Acute Mastoiditis in Children
1. Overview
Acute mastoiditis คือภาวะ suppurative
infection ของ mastoid air cells ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของ
acute otitis media (AOM) และบางครั้งอาจเป็นอาการแรกของ
AOM โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
การดำเนินโรคมีตั้งแต่ self-limited infection จนถึง rapidly progressive infection ที่มี intracranial
complications ได้
พบบ่อยที่สุดในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี และประมาณ 50% อาจไม่มีประวัติได้รับการวินิจฉัย AOM
มาก่อน
2. Definitions และ Staging (สำคัญทางคลินิก)
2.1 Mastoiditis
- Suppurative
infection ของ mastoid air cells
2.2 Acute mastoiditis (<1 เดือน)
แบ่งตามพยาธิสภาพ:
1.
Acute mastoiditis with periostitis (incipient
mastoiditis)
o มีหนองใน mastoid cavities
o ยังไม่มี bony septal destruction
o Imaging
อาจเห็น mastoid opacification (ไม่จำเพาะ)
2.
Coalescent mastoiditis (acute mastoid
osteitis)
o มี destruction ของ bony septae ระหว่าง air cells
o เป็น imaging finding ที่ diagnostic
o เสี่ยง abscess และ complications สูง
2.3 Subacute (masked) mastoiditis
- Persistent
low-grade infection
- มักเกิดใน recurrent AOM หรือ antibiotic
ไม่เพียงพอ
- อาจมาด้วย intracranial complication โดยไม่มีอาการหูชัดเจน
2.4 Chronic mastoiditis
- การติดเชื้อเรื้อรัง (months–years)
3. Relevant Anatomy (Clinical implication)
- Mastoid
เป็นส่วนหนึ่งของ temporal bone
- เชื่อมต่อกับ middle ear ผ่าน aditus
ad antrum
- อยู่ใกล้โครงสร้างสำคัญ:
- Facial
nerve
- Semicircular
canals
- Sigmoid
sinus
- Internal
carotid artery
- Brain
& meninges
➡️ อธิบายเหตุผลที่เกิด extracranial และ intracranial complications ได้ง่าย
4. Pathogenesis (กลไกการเกิดโรค)
1.
เริ่มจาก AOM → mucosal inflammation ของ middle ear และ mastoid
2.
การระบายไม่ดี → pus
สะสมใน mastoid air cells
3.
pressure ↑
→ bony septae destruction → coalescent mastoiditis
4.
หนองแพร่กระจายตามทิศทาง → complication
แตกต่างกัน
Direction of spread & clinical consequences
- Lateral
cortex → subperiosteal
abscess (พบบ่อยสุด)
- Inferior
→ Bezold abscess
(neck)
- Medial
→ petrositis /
Gradenigo syndrome
- Inner
ear → suppurative
labyrinthitis
- Intracranial
→ meningitis, brain
abscess, venous sinus thrombosis
5. Microbiology (เชื้อสำคัญ)
Most common pathogens
- Streptococcus
pneumoniae (พบบ่อยสุด)
- Streptococcus
pyogenes
อื่น ๆ ที่สำคัญ
- Fusobacterium
necrophorum (ควรสงสัยถ้า inflammatory markers สูงมาก + poor response to oral ATB)
- Haemophilus
influenzae (nontypeable)
- Staphylococcus
aureus (รวม MRSA)
Special notes
- Pseudomonas
aeruginosa:
พิจารณาใน - recurrent
AOM
- recent
antibiotic use
- TM
perforation / chronic process
- PCV
vaccine → ลด pneumococcal mastoiditis (โดยเฉพาะ serotype
19A)
6. Epidemiology & Risk Factors
- Peak
incidence: <2 ปี
- Risk
factors:
- Recurrent
AOM
- Virulent
pathogens
- Inadequate
antibiotic therapy
- Persistent
middle ear effusion
- อุบัติการณ์โดยรวมอาจลดลงในยุค PCV
7. Clinical Features (Key Exam for ED/OPD)
7.1 Classic triad (ควรจำ)
- Postauricular
erythema + swelling + tenderness
- Protrusion
of auricle
- Signs
of AOM on otoscopy
7.2 Common symptoms (frequency)
- Lethargy/malaise
~96%
- Postauricular
signs ~80%
- AOM
findings ~80%
- Fever
~76%
- Narrowing
of EAC ~71%
- Otalgia
~67%
- Otorrhea
~50%
7.3 Otoscopic findings
- Bulging
TM
- Middle
ear effusion
- TM
perforation with otorrhea
(หมายเหตุ: absence of AOM ไม่ exclude mastoiditis)
7.4 Subacute (masked) mastoiditis clues
- AOM ไม่ตอบสนองต่อ antibiotics
- Intracranial
infection โดยไม่มี focus ชัด
- Chronic
ear symptoms + low-grade fever
8. Complications (สำคัญทางเวชศาสตร์ฉุกเฉิน)
อัตรา complication ≈
15–30%
Intracranial complications ~17%
8.1 Extracranial complications
- Subperiosteal
abscess (พบบ่อยสุด ~58%)
- Facial
nerve palsy
- Hearing
loss (transient หรือ permanent)
- Labyrinthitis
(vertigo, nystagmus)
- Osteomyelitis
(petrositis, Citelli abscess)
- Bezold
abscess (neck swelling ใต้ SCM)
8.2 Intracranial complications (life-threatening)
- Meningitis
- Epidural/Subdural
abscess
- Brain
abscess (temporal/cerebellar)
- Venous
sinus thrombosis
Red flag: cranial nerve deficit, altered mental
status, meningeal signs
9. Laboratory Findings
- WBC:
normal หรือ elevated (left shift)
- CRP /
ESR: elevated
- Nonspecific
→ ไม่ใช้เพื่อวินิจฉัย
10. Imaging (When & What to order)
10.1 Imaging NOT routinely required
Diagnosis ส่วนใหญ่เป็น clinical
diagnosis
10.2 Indications for imaging
- Suspected
extracranial complication (neck mass, CN deficit, vertigo)
- Suspected
intracranial complication
- Toxic/severe
illness
- AOM ไม่ตอบสนองต่อ antibiotics
- Atypical
presentation (no postauricular signs)
10.3 Modality of choice
- Contrast-enhanced
CT temporal bone (first-line)
- MRI
+ gadolinium → better
for intracranial / vascular complications
10.4 Key CT findings
- Mastoid
opacification →
nonspecific (common in AOM)
- Loss
of bony septae →
diagnostic (coalescent mastoiditis)
- Cortical
destruction
- Subperiosteal
abscess
11. Diagnosis (Clinical criteria)
วินิจฉัยโดย clinical findings:
- Postauricular
erythema / tenderness / swelling / mass
- Protrusion
of auricle
- Otalgia
± fever
- Evidence
of AOM on otoscopy
Normal TM →
มักช่วย exclude mastoiditis (แต่ไม่ 100%)
12. Further Evaluation (Workup for admitted patients)
12.1 Microbiologic studies (สำคัญมาก)
ควรส่ง:
- Middle
ear drainage (preferred specimen)
- Gram
stain
- Aerobic
& anaerobic culture
- Susceptibility
testing
- Blood
culture (ถ้า T ≥39°C)
- Subperiosteal
abscess fluid culture (ถ้ามี)
- CSF (ถ้าสงสัย meningitis; CT ก่อน LP ถ้ามี ICP risk)
ห้ามใช้ external ear canal culture
(contamination สูง)
12.2 Immunologic evaluation
พิจารณาใน recurrent AOM + mastoiditis
13. Differential Diagnosis (Postauricular swelling)
- Postauricular
lymphadenitis (mobile node, TM ปกติ)
- Severe
acute otitis externa + cellulitis (pain with tragus manipulation)
- Periauricular
cellulitis/erysipelas (normal otoscopy)
- Auricular
perichondritis (pinna involvement, crease preserved)
- Parotitis
(swelling anterior/inferior to ear)
- Tumors
(LCH, leukemia, bone lesions)
|
Clinical Pearls (High-yield for practice)
|
Treatment & Prevention
1) หลักการสำคัญ
- Cornerstones
= IV antibiotics + drainage (middle ear ± mastoid)
- ENT
consult early (และ neurosurgery หากสงสัย/มี intracranial complication)
- แนวทางส่วนใหญ่เป็น observational data → practice ต่างกันได้
แต่กรอบใหญ่เหมือนกัน:
- Uncomplicated
→ เริ่ม
conservative (IV ATB + myringotomy ± TT) และประเมิน
response ภายใน 24–48 ชม.
- Complicated
(suppurative extracranial/intracranial) → aggressive surgery (mastoidectomy) + IV
ATB + myringotomy/TT
- Facial
nerve palsy อย่างเดียว มักเริ่ม conservative
ได้
2) แยกกลุ่มผู้ป่วยเพื่อเลือกแนวทาง
A) Uncomplicated acute/subacute (masked) mastoiditis
แนะนำเริ่ม conservative
- IV
antibiotics
- Middle
ear drainage: myringotomy ± tympanostomy tube (TT) (อย่างน้อยต้องได้
specimen)
- ไม่จำเป็นต้อง imaging หาก clinical
ชัดและตอบสนองดี
- ติดตามทุกวัน และพิจารณา simple
mastoidectomy หาก ไม่ดีขึ้นภายใน 48 ชม.
รายงาน success ของ conservative
therapy ~60–97% (แปรตามสัดส่วน complicated cases)
B) Complicated mastoiditis (suppurative
extracranial/intracranial)
แนะนำเริ่ม “aggressive surgical
management”
- Mastoidectomy
+ IV antibiotics + myringotomy (ใส่ TT)
- Suppurative
complications ที่เข้ากลุ่มนี้ เช่น
- Subperiosteal
abscess, Bezold abscess, skull osteomyelitis, suppurative
labyrinthitis
- Meningitis,
epidural/subdural abscess, brain/cerebellar abscess, septic
dural sinus thrombosis
- อาจต้อง procedure เพิ่มเติมตามตำแหน่งหนอง/ภาวะแทรกซ้อน
(drainage intracranial/intratemporal collections ฯลฯ)
C) Subperiosteal abscess (จุดที่ practice
ต่าง)
แนวทางที่ใช้บ่อย:
- ถ้ามี clinical fluctuance/mass postauricular → มักทำ simple
mastoidectomy ร่วมกับ ATB + myringotomy
- ถ้า CT เจอ small collection แต่ไม่มี clinical sign →
อาจลอง conservative ได้
- บางที่ทำ postauricular aspiration เป็นขั้นแรกในราย
small abscess/ผ่าตัดล่าช้า
3) Antimicrobial therapy (Empiric → tailored)
mastoiditis ต้องใช้ parenteral
therapy; ATB อย่างเดียวมักไม่พอ (โดยเฉพาะระยะหลัง/กระดูก)
3.1 Empiric regimen (เลือกตาม risk)
(1) ไม่มี recurrent AOM และไม่มี recent antibiotics (ใน 6 เดือน)
- Ampicillin–sulbactam
50 mg/kg IV q6h (max daily dose 12 g)
ครอบคลุมหลัก ๆ: S. pneumoniae, S. pyogenes (+ อื่น ๆ บางส่วน)
(2) มี recurrent AOM (ภายใน
6 เดือน) หรือ recent antibiotics
- Piperacillin–tazobactam
75 mg/kg IV q6h (max daily dose 16 g)
เพื่อขยาย coverage (รวม consideration ต่อ Pseudomonas ในกลุ่มเสี่ยง)
3.2 เมื่อไหร่ควร “add” coverage เพิ่ม
- มี clinical sepsis ตอนมาถึง → เพิ่ม
vancomycin หรือ linezolid (ครอบคลุม MRSA)
- มี complication เฉพาะ (เช่น intracranial
abscess) → ปรับตาม site/แนวทางนั้น
- ไม่ตอบสนอง ต่อ empiric regimen → ทบทวน source
control, culture, resistance, complication
3.3 Pathogen-directed therapy
เมื่อได้ผล culture + susceptibility → de-escalate/ปรับยาตามเชื้อ
(พบบ่อย: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus ± MRSA)
3.4 Duration
- Uncomplicated
(ไม่มี intracranial complication):
- IV
7–10 วัน แล้ว switch เป็น oral รวม ครบ ~4 สัปดาห์ (logic ใกล้ osteomyelitis
course)
- switch
เมื่อ clinical ดีขึ้น และมี culture/susceptibility ให้ tailor
ได้
- ถ้ามี intracranial complication → มักต้อง course ยาวขึ้น ตามความรุนแรง/ตำแหน่ง
4) Drainage / Source control (Diagnostic + Therapeutic)
หลักคิด: ต้อง ระบาย + เก็บ specimen
เพื่อกำหนด definitive therapy
4.1 Tympanocentesis
- อย่างน้อยควรทำเพื่อเอา middle ear fluid ส่ง culture/susceptibility
4.2 Myringotomy ± TT
- ช่วย drainage และอาจช่วยระบาย mastoid ถ้า aditus ยังไม่ block
- ใน acute mastoid osteitis/coalescent มักเน้น
wide-field, large myringotomy
- หลายสถาบันใส่ TT เพื่อให้ drainage
ต่อเนื่อง
4.3 Mastoidectomy
- Simple
(cortical/canal-wall-up): clean mastoid infection, เปิด aditus,
external drainage
- Radical
(canal-wall-down): reserve หาก ไม่ตอบสนองต่อ simple
(เช่น otorrhea/pain ต่อเนื่อง)
ข้อบ่งชี้ mastoidectomy ที่ควรจำ
- มี subperiosteal abscess clinically (postauricular
fluctuance/mass) แม้ CT ไม่ชัด
- มี suppurative complications
(extracranial/intracranial)
- CT (ถ้าทำแล้ว) เจอ sizable collection / coalescence /
cortical erosion
- mastoiditis
ในเด็กที่มี CSOM หรือ cholesteatoma
- อาการ/ไข้/ปวด/otorrhea หรือ postauricular
swelling ไม่ดีขึ้นใน 24–48 ชม. หลัง IV ATB + tympanocentesis/myringotomy
5) Monitoring & Treatment response (24–48 ชม. critical window)
ติดตามจาก serial exam:
- Fever,
otalgia
- Postauricular
tenderness/erythema/swelling/fluctuance/mass
- Auricle
protrusion
- EAC
edema/narrowing
- TM/Ear
canal findings
Expected response
- Periostitis
stage: periosteal findings มักดีขึ้นใน 24–48 ชม. หลัง drainage + IV ATB
- ถ้าไม่ดีขึ้น → พิจารณา mastoidectomy และ/หรือ imaging
เพื่อหา complication
- หลัง IV ATB + myringotomy + mastoidectomy (ราย coalescent/complicated) ก็มักดีขึ้นใน 24–48
ชม.
- ถ้ายังไม่ดีขึ้น → พิจารณา radical mastoidectomy และ repeat/เพิ่มเติม imaging เพื่อประเมิน intratemporal
complication
6) Outcome & Follow-up
- ส่วนใหญ่หายดีหากรักษาเร็วและเหมาะสม
- Intracranial
extension → เสี่ยง neurologic deficit/death
- Hearing
loss ไม่พบบ่อยแต่เกิดได้ (conductive / SNHL / mixed) โดยเฉพาะหากรักษาช้า หรือมี recurrent/chronic OM หรือ suppurative labyrinthitis
Follow-up
- Audiology
ช่วง convalescence (แยก conductive
vs SNHL)
- ถ้ามี intracranial complication → ติดตาม neurologic +
otologic sequelae ระยะยาว
7) Prevention
- รักษา AOM อย่างเหมาะสมลดความเสี่ยง mastoiditis
แต่ ไม่ eliminate
- แนวทางเสริม:
- ลด recurrent AOM (เช่น TT ตามข้อบ่งชี้)
- PCV
และ influenza vaccine (annual)
- เน้น early evaluation ในเด็กที่มี ear
drainage/ear pain persist หรือ AOM ไม่ตอบสนองยา
เพื่อลด risk complication
Practical “one-page” algorithm (ใช้ใน ER/ward)
1.
Suspected mastoiditis → ENT consult + admit
2.
แยก complicated? (CN
deficit, neck mass, fluctuance, toxic, neuro sign)
- ถ้า complicated →
CT temporal bone ± brain imaging, IV ATB, myringotomy/TT
+ mastoidectomy, consult neurosurg/ID ตามจำเป็น
- ถ้า uncomplicated →
IV ATB + myringotomy/TT, เฝ้าดู 24–48 ชม.
3.
No improvement 24–48 ชม. → imaging (ถ้ายังไม่ทำ) + simple mastoidectomy
4.
ได้ culture → tailor antibiotics, วางแผน duration (รวม ~4 weeks ถ้าไม่มี intracranial)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น