วันอาทิตย์ที่ 18 มกราคม พ.ศ. 2569

Acne vulgaris

Acne vulgaris

1) ภาพรวม

  • Acne vulgaris = chronic/recurrent inflammatory disorder ของ pilosebaceous unit
  • ลักษณะโรค: comedones (open/closed) ± papules/pustules/nodules ที่หน้า คอ หน้าอก หลัง ไหล่ ต้นแขน
  • ภาวะแทรกซ้อนพบบ่อย: postinflammatory hyperpigmentation (PIH), postinflammatory erythema, scarring, และผลกระทบทางจิตใจ/สังคม

2) ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • พบบ่อยสุดใน adolescents/young adults; prevalence วัยรุ่นประมาณ 35–>90% (ขึ้นกับวิธีศึกษา)
  • โดยทั่วไปเริ่มช่วง 7–12 ปี และมักทุเลาใน วัย 30+ แต่ persist/เกิดใหม่ในผู้ใหญ่ได้
  • แนวโน้มเพศ: adolescent acne ชายมากกว่า; postadolescent acne พบบ่อยในหญิง
  • Mid-childhood acne (1–6 ปี) พบไม่บ่อย → ควรคิดถึง endocrinologic disorder

3) พยาธิกำเนิด (Pathogenesis) – 4 แกนหลัก

microcomedo = precursor lesion → พัฒนาเป็น comedones และรอยโรคอักเสบ

1.       Follicular hyperkeratinization

2.       Increased sebum production (androgen-driven)

3.       Cutibacterium acnes (C. acnes) (commensal แต่บาง strain กระตุ้นอักเสบมาก)

4.       Inflammation / immune response

ลำดับการเกิดรอยโรค (conceptual sequence)

  • microcomedo → closed comedo → ขยายรูเปิดเป็น open comedo
  • immune response ต่อ C. acnes + follicular rupture → papules/pustules และ/หรือ nodules

4) Androgens & Sebaceous gland (ประเด็นสำคัญเชิงคลินิก)

  • Androgens กระตุ้น sebaceous gland growth + sebum output → เอื้อ C. acnes
  • Sebaceous gland เปลี่ยน DHEAS → test
  • osterone → DHT (ผ่าน 5α-reductase)
  • ผู้ป่วยส่วนใหญ่ androgen ปกติ แต่ androgen excess (เช่น PCOS, CAH, adrenal/ovarian tumor) ทำให้ acne รุนแรง/ดื้อได้
  • Androgen insensitivity → ไม่ผลิต sebum → ไม่เป็น acne (สนับสนุนบทบาท androgen)

5) C. acnes & Inflammation (สรุปกลไกเด่น)

  • C. acnes กระตุ้นทั้ง innate + adaptive immunity
  • บาง phylotype/strain เกี่ยวข้องกับ acne (เช่น IA) และมักพกยีนดื้อยาได้มากกว่า
  • Pathways ที่ถูกกล่าวถึง: TLR2 activation, NLRP3 inflammasome → IL-1, cytokines (เช่น IL-8/IL-12) → neutrophil recruitment → follicular rupture
  • biofilm อาจทำให้รักษายาก/ดื้อการรักษา

6) ปัจจัยสัมพันธ์/กระตุ้น (Associated factors)

  • Skin trauma (scrubbing/เสียดสี) ทำให้อักเสบแย่ลง
  • Diet: หลักฐานชี้สัมพันธ์กับ
    • milk (โดยเฉพาะ low-fat/skim ในบางงาน)
    • high glycemic load diet (บาง RCT พบ lesion ลดลงใน low GL; confound จากน้ำหนักลดได้)
  • Stress: หลายงานพบสัมพันธ์กับความรุนแรงเพิ่ม (เด่นในช่วงสอบ)
  • Insulin resistance/IGF-1: อาจเชื่อมกับ androgen/IGF-1 สูงและ sebum เพิ่ม
  • BMI: หลักฐานขัดแย้ง (บางฐานข้อมูลใหญ่พบ inverse; บางงานพบสัมพันธ์ในบางเพศ/กลุ่ม)

7) อาการและชนิดรอยโรค (Clinical manifestations)

distribution: บริเวณ sebaceous gland มากและตอบสนองต่อฮอร์โมน (หน้า คอ หน้าอก หลัง ไหล่ ต้นแขน)

ชนิดรอยโรคหลัก

  • Closed comedones: noninflammatory, <5 mm dome-shaped, สีเดียวกับผิว/ขาวเทา
  • Open comedones: <5 mm, รูขุมขนเปิด มี keratin สีเทา-น้ำตาล-ดำ
  • Papulopustular acne: papules/pustules ตื้น มัก <5 mm
  • Nodular acne: ลึก เจ็บได้ ขนาดใหญ่ (papule ≥0.5 cm / nodule ≥1 cm)
    • “cystic” มักใช้เรียกผิด; true cyst พบไม่บ่อย
  • ผู้มีผิวเข้ม: erythema อาจไม่ชัด → ประเมินความรุนแรงต้องดูชนิด/จำนวนรอยโรคและ sequelae

pattern สำคัญ

  • เด็กก่อน/ต้นวัยรุ่น: มัก comedonal T-zone
  • หญิงผู้ใหญ่: มักบริเวณ lower face/neck + premenstrual flare

8) Sequelae/ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย

  • PIH: เด่นใน phototype IV–VI; อยู่ได้นานหลายเดือน+
  • Scarring: atrophic (ice pick/rolling/boxcar), hypertrophic, keloid
  • Psychosocial morbidity: anxiety/low self-esteem; rare suicide

ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ

  • Gram-negative folliculitis: หลังใช้ systemic antibiotics นาน ๆ (โดยเฉพาะ tetracyclines) → ช่วงแรกดีขึ้นแล้วแย่ลง; รอยโรคเด่น perinasal/central face; culture พบ Enterobacter/Klebsiella/Pseudomonas/Proteus/E. coli ฯลฯ
  • Acne fulminans: acute severe nodules/plaques → erosions/ulcers/hemorrhagic crusts; มักวัยรุ่นชาย; อาจมี systemic symptoms/bone pain/arthralgia + lab/radiograph abnormalities; อาจถูกกระตุ้นโดย isotretinoin
  • Solid facial edema (Morbihan disease): facial edema/erythema เรื้อรัง; มักไม่หายเอง

9) โรคร่วม/กลุ่มอาการที่ควรนึกถึง

  • Hyperandrogenism: PCOS, late-onset adrenal hyperplasia, adrenal/ovarian tumor
  • Syndromes (พบได้น้อย): SAPHO, PAPA

10) การวินิจฉัยและการประเมิน (Diagnosis & evaluation)

Diagnosis: โดย clinical (pattern + lesion types); ไม่มี lab confirm; biopsy มักไม่จำเป็น

History ที่ควรถาม

  • อายุเริ่มเป็น/อายุปัจจุบัน
  • ยาที่ใช้ (คิดถึง drug-induced acne)
  • menstrual pattern/สัมพันธ์กับ flare
  • PMH/FH acne
  • skincare/ผลิตภัณฑ์ occlusive/comedogenic
  • อาการบ่งชี้ androgen excess (hirsutism, voice deepening, alopecia pattern, genital changes ฯลฯ)
  • อาการระบบ/ข้อ/กระดูกในรายรุนแรง (คิดถึง acne fulminans/SAPHO)
  • ผลกระทบด้านจิตใจ

Physical exam

  • ชนิดรอยโรค + distribution
  • monomorphous vs polymorphous
  • signs of hyperandrogenism
  • PIH/erythema/scars

จุดช่วยแยก: มี comedones สนับสนุน acne vulgaris; รอยโรค หลากหลาย stage (polymorphous) ต่างจากบาง acneiform eruptions ที่มัก monomorphous

11) Indications for additional tests (ทำเฉพาะรายจำเป็น)

  • สงสัย hyperandrogenism:
    • oligomenorrhea/amenorrhea, hirsutism, virilization
    • mid-childhood acne (1–6 ปี)
    • abrupt onset severe/atypical/recalcitrant acne (คิดถึง tumor-induced hyperandrogenism)
  • Acne fulminans: แนะนำ baseline work-up เพื่อประเมิน systemic involvement/เตรียม isotretinoin (CBC diff, LFT, ESR/CRP เมื่อมี systemic findings, lipid profile, pregnancy test, imaging กระดูก/ข้อเมื่อมีอาการ)
  • สงสัย SAPHO: เมื่อ nodular acne ร่วมกับอาการ osteitis/arthritis โดยเฉพาะ chest wall

12) Differential diagnosis ที่ต้องแยก (หัวข้อสำคัญ)

Facial inflammatory

  • Rosacea: erythema/telangiectasia + papules/pustules; ไม่มี comedones
  • Periorificial dermatitis
  • Demodex folliculitis (มักคิดเมื่อรักษา rosacea/acne ไม่ตอบสนอง)
  • Pseudofolliculitis barbae
  • Facial angiofibromas (tuberous sclerosis)

Facial noninflammatory

  • Sebaceous hyperplasia
  • Nevus comedonicus
  • Adnexal tumors
  • Favre-Racouchot syndrome (photodamage + comedones)

Trunk/extremities

  • Folliculitis (staph/eosinophilic/pseudomonal/Pityrosporum) → no comedones, monomorphous
  • Keratosis pilaris
  • Hidradenitis suppurativa
  • Steatocystoma multiplex

Acneiform eruptions

  • Drug-induced acne (monomorphous inflammatory papules)
  • Neonatal cephalic pustulosis (ไม่มี comedones; 1–2 สัปดาห์แรก) vs infantile acne (3–6 เดือน)
  • Acne cosmetica / pomade acne, acne mechanica
  • Occupational acne / chloracne (monomorphic comedones เด่น + inflammatory severe/scarring)

Management

1) หลักการรักษา (Treatment principles)

การรักษามุ่งเป้า 4 กลไกหลักของโรค

1.       Follicular hyperkeratinization → topical retinoids

2.       Sebum overproduction → hormonal therapy, isotretinoin, clascoterone

3.       C. acnes proliferation → benzoyl peroxide, antibiotics

4.       Inflammation → retinoids, tetracyclines, dapsone, azelaic acid

แนวทางสอดคล้อง AAD Guidelines 2024

2) Pretreatment assessment (ต้องประเมินก่อนเริ่มยา)

  • ชนิดรอยโรค: comedonal vs inflammatory
  • ความรุนแรง
    • Mild: comedones ± papules/pustules ขนาดเล็ก ไม่มี nodules/scar
    • Moderate–severe: papules/pustules จำนวนมาก, nodules, หลายตำแหน่ง, มี scar
  • ภาวะแทรกซ้อน: PIH, postinflammatory erythema, scar, psychologic distress
  • ปัจจัยกระตุ้น: comedogenic products, drug-induced acne, hyperandrogenism

มี scar หรือ PIH มาก → พิจารณา aggressive/early systemic therapy แม้จำนวนสิวไม่มาก

3) Patient counseling (สำคัญต่อ adherence)

  • การตอบสนองช้า: ต้องใช้ต่อเนื่อง 8–12 สัปดาห์
  • ไม่ใช่ curative → ต้องมี maintenance therapy
  • หลีกเลี่ยงการแกะ/ขัดแรง
  • Skin care
    • gentle cleanser (syndet)
    • noncomedogenic moisturizer
  • Diet: ยังไม่มี evidence พอให้แนะนำ routine (อาจลองลด milk ถ้าผู้ป่วยตั้งใจ)

4) Mild acne vulgaris – แนวทางรักษา

A) Mild comedonal acne

First-line

  • Topical retinoid (tretinoin / adapalene / tazarotene / trifarotene)

Alternative (retinoid intolerance)

  • Azelaic acid
  • Salicylic acid

B) Mild papulopustular / mixed acne

Preferred

  • Topical retinoid + benzoyl peroxide
    ± topical clindamycin

Alternative

  • Benzoyl peroxide + topical antibiotic
    (เฉพาะรายที่ใช้ retinoid ไม่ได้)

⚠️ ห้ามใช้ topical antibiotic เดี่ยว → เพิ่ม resistance
ต้องใช้ ร่วมกับ benzoyl peroxide เสมอ

5) Topical retinoids – Key clinical points

  • Apply บาง ๆ ทั้งหน้า (ไม่ spot treatment)
  • เริ่ม every other night → เพิ่มเป็น daily เพื่อลด irritation
  • ห้ามใช้ใน pregnancy
  • Tretinoin + BPO
    • ใช้แยกเวลา (BPO เช้า / tretinoin เย็น)
    • adapalene, tazarotene, trifarotene เสถียรกว่า

ผลข้างเคียง: irritation, xerosis, flaking (ช่วง 1 เดือนแรก)

6) Benzoyl peroxide (BPO)

  • ความเข้มข้น 2.5% เพียงพอ (ไม่ด้อยกว่า 5–10%)
  • ไม่มี C. acnes resistance
  • ระวัง bleaching เสื้อ/ผม
  • Rare: allergic contact dermatitis, hypersensitivity

7) Alternative / add-on topical agents

  • Azelaic acid
    • ดีทั้ง acne + PIH
    • เหมาะกับ skin of color / pregnancy
  • Topical dapsone
    • เหมาะ inflammatory acne ดื้อยา
    • ไม่ต้องตรวจ G6PD
    • ⚠️ ใช้แยกจาก BPO (กันสีผิวเหลืองส้ม)
  • Topical minocycline 4% foam
    • FDA approved: moderate–severe acne
  • Topical clascoterone 1%
    • androgen receptor inhibitor
    • เหมาะ acne ฮอร์โมนทั้งชาย/หญิง

8) การประเมิน response

  • คาดหวัง improvement ภายใน 12 สัปดาห์
  • ถ้าไม่ดีขึ้น → ตรวจ:
    • adherence
    • diagnosis ถูกต้องหรือไม่ (Malassezia / Demodex folliculitis)
    • underlying disease (hyperandrogenism)

แนวทางปรับยา

  • Comedonal → เพิ่ม potency / เปลี่ยน retinoid
  • Papulopustular → เพิ่ม BPO ± antibiotic / dapsone / clascoterone
  • Truncal acne → พิจารณา oral therapy เร็วขึ้น

9) Maintenance therapy

  • Topical retinoid = cornerstone
  • หลังควบคุมได้ 3–6 เดือน → ลดเหลือ retinoid เดี่ยว
  • เพิ่ม BPO เป็นระยะถ้าจำเป็น
  • หลีกเลี่ยง antibiotic ระยะยาว

10) Management of complications

Postinflammatory hyperpigmentation (PIH)

  • Photoprotection (sunscreen)
  • Topical retinoid / azelaic acid
  • Hydroquinone (spot use)
  • Chemical peel (superficial) ด้วยความระวัง

Postinflammatory erythema

  • Evidence จำกัด → laser/IPL, tranexamic acid topical (case-based)

Scarring

  • ป้องกันดีที่สุด = คุม active acne เร็ว
  • Procedural therapy หลัง disease stable

11) Special populations (สรุปสั้น)

  • Children <7 ปี → evaluate hyperandrogenism
  • Preadolescent (7–12 ปี)
    • หลีกเลี่ยง tetracycline <8 ปี
    • hormonal therapy ยังไม่แนะนำ
  • Pregnancy
    • ห้าม: isotretinoin, tazarotene, retinoids
    • ใช้ได้: azelaic acid, erythromycin, clindamycin, (BPO limited area)
  • Skin of color
    • start low, slow titration
    • เลี่ยง irritation → ลด PIH

🔑 Take-home messages

  • Topical retinoid = backbone ของการรักษา + maintenance
  • BPO ป้องกัน antibiotic resistance
  • Scar/PIH = indication for early aggressive therapy
  • Counseling + adherence = half of success

Moderate–Severe Acne vulgaris

1) นิยาม “moderate–severe” (ใช้ในคลินิก)

ไม่มี grading universal แต่ให้คิดว่า “moderate–severe” ถ้ามีอย่างน้อย 1 ข้อ:

  • comedones/papules/pustules จำนวนมาก “เห็นเด่นชัด”
  • มี large inflammatory papules/nodules >5 mm
  • กระจายหลายตำแหน่ง (หน้า + ลำตัว ฯลฯ)
  • มี scar หรือเริ่มเกิด scar
  • psychosocial distress มาก แม้ผื่นดูไม่รุนแรง → treat แบบ moderate–severe ได้

2) หลักคิดการรักษา (ภาพรวม)

  • แกนหลัก = Topical + Systemic (procedures เป็น adjunct)
  • ยกเว้น oral isotretinoin มักใช้เป็น monotherapy
  • เป้าหมาย: ลดการอักเสบเร็ว, ลดโอกาสดื้อยา, ป้องกัน scar, คุมระยะยาวด้วย topical retinoid

ข้อบ่งชี้ที่ควรเริ่ม systemic ตั้งแต่แรก

  • nodules/กว้างมาก/มี scar/มี psychosocial disturbance
  • หรือ trial topical แล้วไม่ตอบสนองพอ

3) การเลือก systemic therapy (เลือกตาม “คนไข้–ลักษณะผื่น–ความเสี่ยง–ความพร้อม”)

A) Oral isotretinoin (ตัวเลือก “เปลี่ยน natural course”)

เหมาะเมื่อ

  • severe / extensive / nodular acne
  • acne ที่ เกิด scar หรือ distress สูง
  • moderate acne ที่ refractory ต่อแนวทางอื่น

จุดเด่น

  • ครอบคลุม 4 pathogenesis: sebum, follicular hyperkeratinization, inflammation, C. acnes
  • มีโอกาสได้ long-term remission หลังหยุดยา

ข้อควรระวังสำคัญ

  • teratogenicity: ห้ามใช้ใน pregnancy; ผู้มี childbearing potential ต้องทำ contraception อย่างมีประสิทธิภาพตามระบบกำกับในประเทศนั้น ๆ
  • AE ที่พบบ่อย: dryness (skin/mucosa), hyperlipidemia, transaminase ↑, myalgia, visual symptoms ฯลฯ

กรณีเสี่ยง flare (เช่น severe acne)

  • อาจพิจารณา systemic glucocorticoid ช่วงเริ่มต้นในบางราย (โดยเฉพาะ severe/variant fulminans-conglobata)

B) Oral antibiotics (หลัก ๆ tetracyclines) — เน้น inflammatory papulopustular/nodular

บทบาท

  • ลด inflammatory lesions ผ่าน antimicrobial + anti-inflammatory effects
  • ใช้เมื่อไม่เหมาะ/ยังไม่พร้อมสำหรับ isotretinoin หรือ hormonal (ในหญิง)

หลัก stewardship (สำคัญมาก)

  • ใช้ ระยะสั้นที่สุด: โดยมาก 3–4 เดือน
  • ห้ามเดี่ยว ๆ → ต้อง ร่วม benzoyl peroxide (ลดดื้อยา) และควรมี topical retinoid เพื่อเป็น “สะพาน” ให้หยุด antibiotic ได้
  • หลีกเลี่ยงการ “rotate antibiotics” แบบไม่มีเหตุผล

Tetracyclines ที่ใช้บ่อย

  • Doxycycline: มักใช้ 100 mg bid หรือ 100 mg daily (หลายแนวทางนิยม 100 mg bid ในรายค่อนข้างหนัก)
    • AE: GI upset, esophagitis/ulcer (ให้กินพร้อมน้ำมาก/อย่านอนทันที), photosensitivity, rare pseudotumor cerebri
    • หลีกเลี่ยงใน pregnancy และเด็กอายุต่ำ (โดยเฉพาะ <8 ปี)
    • มีแนวคิด subantimicrobial dose (เช่น modified release 40 mg daily) เพื่อลดแรงกดดันดื้อยาในบางบริบท
  • Minocycline: ไม่ใช่ first-line เพราะ toxicity มากกว่า (vestibular sx, drug-induced lupus-like, pigmentation ฯลฯ)
  • Sarecycline: spectrum แคบกว่า (แนวคิดลดผลต่อ gut microbiome/ลดแรงดื้อยา) ใช้แบบ weight-based once daily

Alternative antibiotics (ใช้ “ไม่บ่อย”)

  • macrolides (azithro/erythro) ใช้เมื่อจำเป็น/ข้อจำกัด tetracycline แต่กังวล resistance โดยเฉพาะ erythromycin
  • TMP-SMX, cephalexin ฯลฯ: reserve เฉพาะกรณีจำเป็น

C) Hormonal therapy (หญิง postmenarchal เท่านั้น)

เป้าหมาย = ลด androgen effect ที่ pilosebaceous unit

ตัวเลือก

1.       Combined oral contraceptives (COCs)

o   เหมาะเมื่อคนไข้ต้องการ contraception อยู่แล้ว/มีข้อบ่งชี้อื่นร่วม

o   ระวัง: VTE risk, ข้อห้ามตามเกณฑ์ COC

2.       Spironolactone

o   ขนาดที่ใช้บ่อย 50–100 mg/day (เริ่ม 25–50 mg แล้วไต่ได้)

o   onset ช้า: ประเมินผลจริง 3–6 เดือน

o   AE: menstrual irregularity, breast tenderness, dizziness/orthostasis, GI, fatigue

o   Hyperkalemia: โดยรวม “ต่ำ” ในหญิงสุขภาพดีอายุน้อย แต่ควรพิจารณาเช็ค K/Cr หาก

§  อายุ >45 ปี, มี renal/cardiac disease, หรือใช้ยาเพิ่ม K (เช่น ACEI/ARB, K supplement ฯลฯ)

o   ห้ามตั้งครรภ์ระหว่างใช้ (theoretical feminization male fetus) → แนะนำ contraception; การใช้ร่วม COC ช่วยลด menstrual AE

4) Topical ที่ควร “ติดไว้เสมอ” (โดยเฉพาะถ้าใช้ antibiotic/hormonal)

  • Topical retinoid: mainstay ทั้ง comedonal + inflammatory และใช้เป็น maintenance หลังหยุด systemic
  • Benzoyl peroxide: ควรมีเมื่อใช้ antibiotic (oral หรือ topical) เพื่อลด resistance + เพิ่ม efficacy
  • ตัวเสริมเมื่อไม่พอ/ทน retinoid ไม่ได้: topical antibiotics (ควรเลี่ยงถ้าใช้ oral antibiotic), topical dapsone, azelaic acid, salicylic acid, clascoterone ฯลฯ
  • ใช้ combination products เพื่อลดความซับซ้อนและเพิ่ม adherence

5) Procedural / adjunctive

ใช้เสริมเป็นหลัก เช่น

  • intralesional corticosteroid (ก้อนอักเสบใหญ่เฉพาะจุด)
  • chemical peels, comedone extraction/acne surgery
  • light/laser ตามข้อบ่งชี้และทรัพยากร

6) Approach to severe variants (ต้องแยกคิด)

Acne fulminans

  • หลัก: systemic glucocorticoid (prednisone ~0.5–1 mg/kg/day) + low-dose isotretinoin เริ่มช้า
  • ถ้าเกิดจาก isotretinoin → หยุด isotretinoin ก่อน แล้วคุมด้วย steroid จากนั้นค่อยเริ่ม isotretinoin ขนาดต่ำและไต่
  • ไม่แนะนำ tetracycline + steroid เป็น first-line แทน isotretinoin ใน fulminans

Acne conglobata

  • treatment of choice = oral isotretinoin
  • มักต้อง เริ่มขนาดต่ำ และอาจต้องใช้ systemic steroid ช่วยกัน flare ช่วงต้น

“สูตรใช้งานเร็ว” (practical pearls)

  • Moderate inflammatory acne: topical retinoid + BPO ± (oral doxy 3–4 เดือน) → วางแผนหยุดยาปฏิชีวนะตั้งแต่เริ่ม และคุมต่อด้วย retinoid
  • หญิง postmenarchal ที่อยากเลี่ยง antibiotic ระยะยาว: topical retinoid + BPO + COC หรือ spironolactone (ให้เวลายา 3–6 เดือน)
  • มี nodule/เริ่ม scar/psych distress สูง: “คิด isotretinoin เร็ว” แทนการวน antibiotic หลายรอบ

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)