Stimulant use disorder
Psychosocial management
1) Key messages
- มีหลักฐานชัดที่สุดว่า “ลดการใช้ stimulant ได้จริง”
= psychosocial interventions
- แต่ในคนจำนวนมาก psychosocial อย่างเดียว
“ไม่พอ” → ต้องใช้แนวคิด continuing care และ/หรือพิจารณา
pharmacologic augmentation ภายหลัง
(หลักฐานยายังไม่สม่ำเสมอ)
- เลือกการรักษาตาม severity (DSM-5-TR symptom count) +
บริบท/ทรัพยากร/ความพร้อมผู้ป่วย
2) Principles of treatment (Continuing care + goals)
Continuing care model
- SUD เป็นโรค เรื้อรัง-กำเริบซ้ำ → ต้องมีการดูแลต่อเนื่อง
“หลายระดับความเข้ม”
- ปรับ intensity ตาม clinical
status, severity, และ response ก่อนหน้า
- ถ้าตอบสนองไม่ดี → เพิ่มความเข้ม/โครงสร้าง/ชั่วโมง/โมดาลิตี้ หรือระดับการดูแล
- การเลือกองค์ประกอบขึ้นกับ patient preference, ความพร้อมของบริการ, และข้อจำกัดผู้จ่ายเงิน
Treatment goals
- “แนะนำ” abstinence เป็นเป้าหมายที่ดีที่สุด
แต่ใช้ shared decision making
- ยอมรับ harm reduction / ลดการใช้ เป็น outcome ที่ meaningful ได้ (QoL ดีขึ้นแม้ยังไม่ abstinent)
3) First-line psychosocial: เลือกตาม severity
A) Mild stimulant use disorder (DSM-5-TR 2–3 criteria)
แนะนำเริ่ม: Drug
counseling (individual/group)
- เพราะเข้าถึงได้ง่ายกว่า และมักพาไปสู่ 12-step involvement ได้
ให้เวลาประเมินผล: อย่างน้อย
3 สัปดาห์ ก่อนตัดสินว่าได้ผลหรือไม่
ถ้าตอบสนองดี
- ทำต่อ + encourage mutual help groups
- ใช้ continuing care ได้ถึง ~1 ปี (ปรับตามบริบท)
ถ้าตอบสนองไม่พอ
- ส่งต่อ Intensive outpatient treatment (IOP) preferably
ร่วมกับ Contingency management (CM)
- ถ้าไม่มี CM →
IOP + CBT
B) Moderate–Severe stimulant use disorder (DSM-5-TR ≥4
criteria)
หรือ mild แต่ ดื้อ drug
counseling
แนะนำเริ่ม: IOP + CM
- ถ้าไม่มี CM →
IOP + CBT
- Motivational
interviewing (MI) ใส่เสริมได้ทุกช่วง
4) รายละเอียด intervention ที่ใช้บ่อย
4.1 Drug counseling
นิยาม: การให้คำปรึกษาแบบ
individual/group เพื่อช่วยลดการใช้สารและป้องกัน relapse
- ความถี่ (standard outpatient): 1–2 ครั้ง/สัปดาห์
- individual
30–60 นาที
- group
60–90 นาที
- เนื้อหา: trigger/avoid high-risk situations, plan
social activities ที่ปลอดภัย, psychoeducation,
relapse prevention
- มักผสมองค์ประกอบ cognitive/behavioral/insight-oriented/supportive
และอาจอิง 12-step principles
- ผลลัพธ์: เป็น modality ที่พบมากสุด แต่หลักฐาน efficacy โดยตรงยัง
“ไม่แน่น” ในบางกลุ่ม; อย่างไรก็ตามบาง trial ชี้ว่า combined individual+group counseling อาจให้ผลดีกว่า CBT เดี่ยวใน cocaine
use disorder
4.2 Intensive outpatient treatment (IOP)
- ความถี่/ระยะเวลา: โดยมาก “เกือบทุกวัน”
รวมอย่างน้อย ≥9 ชม./สัปดาห์ ช่วง 8–12 สัปดาห์
- โครงสร้าง: มีทั้ง counseling +
adjuncts (CM/CBT) ทั้ง individual และ group
- group
มักเน้น education/relapse prevention/health
promotion
- มักมี family involvement หลายระดับ
- ข้อสังเกตด้านหลักฐาน: งานวิจัยยังไม่ชี้ชัดว่า
intensity แบบไหน “ดีที่สุด” และบางการศึกษาพบว่า IOP
ไม่ได้เหนือกว่า standard counseling อย่างสม่ำเสมอ
→ ดังนั้น “การ match ให้เหมาะกับคนไข้/ความพร้อม”
สำคัญมาก
4.3 Contingency management (CM)
คอนเซปต์: ให้ reinforcer
(รางวัล/สิ่งจูงใจ) เมื่อผู้ป่วยทำ behavior
ที่กำหนด (เช่น urine negative, attendance)
- มักทำเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรม ไม่ค่อยทำเดี่ยว ๆ
- รูปแบบหนึ่งคือ voucher-based reinforcement therapy
(VBRT)
จุดเด่น
- หลักฐานหลาย trial/meta-analysis สนับสนุนว่า CM
ช่วย treatment retention และ ลด
stimulant use ได้ดี และมัก “แรง” กว่า psychosocial
แบบอื่นในหลาย outcome
- มีข้อมูลเชิงสังเกตว่าคนที่ได้ CM อาจมี mortality
ต่ำลง ใน 1 ปี
(association)
ข้อจำกัด
- ต้นทุน/ระบบจ่ายเงิน
- ผลต่อ abstinence อาจ ลดลงเมื่อหยุดรางวัล
- แนวทางต้นทุนต่ำ เช่น intermittent reinforcement ยังอาจได้ผล
4.4 Cognitive-behavioral therapy (CBT)
- ใช้เมื่อ CM ไม่มี หรือใช้ร่วมในโปรแกรมที่เข้ม
- สอนให้ผู้ป่วย:
- เข้าใจวงจร cause–consequence
- ระบุ high-risk situations
- หลีกเลี่ยง/รับมือด้วย coping skills (distraction, recall
negative consequences ฯลฯ)
- หลักฐานสนับสนุนว่าช่วยลดการใช้ในบาง trial/meta-analysis (เช่น Matrix model ใน methamphetamine)
- จุดเด่นที่มักถูกกล่าวถึง: ถ้าได้ผล CBT
อาจมี durable effect เพราะผู้ป่วยนำ
coping skills ไปใช้ต่อหลังจบ therapy
4.5 Motivational interviewing (MI) / MET
- ใช้ได้ทุกช่วงเพื่อเพิ่ม readiness to change
- หลักฐานใน stimulant use disorder ยังไม่ชัด
(ผล mixed) แต่ในคลินิกช่วยบางราย
โดยเฉพาะคน ambivalent/engagement ต่ำ
4.6 Mutual help groups
- เป็น adjunct ที่สนับสนุนการคงอยู่ของการรักษาและ
social support
- หลักฐานเชิงทดลองอาจจำกัด แต่โดยประสบการณ์คลินิกช่วยบางรายได้มาก
และควร encourage ตั้งแต่ต้น
5) Subsequent treatment / escalation (โครงคิดใช้งาน)
Good response
- ทำต่อแบบ continuing care ได้ถึง ~1 ปี
- ส่งเสริม mutual help groups
- เปิดช่องกลับมารักษาได้ง่ายเมื่อเริ่มมี recurrence/กลับมาใช้
Poor response / ongoing use / relapse
- เพิ่ม intensity (IOP/เพิ่ม CM/เพิ่ม CBT/เพิ่ม structure)
- ถ้าทำ psychosocial ที่เหมาะสมแล้วแต่ยังไม่พอ → พิจารณา
pharmacologic augmentation (ตามแนวทาง treatment
overview)
|
Quick practical” สำหรับ OPD/คลินิก
|
Pharmacologic augmentation
ข้อบ่งชี้เชิงปฏิบัติ
- หลังทำ psychosocial ที่เข้มที่สุด ที่หาได้ (counseling/IOP/CM/CBT/MI) แล้ว 8–12
สัปดาห์ ยัง suboptimal
response → พิจารณา “ยาเสริม”
- หลักฐานยาโดยรวม ยังจำกัด/ผลไม่สม่ำเสมอ แต่บางการศึกษาชี้ว่า
ยา + psychosocial อาจดีกว่าอย่างใดอย่างหนึ่งเดี่ยว
ๆ
แนวทางเลือกยา “ตาม stimulant หลัก” แต่ถ้าใช้หลายตัวจนแยกไม่ได้ → ใช้ shared
decision making เลือกตัวที่กระทบชีวิตมากสุดเป็นเป้าหลัก
4) Pharmacotherapy: Cocaine use disorder (ใช้แบบ
sequential)
4.1 Topiramate (first choice)
- แนวคิด: GABAergic modulation → ลด activation ของ dopaminergic reward pathway → ลด euphoria/craving
- เริ่ม 25 mg/day
เพิ่ม 25–50 mg weekly → เป้าหมาย 150–300 mg/day (แบ่ง dose) - ถ้าทนได้ → trial ประมาณ 3 เดือน เพื่อดู efficacy
- หยุดยา: taper ช้า ๆ เช่น ลด 50
mg/week
- ข้อควรระวัง/หลีกเลี่ยง: ประวัติ kidney stones, glaucoma
(และ adverse effects ด้าน cognition/paresthesia/weight
loss ฯลฯ ในเวชปฏิบัติจริง)
4.2 Long-acting amphetamines (next choice)
- แนวคิด “agonist-like therapy”: จับ transporter
คล้าย cocaine แต่ uptake ช้ากว่า/ออกฤทธิ์นาน → โอกาส misuse น้อยกว่า (เชิงทฤษฎี)
- ต้องคุย risk–benefit เรื่อง misuse/diversion
- หลักปฏิบัติ: จ่ายยาปริมาณจำกัด + follow-up ถี่ + monitor diversion
- ตัวอย่าง titration (ยึดแบบ ADHD
adult):
- mixed
amphetamine salts ER: เริ่ม 20 mg/day, เพิ่ม 10 mg weekly →
max 60 mg/day
- ถ้าไม่ได้ผลหลัง ~3 เดือน → taper
หลายสัปดาห์
4.3 Combination: Topiramate + Long-acting amphetamine
- พิจารณาเมื่อ 2 แนวทางข้างบนยังไม่พอ
- trial บางส่วนพบเพิ่มโอกาสได้ continuous abstinence (มักเด่นในคน baseline use สูง)
4.4 Other agents (ใช้เมื่อข้างต้นไม่เวิร์ก)
- Modafinil:
ผลการศึกษา “mixed”
- Disulfiram:
หลักฐานจำกัด; ห้าม ถ้าผู้ป่วยยังดื่ม alcohol (disulfiram–alcohol reaction)
- Antidepressants:
โดยรวม “little to no evidence”; มีบาง trial
ของ citalopram ที่พอมีสัญญาณ → เก็บไว้เป็น
“ท้าย ๆ”
5) Pharmacotherapy: Methamphetamine use disorder (หลัง psychosocial ล้มเหลว)
5.1 Bupropion + Naltrexone (first choice)
- รูปแบบที่มีสัญญาณประสิทธิผล: extended-release injectable
naltrexone + bupropion ER
- Naltrexone
ER 380 mg IM monthly (ในบาง trial ให้ถี่ทุก
3 สัปดาห์ซึ่งไม่ใช่ความถี่มาตรฐาน)
- Bupropion
ER titrate →
450 mg/day (เริ่ม 150 mg แล้วขึ้นเร็วในไม่กี่วันตามโปรโตคอลงานวิจัย)
- ข้อเท็จจริงสำคัญ: response rate โดยรวมยัง
“ไม่สูง” แต่ดีกว่า placebo ในบางการศึกษา
- หมายเหตุ: naltrexone monotherapy (ไม่มี
bupropion) โดยรวม ไม่ชนะ placebo
ใน meta-analysis
5.2 Mirtazapine (next choice)
- target
ที่ใช้บ่อย: 30 mg nightly
- หลักฐานพอมีสัญญาณลด positive urine test ในบางกลุ่มประชากรเฉพาะ
(เช่น MSM และ transgender ที่ sexually
active) → เวลาใช้จริงควรชั่ง “generalizability”
5.3 Psychostimulant agonist therapy (ยังไม่ใช่มาตรฐาน)
- meta-analyses
หลายชุด: โดยรวม ไม่เพิ่ม abstinence/retention
ชัดเจนเมื่อเทียบ placebo
- อาจมีสัญญาณลด craving เล็กน้อย และ subgroup
บางงานบอกว่า dose สูง อาจสัมพันธ์กับผลดีกว่า แต่หลักฐานยังไม่แน่น → ใช้แบบ “เลือกเคส
+ ติดตามใกล้ชิด” หากจำเป็น
6) Practical checklist ก่อนเริ่ม “ยาเสริม”
- ยืนยันว่าได้ทำ psychosocial ที่เหมาะกับ severity
แล้ว (หรือเข้าถึงไม่ได้จริง)
- ประเมิน:
- primary
stimulant (ถ้าไม่ชัด ให้เลือกตาม impact)
- comorbid
psychiatric disorders + suicidality
- co-use
(โดยเฉพาะ opioids/fentanyl risk) และ harm reduction
- medical
comorbidity/contraindications (เช่น topiramate กับ nephrolithiasis)
- วางแผน monitoring:
- เป้าหมายที่วัดได้ (abstinence vs reduction)
- urine
testing แบบเป็นเครื่องมือ feedback
- adverse
effects + misuse/diversion (ถ้าใช้ long-acting
stimulants)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น