Eustachian Tube Dysfunction (ETD)
1) Concept & Clinical Importance
Eustachian tube (ET) เป็นโครงสร้าง “dynamic
valve” เชื่อม middle ear ↔ nasopharynx ทำหน้าที่หลัก 3
อย่าง
1.
Pressure equalization (สำคัญสุดต่อ
hearing)
2.
Protection กัน reflux
ของ nasopharyngeal contents/เชื้อ/สารก่อภูมิแพ้
และลด autophony
3.
Clearance ระบาย/ขับ middle
ear secretions ด้วย mucociliary function
ETD เป็น spectrum ตั้งแต่
- Obstructive
ETD = เปิดไม่ดี/ventilation ไม่พอ → negative
pressure, TM retraction, OME, chronic ear disease
- Patulous
ETD = ปิดไม่ดี/เปิดค้าง → autophony
(voice+breathing), pulsatile tinnitus, อาการขึ้นลงได้
ผู้ป่วยอาจ “สลับฝั่ง” ไปมา ทำให้วินิจฉัยยาก → ต้องประเมินอย่างละเอียด
2) Anatomy ที่ต้องจำ (ทำไมเด็กเสี่ยงกว่า)
- ET ยาวผู้ใหญ่ ~36–38 mm; เด็กสั้นกว่าและแนวนอนกว่า,
cartilage ยังอ่อน + adenoid ใหญ่ → เสี่ยง
obstruction + reflux มากขึ้น
- โครงสร้าง: bony portion (มัก patent)
+ cartilaginous portion (เปิด–ปิดแบบ valve)
- กล้ามเนื้อสำคัญต่อการเปิด:
- Tensor
veli palatini (TVP) = principal active dilator
- Levator
veli palatini (LVP) = จัดตำแหน่ง cartilage ให้ TVP เปิดได้มีประสิทธิภาพ
- “Functional
valve” ใน cartilaginous ET ยาวราว 15–20
mm; ปิดโดย recoil cartilage, relaxation ของ TVP, tissue pressure, Ostmann’s fat pad +
surface tension ของ mucosa
3) Pathophysiology 3 แกน
A) Pressure dysregulation / impaired ventilation (เปิดไม่พอ)
- Functional
obstruction (พบบ่อยสุด): mucosal inflammation → edema/secretions → valve เปิดยาก
- muscular
dysfunction: cleft palate/craniofacial syndromes; neuromuscular disease
(ALS, MG ฯลฯ)
- Negative
pressure cycle: gas absorption + baro-challenge (บิน/ดำน้ำ/ลงเขา)
+ habitual sniffing/ thumb sucking (ร่วมกับ nasal
obstruction)
→ negative pressure ทำให้เปิดยากขึ้น → ยิ่ง negative มากขึ้น → อาจถึงระดับมากและเกิด transudate/OME - Anatomic
obstruction (ไม่บ่อย): polyps/neoplasm/stenosis/synechiae/trauma/surgery;
extrinsic เช่น adenoid โตหรือ nasopharyngeal
tumor
B) Impaired protective function (กัน reflux
เสีย)
- Reflux
ของเชื้อ/สารก่อแพ้/กรด (LPR/GERD) เข้า middle
ear
- ภาวะที่เสี่ยง reflux: patulous ET, ET “floppy” ในเด็กเล็ก/craniofacial, nasopharyngeal pressure สูง (blowing nose/crying/obstruction)
C) Impaired clearance (mucociliary clearance เสีย)
- สูญเสีย ciliary function: infection, toxins/smoking,
allergy, AERD/Samter’s triad, CF/primary ciliary dyskinesia ฯลฯ
- secretion
หนืด/มาก → ขับเชื้อออกยาก
- มี postural/seasonal variation (เช่น URIs,
allergy season)
4) Etiologies ที่พบบ่อย
Obstructive ETD (พบบ่อยกว่า)
- Rhinosinusitis
(acute/chronic), allergic/nonallergic rhinitis
- Irritants:
tobacco smoke, e-cig aerosol, pollution
- LPR/GERD,
hormonal changes (pregnancy rhinitis)
- Primary
mucosal disease (AERD, GPA), ciliary disorders
- Baro-challenged
ETD (บิน/ดำน้ำ)
- Adenoid
hypertrophy (เด็ก), nasopharyngeal mass/tumor,
trauma/surgery/intubation
- Craniofacial
syndromes/cleft palate
- Neuromuscular/degenerative
diseases, metabolic myopathy
Patulous ETD (underrecognized; อาจพบได้หลาย
% ของประชากร)
- Associated
factors ที่เจอบ่อย: allergy, weight loss,
LPR, stress/anxiety + jaw clenching/TMD
- อื่น ๆ: dehydration (exercise/caffeine/diuretics),
neuromuscular atrophy, scarring/radiation, pregnancy estrogen, drugs ที่ทำให้ mucosa แห้ง (decongestants,
antihistamines, nasal steroid sprays, nicotine ฯลฯ)
5) Clinical Evaluation (แยก obstructive
vs patulous ให้ได้)
5.1 History “hallmark”
Obstructive ETD
- symptoms
ชัดตอน baro-challenge (บิน/เปลี่ยนระดับความสูง/ดำน้ำ)
- aural
fullness/pressure, otalgia, popping/crackling, conductive hearing loss,
tinnitus
- ประวัติ otitis media/OME; บางราย vertigo
เมื่อ negative pressure มาก
Patulous ETD
- Autophony
(เสียงตัวเองดัง โดยเฉพาะ “เสียงพูด” มากกว่า “เสียงหายใจ”)
- “talking
into a barrel”, pulsatile tinnitus พบบ่อย
- อาการ ดีขึ้นเมื่อก้ม/นอนราบ และแย่ลงเมื่อ dehydration/exercise/พูดนาน
- ผู้ป่วยอาจบอก “อื้อ/แน่นหู” เหมือน obstructive ได้ → ต้องถาม autophony แบบเจาะจง
ETDQ-7 ใช้ “ติดตามอาการ” ได้ แต่ แยก obstructive
vs patulous ไม่ได้ และไม่ควรใช้เป็น diagnostic
tool
5.2 Physical exam
Otoscopy (upright)
- Obstructive:
TM retraction, effusion, atelectasis, retraction pocket, cholesteatoma,
perforation, myringosclerosis
- Patulous:
สังเกต TM movement ตามการหายใจ
(เด่นขึ้นเมื่อปิดรูจมูกอีกข้าง); อาการอาจหายเมื่อ
supine (ET ปิดชั่วคราว)
Pneumatic otoscopy
- ช่วยประเมิน compliance/effusion/negative pressure
Nasal cavity + neck exam
- inflammation/allergic
changes, polyps/mass, granulomatous disease
- neck
mass/lymph node (คิดถึง neoplasm/inflammation)
Hearing evaluation
- Conductive
HL พบได้ใน obstructive มากกว่า;
patulous อาจ “รู้สึกเหมือนหูตึง” เพราะถูก autophony กลบ
5.3 Endoscopy / Audiology / Additional tests
- Nasal
endoscopy (ENT): ดู adenoids, mass, reflux signs,
dynamics ของ ET orifice ระหว่าง swallow/yawn
(สำคัญมาก)
- Tympanometry:
type C (negative pressure), type B (effusion); patulous บางรายมี
sawtooth pattern ตามการหายใจ
- Pure
tone audiometry เพื่อประเมินผลกระทบต่อ hearing
- Tests
เฉพาะ (ถ้ามี): sonotubometry, tubomanometry ฯลฯ — ไม่มี gold standard
5.4 Imaging (red flag)
- Unilateral
symptoms + persistent effusion >3 เดือน (โดยเฉพาะผู้ใหญ่) →
imaging เพื่อ rule out neoplasm
- MRI
nasopharynx with contrast (sensitivity สูง) หรือ MRI/CT
protocol ที่เหมาะสม
6) Differential Diagnosis ที่มักทำให้พลาด
- Temporomandibular
disorders (TMD): otalgia/aural fullness แต่ otoscopy/tympanometry
ปกติ
- Meniere
disease: aural fullness แบบ waxing/waning + SNHL
pattern
- SSCD
/ otic capsule dehiscence: autophony + vestibular symptoms (vertigo
provoked by Valsalva/cough/loud sound) →
CT temporal bone high-resolution + VEMP ช่วย
7) Treatment (ต้องยึด diagnosis:
obstructive vs patulous)
7.1 หลักการ
- รักษา สาเหตุ + จัดการ complications
- “Non-specific
ETD” ที่ไม่เจอสาเหตุ: หลักฐานสนับสนุนยาต่ำ → ไม่แนะนำรักษาแบบเหวี่ยง
(โดยเฉพาะยาที่ทำให้ mucosa แห้ง)
A) Obstructive ETD
1) Treat the cause
- Rhinosinusitis:
nasal steroid (ถ้ามี inflammation), saline
irrigation, analgesics; ABX ใน bacterial ที่เหมาะสม
- Allergic/nonallergic
rhinitis: trigger avoidance + Rx ตามโรค; เลิกบุหรี่/หลีก irritants
- LPR:
lifestyle + PPI ในรายจำเป็น
- Adenoid
hypertrophy/mass lesion: จัดการตามสาเหตุ (adenoidectomy
ในเด็กมีบทบาทชัดใน OME)
2) ถ้าไม่ทราบสาเหตุ (isolated
obstructive ETD)
- ไม่แนะนำให้ “เดาแล้วให้” systemic
decongestants/antihistamines/nasal steroid โดยไม่มี sinonasal
inflammation
- แนะนำ intermittent ET insufflation (modified
Valsalva / Politzer devices) แบบ “gentle” และสม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยง forceful autoinsufflation (เสี่ยง inner ear injury)
3) Baro-challenge
- topical
nasal decongestant ใช้เฉพาะช่วงบิน/ดำน้ำได้ แต่ ไม่เกิน 3
วันติด (กัน rhinitis
medicamentosa)
4) Surgical options เมื่อ persistent
- Tympanostomy
tubes: bypass ET function ช่วย equilibrate
pressure; ใช้มากใน persistent OME
- Balloon
dilation of ET (BDET): สำหรับ chronic
obstructive ETD ≥3 เดือน
+ tympanogram type B/C (ยกเว้น baro-challenge-only
ที่ tymp ปกติได้)
- ถ้าเคยใส่ TT แล้ว “ไม่ช่วยอาการเลย” → ควรสงสัย
diagnosis อื่น และ BDET ไม่เหมาะ
- Eustachian
tuboplasty: ทำลดความหนา mucosa/submucosa; ใช้น้อยกว่า BDET
B) Patulous ETD
1) First-line
- หยุดยา/สิ่งที่ทำให้ mucosa แห้ง
(decongestants, nasal steroid sprays, antihistamines บางชนิด)
เพราะอาจทำให้แย่ลง
- Hydration
+ reassurance (ภาวะ benign แต่รบกวนชีวิตได้)
- จัดการปัจจัยร่วม: allergy, LPR, TMD/bruxism, anxiety,
smoking; weight gain มักไม่ใช่คำตอบ (ยกเว้น underweight)
2) Persistent >6 สัปดาห์
- Intranasal
saline drops (ต้องสอนท่าให้หยดถึง ET orifice) ต่อเนื่อง ~8 สัปดาห์เพื่อหวังผลยาวขึ้น
- ถ้าไม่พอ: hypertonic saline (ทนได้ค่อยใช้),
topical ascorbic acid (ระคายมาก)
3) Office-based symptomatic options
- Mass
loading of TM (ointment/adhesive strips) ช่วยหลายราย
4) Surgery (สำหรับ severe,
refractory)
- Tympanostomy
tube (มักได้ผลในรายที่ bothered by breath
autophony มาก) ~บางส่วนดีขึ้น
- ET
shim (intraluminal catheter) ลด autophony ได้ดีในหลายราย (แต่มีโอกาส dislodgement/เกิด obstructive)
- ET
augmentation (เช่น calcium hydroxyapatite) เฉพาะ defect ที่เหมาะ
- ET
reconstruction (cartilage grafting)
- ET
obliteration = last resort (แลกกับ chronic
effusion ต้องพึ่ง long-term TT)
8) Complications ของ ETD (ต้องคัดกรองเสมอ)
- Conductive
hearing loss, AOM/OME, chronic OM
- TM
retraction →
perforation
- Retraction
pocket → cholesteatoma
(ต้องส่ง ENT)
9) Indications for ENT referral (จำง่าย)
- ETD
persistent ไม่ทราบสาเหตุ / อาการรุนแรง (HL/otalgia มาก)
- ไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงแม้รักษาสาเหตุเหมาะสม
- recurrent
OM, persistent effusion, cholesteatoma, symptomatic/persistent TM
perforation
- persistent
unilateral OME (โดยเฉพาะผู้ใหญ่) → rule out neoplasm
- เด็กมี allergic symptoms ต่อเนื่อง + ETD
ไม่ “outgrow” หลังอายุ ~6 ปี → พิจารณา allergist ร่วม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น