แล้ว repeat หลัง 1 week
- เด็ก/ตั้งครรภ์: ใช้ความเข้มข้นต่ำลง (เช่น 6.25–12.5%) + เวลาแปะสั้นลง
- Caution:
หลีกเลี่ยงเข้าตา/ปาก/กินเข้าไป โดยเฉพาะเด็กเล็ก
(พิจารณาห่อมือ)
เมื่อ topical ทำยาก/ไม่เวิร์ก
หรือ outbreak
Oral ivermectin
- Indications
ที่นิยมใช้:
- ทายาลำบาก/ทำไม่ครบ (disability, ผู้สูงอายุ,
institutional outbreak)
- failure
หลัง topical
- ผู้ป่วยต้องการแบบกิน
- Population:
nonpregnant adults และเด็ก น้ำหนัก ≥15
kg
- <15
kg/ทารก: มีรายงานใช้ได้ แต่ยังไม่ใช่มาตรฐานในหลายที่
- Pregnancy:
ข้อมูลมนุษย์จำกัด → โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงถ้ามีทางเลือก
- Loiasis
endemic area: ระวัง encephalopathy ในคน microfilaria สูง
- Dose:
200 mcg/kg PO แล้ว repeat 1–2 weeks (เพราะ ovicidal activity จำกัด)
- Adverse
effects: โดยมากทนได้ดี
สำหรับทารกเล็กมาก/ตั้งครรภ์ที่อยากเลี่ยงยาอื่น
Topical sulfur (2–10% compounded)
- Population:
ใช้ได้ใน infants/pregnancy
- Regimen
ตัวอย่าง: ทา overnight แล้วล้าง ทำ 3 คืนติด (หรือ 3 × 24h ตามแนวทางพื้นที่) และอาจ repeat
7–14 วัน
- ข้อเสีย: กลิ่นแรง, ระคายเคืองได้,
evidence จำกัด
ไม่แนะนำ/หลีกเลี่ยง
Lindane
- ไม่แนะนำเนื่องจาก neurotoxicity (seizure/death)
- หลีกเลี่ยงใน pregnancy และเด็กเล็ก (หลาย guideline
แนะนำ “ไม่ใช้”)
B) Crusted scabies (Norwegian scabies)
หลักการ
- ต้องรักษาแบบ combination เพราะ mite
burden สูง + scale หนา ทำให้ topical
penetration แย่
- ต้องทำ contact + environment เข้มข้นมาก
(ดูหัวข้อ 4–5)
Preferred regimen (ตัวอย่างที่ใช้งานจริง)
1.
Topical scabicide (เช่น permethrin
หรือ benzyl benzoate)
o ทา daily × 1 week แล้ว twice
weekly ต่อจนหาย/จน confirm negative
2.
Oral ivermectin 200 mcg/kg/dose แบบหลาย dose ตามความรุนแรง
o ตัวอย่าง pattern nonconsecutive days:
§ mild:
days 1, 2, 8
§ moderate:
days 1, 2, 8, 9, 15
§ severe:
days 1, 2, 8, 9, 15, 22, 29
3.
Keratolytics (ช่วยลด crust/scale)
o เช่น urea cream, ammonium lactate ในวันที่ไม่ทา scabicide
หมายเหตุ: หลีกเลี่ยง
lindane ใน crusted scabies (toxicity risk)
2) Treatment of pruritus (post-scabetic itch)
- อาการคัน คงอยู่ได้ 2–4 weeks หลัง
eradication สำเร็จ
- Night-time
pruritus: ให้ sedating antihistamine เช่น hydroxyzine / diphenhydramine
- Topical
corticosteroids: ใช้ได้ “หลังมั่นใจว่ากำจัด mites
แล้ว” ในรายที่มี eczematous dermatitis ร่วม
- ใช้ medium/high potency 1–2 weeks แล้วหยุด/ลด
เพื่อเลี่ยง skin atrophy
- หลีกเลี่ยงให้ steroid ก่อนกำจัด mites
(มีรายงานทำให้ scabies แย่ลง/กลบอาการ)
3) Recognition of cure & treatment failure
What suggests cure
- Active
lesions ลดลง และ nocturnal
pruritus หาย/ดีขึ้นมากภายใน ~1 week
- แต่ itch อาจเหลือได้ถึง 2–4 weeks
เมื่อไรต้อง reassess
- pruritus/lesions
persist >4–6 weeks หลังจบคอร์ส
- หรืออาการ แย่ลง ทั้งที่รักษาถูกต้อง
สาเหตุที่พบบ่อยของ “ไม่หาย”
- ทายาไม่ทั่ว/ล้างเร็วเกิน/ปริมาณไม่พอ
- ไม่ได้รักษา contacts พร้อมกัน →
reinfestation
- irritant/allergic
contact dermatitis จากยา
- misdiagnosis
(eczema, arthropod bites ฯลฯ)
- postscabies
nodules
- (เรื่อง resistance: ยังไม่ชัดเจน แต่ failure
rate โดยรวมพบได้)
แนวทางเมื่อสงสัย failure
- ทบทวน การใช้ยาแบบ step-by-step + ซักเรื่อง contacts
- ตรวจรอย burrow + ทำ skin scraping /
dermoscopy
- ถ้าพบหลักฐาน ongoing infestation → retreat
- ถ้าเหตุไม่ชัด/ทำถูกแล้ว → “switch class” เช่น permethrin →
ivermectin (หรือกลับกัน)
4) Complications
A) Secondary bacterial infection
- รักษาด้วย systemic antibiotics ตามเชื้อ/ความรุนแรง
(impetigo, cellulitis ฯลฯ)
- ระวัง post-streptococcal complications (เช่น GN) ในบางบริบท
B) Postscabies nodules
- คัน/นูนคงอยู่ได้แม้กำจัด mites แล้ว
- แยก ongoing infestation ด้วย scraping/dermoscopy/biopsy
ตามเหมาะสม
- การรักษาที่ใช้บ่อย:
- Topical
potent corticosteroid วันละ 1–2 ครั้ง
2–3 weeks
- Intralesional
triamcinolone (เช่น 5–10 mg/mL; ~0.1 mL/lesion) ถ้าไม่ตอบสนอง
- บางรายใช้ topical calcineurin inhibitor
(tacrolimus/pimecrolimus) ได้ แต่ relapse อาจพบ
5) Contacts & Environment
หลักการสำคัญ
- คนสัมผัสใกล้ชิดอาจยัง asymptomatic เพราะ
incubation (primary infestation) นานได้ถึง ~6
weeks
- ดังนั้นให้ treat close contacts simultaneously เพื่อตัดวงจร reinfestation
ใครต้องรักษาพร้อมกัน (community)
- Cohabitants
+ ผู้มี prolonged skin-to-skin contact ในช่วง
6 weeks ก่อนเริ่มอาการ/วินิจฉัย
- โดยทั่วไปให้ regimen แบบ classic
scabies
Environmental measures
- ไรอยู่รอดนอกผิวหนังโดยมาก ไม่เกิน 2–3 days
- เสื้อผ้า/ผ้าปู/ผ้าห่ม/ตุ๊กตา ฯลฯ ที่ใช้ “ไม่กี่วันก่อนหน้า”
- ซัก + อบ hot cycle
- หรือแยกไม่ให้สัมผัสร่างกาย ≥72
hours
- dry
cleaning เป็นทางเลือก
- ไม่แนะนำฉีดพ่น pesticide ในบ้าน/สถานพยาบาล
6) Institutional setting (โรงพยาบาล/สถานดูแล)
- ต้องมี early detection + infection control involvement
- ถ้ามีหลายราย classic หรือมี 1 ราย crusted →
เริ่มมาตรการระดับหน่วยงาน/การให้ความรู้
- อาจต้อง แจ้ง local health department หากเสี่ยงแพร่กระจายออกนอกสถานที่
Classic scabies (institution) — มาตรการหลัก
- ลด skin-to-skin contact, ใช้ gloves,
hand hygiene
- Treat
exposed staff/patients และพิจารณา household ของ staff ที่ต้องรักษา
- เลี่ยงสัมผัสผิวหนังจนอย่างน้อย 8 h หลังทายา
- ซักผ้า/เครื่องนอน hot cycle, routine cleaning/vacuum หลัง discharge
Crusted scabies (institution) — “เข้มมาก”
- Isolation
+ strict contact precautions (gown, gloves, shoe covers)
- Dedicated
care team ถ้าทำได้
- ทำความสะอาดห้องถี่ ๆ (กำจัด scales/crusts) + vacuum
- Treat
ทุกคนที่สัมผัสผู้ป่วย/เสื้อผ้า/เตียง/เฟอร์นิเจอร์
- คง precautions จนผู้ป่วยรักษาแล้ว และ scraping
negative (ตามแนวทางพื้นที่)
7) Endemic scabies / Mass drug administration (MDA)
- ในพื้นที่ hyperendemic: MDA ลด scabies
และ impetigo ได้
- มักเลือก oral ivermectin เพราะให้สะดวก
(และมี model ให้ dose ซ้ำในคนที่เป็น)
8) Return to work / school
- Classic
scabies: กลับไปทำงาน/โรงเรียนได้ วันถัดไปหลัง first
treatment
(ถ้าทำถูกต้องและยอมทำครบคอร์ส)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น