Acute Ethanol Intoxication
Ethanol intoxication in adult
1) Key facts ที่ควรจำ
- ผู้ใหญ่ในสหรัฐ ~2/3 ดื่ม alcohol; Alcohol
use disorder (AUD) พบได้มาก
- ED มักเจอ ethanol positive บ่อย แต่
“ไม่ค่อยมาเพราะเมาอย่างเดียว”
- Acute
ethanol intoxication = diagnosis of exclusion ใน altered
mental status (AMS) → ต้องคัดกรองสาเหตุอันตรายก่อนเสมอ
2) Pathophysiology / Toxicology essentials
Standard drink
- 1
standard drink ≈ 0.5 oz ethanol
= beer 12 oz หรือ wine 5 oz หรือ spirit 80-proof 1.5 oz
Absorption
- ดูดซึมทาง GI: small intestine ~80% / stomach ~20%
- ท้องว่าง: peak BAC ~30–90 นาที
- powdered
alcohol: คาดว่าพฤติกรรมการดูดซึมใกล้เคียง liquid
Metabolism
- หลักที่ตับผ่าน alcohol dehydrogenase
- ผู้หญิงมี gastric ADH ต่ำกว่า + Vd เล็กกว่า → เสี่ยง complication มากกว่า ใน dose เท่ากัน
3) Clinical features
อาการหลัก
- slurred
speech, nystagmus, disinhibition, incoordination, ataxia/unsteady gait
- memory
impairment →
stupor/coma
- hemodynamics:
hypotension/tachycardia (vasodilation หรือ volume
loss)
Metabolic derangements ที่พบบ่อย
- hypoglycemia,
hyperlactatemia
- hypokalemia,
hypomagnesemia, hypocalcemia, hypophosphatemia
(ให้คิดถึง AKA/fasting ketosis ในผู้ดื่มหนัก/กินน้อยร่วม)
ความสัมพันธ์กับระดับ ethanol (โดยเฉพาะคน “ไม่ดื่มประจำ”)
- 20–100
mg/dL: euphoria + mild cognitive/coordination deficit
- 100–200
mg/dL: ataxia, slurred speech, impaired judgment/mood lability
- 200–300
mg/dL: severe intoxication, confusion, N/V
- >300
mg/dL: stupor/LOC, coma/resp depression, death ได้
แต่ คนดื่มเรื้อรัง อาจดู “ไม่เมา” แม้
>300–400 mg/dL (tolerance)
อาการมักเด่นตอน BAC “กำลังขึ้น” (Mellanby
effect)
Co-ingestion / AmEDs (alcohol + energy drink)
- ยากต่อการประเมิน เพราะ caffeine อาจ “กลบ”
ง่วง แต่ impairment/ความเสี่ยงยังอยู่
- ระวังร่วมกับ opioids/benzos/barbiturates → resp depression ซ้ำเติม
4) Differential diagnosis (หัวใจของการดูแล)
AMS จากแอลกอฮอล์เป็น Dx of exclusion
ต้อง rule out:
- Head
trauma (โดยเฉพาะ minor head injury ในคนเมา:
decision rules อาจไม่ไวพอ)
- Hypoxia
- Hypoglycemia
- Hypothermia
- Hepatic
encephalopathy
- metabolic/physiologic
derangements อื่น ๆ
Alcohols อื่น ๆ (toxic alcohol)
- Methanol
/ ethylene glycol: severe anion gap metabolic acidosis +
osmolal gap ↑ (ช่วงแรก)
- Isopropanol:
ketones/acetone ↑ “โดยไม่มี metabolic acidosis”
- โดยรวม alcohol poisonings มักมี osmolal
gap ↑ ถ้ามาเร็ว
5) Laboratory evaluation (ทำเท่าที่จำเป็น)
Serum ethanol
- venous
blood = แม่นสุด; breath มักต่ำกว่าเล็กน้อย
- “ไม่ควร” ใช้ค่า ethanol อย่างเดียวตัดสินความปลอดภัย/จำหน่าย
แนะนำอย่างน้อยในผู้ป่วยเมาทุกคน
- bedside
glucose ทันที (แล้วให้ dextrose
ถ้าต่ำ)
เมื่อไรควรเจาะเพิ่ม
- mild,
isolated intoxication + stable + story ชัด + no
trauma → มักไม่ต้องเจาะ
- moderate–severe
(แต่ยัง uncomplicated) →
อาจเจาะ
- serum
ethanol (ถ้าต้องการ baseline/medicolegal/monitoring)
- electrolytes
± Mg/Phos ตามบริบท
- ถ้า initial labs ปกติและ clinical ดีขึ้น → glucose อาจ monitor q8h; electrolytes
ไม่ต้องซ้ำถ้าไม่ผิดปกติ/ไม่ deteriorate
6) Management (หลัก = supportive)
หลักการทั่วไป
1.
ABCDE / monitor
2.
ตรวจน้ำตาลปลายนิ้วทุกราย
3.
ค้นหา trauma/occult
illness และถาม co-ingestion
4.
ถ้า coma/เสี่ยง
malnutrition → thiamine
IV/IM ≥100 mg (ให้พร้อม dextrose)
Sedation / agitation
- ต้องระวัง: benzo + antipsychotic อาจซ้ำเติม
resp depression จาก ethanol
- ใช้ de-escalation ก่อน; ให้ยาตามความจำเป็นและ
monitoring ใกล้ชิด
- ketamine
อาจเป็นทางเลือกในผู้ป่วย agitation รุนแรงบางราย
(ตามแนวทาง agitated patient)
Mild intoxication
- observation
+ serial exam จน “clinical sobriety”
- IV
fluids ไม่จำเป็น routine ถ้า stable
ไม่ขาดน้ำ
Ethanol clearance (โดยประมาณ)
- non-habituated:
15–20 mg/dL/hr
- chronic:
25–35 mg/dL/hr หรือมากกว่า
แต่ dispo อย่าอิงจาก
“คำนวณ” BAC อย่างเดียว
Moderate intoxication
- ถ้ามี volume depletion/hypotension/malnutrition → IV crystalloid
- ทุก AMS ระดับ moderate–severe ต้องคิดสาเหตุอื่นเสมอ
- ถ้า story ชัด + serial exam ดีขึ้นเรื่อย ๆ → อาจไม่ต้อง workup เยอะ
- ถ้าสงสัย trauma หรือ mental status “ไม่ดีขึ้น” → พิจารณา CT head + tests เพิ่ม ตามข้อบ่งชี้
Severe intoxication (ethanol poisoning)
- aggressive
supportive care
- airway/ventilation:
intubation ถ้า protect airway ไม่ได้
หรือ hypoventilation/hypoxia
- IV
fluids ถ้า hypotension/volume depletion
- thiamine
parenteral สำหรับ coma/เสี่ยง Wernicke
- charcoal/gastric
lavage ไม่ค่อยมีประโยชน์ (ดูดซึมเร็ว)
7) Disposition
Discharge (โดยทั่วไป)
- เมื่อ clinical sobriety: เดินได้/สื่อสารได้/ตัดสินใจพอสมควร,
VS stable, ไม่มี trauma/โรคร่วมอันตราย,
มีคนพากลับ/ดูแลได้ (ideal: sober companion)
- ให้คำแนะนำเรื่อง ห้ามขับรถ, safety plan
Admit / ICU consideration
- โดยรวมมีส่วนน้อยที่ต้องใช้ critical care (~1% ในข้อมูลขนาดใหญ่)
- Risk
factors ที่ควรพิจารณา admit/ICU:
abnormal VS (hypotension, tachycardia, fever, hypothermia), hypoxia, hypoglycemia, ต้องใช้ parenteral sedation, สงสัย occult illness/injury - Admit
ตาม complication (เช่น aspiration,
trauma, GI bleed, pancreatitis, MI ฯลฯ)
8) Aftercare ที่
“ควรทำทุกครั้งเมื่อเริ่มปลอดภัย”
- ประเมิน/คัดกรอง AUD และเสนอ referral
/ brief intervention
- ในผู้มี moderate–severe AUD และต้องการหยุด:
พิจารณาเริ่ม anti-craving medication (ตาม protocol/ข้อบ่งชี้) หรือส่งต่อคลินิก addiction
|
Pearl สำคัญ (จำง่าย)
|
Ethanol intoxication in children
Epidemiology, PK, Toxicity estimation, Acute toxic
effects
1) ภาพรวมสำคัญ
- เด็ก (โดยเฉพาะ <6 ปี) เสี่ยง hypoglycemia, hypothermia, coma ได้แม้กิน “ปริมาณไม่มาก”
- แหล่ง ethanol ในเด็กส่วนใหญ่ ไม่ใช่เครื่องดื่มแอลกอฮอล์
แต่เป็น ผลิตภัณฑ์ในบ้าน (เช่น mouthwash,
vanilla extract, hand sanitizer, perfume/cologne, ยาน้ำบางชนิด)
- การประเมินในเด็กต้องคิดว่า ethanol exposure อาจเป็น
accidental หรือ abuse/neglect (โดยเฉพาะทารก/เด็กเล็ก)
2) Epidemiology
เด็กเล็ก (<6 ปี
โดยเฉพาะ toddler)
- มักเกิดจาก exploratory ingestion ของเครื่องดื่มที่วางทิ้งไว้
หรือ household products ที่เก็บไม่ปลอดภัย
- Poison
center รายงานเคสจำนวนมากทุกปี; ผลิตภัณฑ์ที่ไม่ใช่เครื่องดื่ม คิดเป็นสัดส่วนใหญ่ (ประมาณ 85–90% ในสหรัฐ)
- ส่วนใหญ่ “ไม่รุนแรง” แต่ ทารก/เด็กเล็กอาจรุนแรงมาก ได้ → มีรายงานเสียชีวิต
- เคสพิเศษที่ต้องระวัง:
- caregiver
ให้ดื่ม “เพื่อให้หลับ/สงบ” (เจอได้ใน abuse)
- การเก็บ/ผสมผิด (เช่น inadvertent mixing ใน formula)
วัยก่อนรุ่น–วัยรุ่น
- การดื่มพบได้บ่อยทั่วโลก; ใน US มีทั้งดื่ม, binge drinking, และขับรถหลังดื่ม
- ผลกระทบสำคัญ: อุบัติเหตุรถยนต์, ED visits, ความรุนแรง/sexual
violence, bullying, suicidal ideation, early sexual initiation
- แนวคิด prevention (ระดับระบบ):
บังคับใช้กฎหมายอายุขั้นต่ำ, เพิ่มภาษี, media
campaign, ลดการโฆษณาเข้าถึงเยาวชน, community program
3) Pharmacokinetics (PK) ที่ต่างจากผู้ใหญ่ในแง่ความเสี่ยง
Absorption/Distribution
- peak
serum ethanol โดยทั่วไปภายใน ~60 นาที
(ท้องว่าง)
- ความเข้มข้นสูงทำให้ pylorospasm/delayed gastric emptying
→ onset อาจเร็วแต่
peak ช้าได้ถึง ~3 ชม. และอาการยาวขึ้น
- Vd
~0.6 L/kg, protein binding ต่ำ → ถ้ารุนแรงมากสามารถ
“กำจัดเพิ่ม” ด้วย hemodialysis ได้ในบางสถานการณ์
Elimination / Duration
- โดยมากเป็น zero-order kinetics (ลดลงคงที่ตามเวลา)
- non-tolerant:
ethanol ลด 10–25 mg/dL/hr
- chronic
drinker (วัยรุ่นที่ดื่มเรื้อรัง/AUD): ลดได้ถึง
~30 mg/dL/hr
- สูตรคร่าว ๆ เวลาให้ ethanol ลงเป็นศูนย์
(ชั่วโมง) ≈ peak
level (mg/dL) ÷ 10 (นานสุด) หรือ ÷ 25 (สั้นสุด)
แต่ clinical sobriety อาจมาก่อน โดยเฉพาะคน habituated
เหตุผลที่เด็กเล็กอันตรายกว่า
- เด็ก <~5 ปีมี hepatic
dehydrogenase activity ยังไม่สมบูรณ์ →
metabolize ช้ากว่า → blood level ขึ้นง่าย/เมาง่าย
- pathway
อื่น (MEOS) ยังไม่เด่นหากไม่ได้ดื่มเรื้อรัง
4) Estimation of toxicity (คำนวณ/triage
แบบ practical)
คำศัพท์ความเข้มข้น
- “Proof”
ต่างประเทศไม่เท่ากัน (UK/AUS 100-proof ≈
57% ABV; US 100-proof = 50% ABV) →
ระวังเวลาเทียบผลิตภัณฑ์
กฎจำง่าย (เด็ก)
- 1
g/kg ethanol →
peak ~100 mg/dL
- แปลงเป็นปริมาตรโดยประมาณ:
- beer
5%: 10–15 mL/kg
- wine
14%: 4–6 mL/kg
- liquor
40%: 1–2 mL/kg
- “หนึ่งอึก” ใน toddler ≈ 5 mL (1 teaspoon) ช่วยประมาณปริมาณที่หายไปจากขวด/แก้ว
Toxic dose เด็กเล็ก (infant/young
child)
- toxic
dose ~0.4 mL/kg ของ 100% ethanol → คาด peak
~50 mg/dL
- life-threatening
~4 mL/kg ของ 100% ethanol → คาด peak >500
mg/dL (deep coma + resp depression)
Clinical pearl สำคัญ
- เด็กเล็กเคยเกิด fatal hypoglycemia แม้ ethanol
<100 mg/dL
⇒ อาการใด ๆ หลัง exposure ต้องประเมินฉุกเฉิน ไม่อิง “ระดับ” หรือ “กินนิดเดียว” - เด็กที่ยังไม่มีอาการ แต่คาดว่าจะได้ระดับ >50 mg/dL
⇒
ควรส่ง observe + ตรวจ glucose
เด็กโต/วัยรุ่น
- ความสัมพันธ์ระดับ-อาการคล้ายผู้ใหญ่:
- เริ่มมีอาการที่ 50–100 mg/dL
- ในเด็ก ~50 kg: 1–2 ดริ๊งก์มาตรฐานอาจพาไปช่วงนี้ได้
- severe
toxicity โดยประมาณ: ingestion เทียบเท่า
6 mL/kg ของ 100% ethanol
- ถ้าเป็น chronic drinker/AUD →
tolerance ทำให้อาการ “ไม่สัมพันธ์” กับระดับ
5) Acute toxic effects (สิ่งที่ต้องเฝ้าระวัง)
5.1 CNS depression
- dose-dependent
sedation →
stupor/coma/resp depression
- รุนแรงขึ้นมากเมื่อร่วมกับ benzo/barbiturate/ยากดประสาทอื่น
5.2 Ethanol-induced hypoglycemia (ภัยหลักในเด็กเล็ก)
- นิยามที่ใช้บ่อย: glucose <40 mg/dL
- เกิดได้ “แม้กินอิ่ม” และ อาจเกิดช้า หลายชั่วโมงหลัง ingestion
- กลไก: ethanol metabolism ทำให้ NADH↑/NAD+↓ → ยับยั้ง gluconeogenesis
→ ต้องพึ่ง
glycogen store; พอหมด → hypoglycemia
- ไม่ตอบสนองต่อ glucagon (เพราะเป็น glycogen-depletion
physiology)
⇒ ต้องแก้ด้วย dextrose และ monitoring ใกล้ชิด
5.3 อื่น ๆ
- NADH↑ ส่งเสริม pyruvate
→ lactate → mild–moderate metabolic
acidosis
- กดการสั่น (shivering) →
hypothermia
- ระคายกระเพาะ → vomiting, gastritis/abdominal pain, hematemesis
- ยับยั้ง ADH →
polyuria + dehydration (โดยเฉพาะถ้าอาเจียนร่วม)
|
Practical triage bullets (เอาไปใช้หน้าห้องฉุกเฉิน)
|
Clinical features, Evaluation, Management, Disposition
1) Key messages (จำให้ขึ้นใจ)
- เด็ก (โดยเฉพาะ infant/young child) เสี่ยง
hypoglycemia, hypothermia, coma/resp depression ได้แม้กินไม่มาก
- ต้องแยก ethanol vs toxic alcohols (methanol/ethylene
glycol/isopropanol) ตั้งแต่ซักประวัติ/แลปแรก
- เคส <1 ปี หรือ
story ไม่สมเหตุสมผล → คิดถึง intentional
administration/neglect/abuse และต้อง involve
social/child protection
2) Clinical features
History (ถามให้ครบใน 1–2 นาทีแรก)
1.
“Alcohol” คืออะไร: beverage
vs household product (hand sanitizer, mouthwash, perfume/cologne,
vanilla extract, ยาน้ำ ฯลฯ)
2.
ปริมาณ/เวลา/route, มี co-ingestion ไหม (โดยเฉพาะ sedative-hypnotics/opioids/GHB)
3.
มีพยาน/ภาชนะ/ข้อมูลจาก EMS ไหม (เก็บขวดได้ไหม, สภาพแวดล้อม, การถอดเสื้อผ้า ฯลฯ)
4.
ในวัยรุ่น: binge
drinking setting, trauma/head injury, sexual assault,
suicidality/psychiatric illness
5.
ใน infant: developmental
ability ไม่พอจะหาเอง → red flag สำหรับ abuse/neglect
Infant/young child ที่คาด peak
ethanol ≥50 mg/dL →
เสี่ยง hypoglycemia มาก ต้อง ER
evaluation แม้ยังไม่มีอาการ
Physical exam (ทำครบทุกคน)
- อาการเหมือน sedative-hypnotic: altered behavior, lethargy→coma, ataxia, slurred
speech
- autonomic/VS:
hypothermia, bradycardia, hypotension, respiratory depression
- ลักษณะช่วยวินิจฉัย: sickly sweet breath odor, nystagmus,
pupil size แปรผัน
- จุดอันตรายในเด็กเล็ก: seizure จาก hypoglycemia
(และ ethanol อาจ “กลบ” tachycardia/diaphoresis
ของ hypoglycemia)
- ตรวจหา dehydration (vomiting/polyuria)
- ต้องตรวจหา injury/abuse/sexual assault โดยเฉพาะ head trauma + secondary survey
3) Diagnosis
- โดยมากวินิจฉัยได้จาก history + ลักษณะทางคลินิก
(breath odor + AMS + nystagmus)
- ยืนยัน ด้วย breath ethanol (ในเด็กโตที่ร่วมมือ) หรือ serum ethanol (สำคัญในเด็กเล็กที่มีอาการ)
4) Differential diagnosis (ต้องคิดเสมอ)
สาเหตุสำคัญของ AMS/coma ในเด็กที่ต้องรีบ rule out
- Hypoglycemia
(พบได้มากใน ethanol exposure เด็กเล็ก)
- Traumatic
brain injury (รวม abusive head trauma)
- CNS
infection, metabolic causes อื่น ๆ
Toxicologic mimics / co-ingestion
- Toxic
alcohols (methanol/ethylene glycol/isopropanol)
- methanol/EG:
มักเกิด metabolic acidosis หลังผ่านไปหลายชั่วโมง
+ osmolal gap↑
ช่วงต้น
- ethanol
อาจ “mask” co-ingestion
- Opioids:
CNS + respiratory depression คล้ายมาก → ลอง naloxone
ได้
- Benzodiazepines/barbiturates/อื่น: แยกยากมาก; urine screen อาจช่วยแต่ negative ไม่ exclude
- GHB:
coma สั้น ๆ สลับ agitation; ไม่เจอใน rapid
tox screen; naloxone ไม่ช่วย
- DKA: มีกลิ่น ketone ได้ แต่แยกด้วย hyperglycemia
+ metabolic acidosis + polyuria/polydipsia
5) Evaluation (what to order / when)
ทุกคนที่ AMS หลัง ethanol
exposure
- POC
glucose ทันที (สำคัญที่สุด) + monitor
ซ้ำตามอายุ/เวลา/ความเสี่ยงจน stable และรับประทานได้
Serum ethanol
- essential
ใน symptomatic infants/young children
- ในวัยรุ่นที่ moderate–severe และเชื่อว่า ethanol
อย่างเดียว → ช่วยคาด duration ได้
- ไม่จำเป็น routine ใน asymptomatic
>2 ปี หรือ adolescent ที่อาการน้อยมาก
Ancillary studies (ตามข้อบ่งชี้)
- Electrolytes
(คำนวณ anion gap, ดู hypokalemia
จาก vomiting/hypovolemia)
- VBG/ABG
+ pulse ox ถ้า resp depression หรือสงสัย
acid–base disturbance
- Serum
osmolality ถ้าสงสัย toxic alcohols
- Acetaminophen
level ถ้าสงสัย intentional overdose/suicidal intent
- CXR ถ้าสงสัย aspiration
- CT
head ถ้าสงสัย head trauma หรือ mental
status ไม่ดีขึ้นตาม expected course
- Urine
drugs of abuse screen:
- adolescent
intoxication มาก/สงสัย co-ingestion
- young
child ที่สงสัย intentional administration
- Urine
pregnancy test ใน postmenarcheal female
Breathalyzer: ระวัง hand sanitizer ใกล้เครื่อง → false high; ถ้ามี medicolegal
issues ให้ยืนยันด้วย blood/serum
6) Management (หลัก = supportive; เด็ก “ต่างจากผู้ใหญ่”)
ABC และ monitoring
- ติด monitor: cardiorespiratory + SpO₂
- Airway:
O₂
(blow-by/NC/mask) ± NPA มักพอ
Naloxone (empiric)
- ถ้ามี coma + respiratory depression มาก หรือสงสัย opioid co-ingestion → ให้ naloxone trial
- ถ้าไม่ตอบสนองและยัง airway ไม่ปลอดภัย/ventilation
ไม่พอ → intubation + mechanical ventilation
Hypoglycemia (ภัยหลัก)
- ถ้า glucose ต่ำ → IV
dextrose bolus 0.25 g/kg
- (เทียบเท่า D10 2.5 mL/kg หรือ D25 1
mL/kg; เลือกตามแนวทางหน่วยงาน)
- ตามด้วย continuous dextrose infusion (เช่น
D5/D10 + appropriate saline) เพื่อคง glucose
>60 mg/dL
- ตรวจซ้ำถี่ ในเด็กเล็ก/กินน้อย/มาเร็ว
เพราะ hypoglycemia อาจเกิดซ้ำได้
Seizure
- prioritize
airway/breathing + ตรวจ/แก้ hypoglycemia + ประเมิน trauma
- ถ้ายังชัก → benzodiazepine ตาม protocol status
epilepticus
Hypovolemia / electrolytes
- isotonic
crystalloid (NS/LR) หากมี hypovolemia/hypotension
- แก้ hypokalemia หาก vomiting มากและมีข้อบ่งชี้
Hypothermia
- active
external warming (radiant heat/blankets/heat lamp)
- ประเมิน frostbite ถ้า exposure หนาวนาน
GI decontamination
- ห้ามทำ routine (ethanol ดูดซึมเร็ว +
กระตุ้นอาเจียน + charcoal ไม่จับ ethanol)
- Activated
charcoal ให้เฉพาะกรณี co-ingestant ที่ได้ประโยชน์และ <1 ชม. และ airway
ปลอดภัย
Antidote / dialysis
- ไม่มี antidote เฉพาะสำหรับ ethanol
- Hemodialysis:
เร่ง ethanol clearance ได้ 3–4 เท่า แต่ outcome benefit ไม่ชัด
- พิจารณาในราย รุนแรงมาก (เช่น serum
ethanol >450 mg/dL) หรือมี liver
disease ทำให้ metabolize แย่
Child protection
- สงสัย intentional/neglect →
involve child protection/social work
- หลัง stabilize อาจต้อง CT head, fundus
exam, skeletal survey ตามความเหมาะสม
และประกันความปลอดภัยเด็กคนอื่นในบ้าน
7) Disposition (แนวทางปฏิบัติ)
Symptomatic (coma/resp depression/hypoglycemia ฯลฯ)
- admit/observe
ใน รพ. (มัก recover ภายใน 12–24 ชม.)
- ต้องมีแผน glucose monitoring จน stable
+ รับประทานได้
Asymptomatic infant/young child แต่คาด peak
>50 mg/dL
- ทำ POC glucose และ observe ถึง 6 ชม. หลัง ingestion
- ต้องมี glucose ซ้ำอย่างน้อย 1 ครั้งก่อน discharge
- ถ้าช่วง observe มี AMS หรือ
hypoglycemia เมื่อใด → admit
Older child/adolescent
- ถ้ากลับเป็นปกติเร็วภายใน 4–6 ชม.,
ไม่ suicidal, ไม่มี trauma/co-ingestion
→ discharge ได้ (ต้องมีผู้ใหญ่ดูแล)
- ถ้า intentional overdose/suicidal → ตรวจ co-ingestion (รวม acetaminophen) + mental health evaluation ก่อนกลับ (รอให้ sober ก่อนประเมิน)
8) Outcome pearls
- เคสส่วนใหญ่ในเด็กเล็กเป็น ingestion เล็กน้อยของ
household products →
ไม่รุนแรง
- เคสเสียชีวิตมักเกี่ยวกับ delay ในการมารพ. และ hypoglycemia นาน
- วัยรุ่นแม้ทางสรีรวิทยามักดี แต่ต้องระวัง trauma/sexual
assault/mental illness มากเป็นพิเศษ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น