วันจันทร์ที่ 23 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Meniere disease (MD)

Meniere disease (MD)

1) นิยาม/แนวคิดสำคัญ

  • Meniere disease (MD) = idiopathic inner ear disorder มีอาการหลัก 3 อย่าง: episodic vertigo + tinnitus + sensorineural hearing loss (SNHL) (มักมี aural fullness)
  • พยาธิสภาพคลาสสิกคือ endolymphatic hydrops (พบใน MD แทบทุกราย แต่ hydrops ≠ ต้องมีอาการเสมอ และความรุนแรงของ hydrops ไม่ได้อธิบายทุก symptom)
  • Meniere syndrome = triad เดียวกันแต่ มีสาเหตุชัดเจน จากโรคหูชั้นในอื่น (congenital/acquired otologic disease)

2) Epidemiology (ภาพรวม)

  • เริ่มอาการพบบ่อยช่วงอายุ 30–60 ปี
  • มักเป็น unilateral แต่ bilateral พบได้ (ประมาณ 10–50%)

3) Clinical features ที่เข้ากับ MD

Vertigo

  • เป็น “true vertigo” (illusion of motion) แบบ spinning/rocking
  • ระยะเวลาตอนหนึ่งครั้ง: 20 นาที – 12 ชม. (บางครั้งถึง 24 ชม.)
  • มักมี nausea/vomiting
  • ระหว่าง attack อาจมี persistent disequilibrium ได้

Hearing loss

  • ระยะแรกมัก fluctuating และเด่นที่ low-frequency SNHL
  • โรคดำเนินไปหลายปีอาจค่อย ๆ “แบน” เป็น hearing loss ทุกความถี่ และกลายเป็นถาวร
  • มักสัมพันธ์กับ aural fullness/pressure

Tinnitus

  • ringing/buzzing, fluctuating หรือคงที่ก็ได้

Tumarkin drop attacks

  • พบไม่บ่อยในราย advanced: ล้มกะทันหัน ไม่มี loss of consciousness แต่เสี่ยงบาดเจ็บสูง

4) เมื่อไรควร “สงสัย MD”

  • มี ≥2 episodes ของ vertigo/dizziness นาน 20 นาที–24 ชม.
  • มี aural symptoms ร่วม (tinnitus/hearing change/fullness)

หลัง episode เดียว ยังไม่ควรวินิจฉัย MD → ต้องคิด ddx อื่นก่อน และติดตามการเกิดซ้ำ

5) Red flags ที่ “ไม่เข้ากับ MD” และต้องรีบประเมิน/ส่งต่อ

1.       neurologic deficits หรือ “central vertigo features” → ต้อง urgent neuroimaging/neurology (เช่น vertebrobasilar ischemia)

2.       sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) → ต้อง urgent audiometry + ENT, และพิจารณา glucocorticoid (oral หรือ intratympanic) ตามแนวทาง SSNHL

6) Workup ที่ควรทำ (core workup)

A) History/Exam

  • แยกให้ชัดว่าเป็น vertigo vs presyncope vs disequilibrium
  • เน้น duration, pattern (clusters vs sporadic), trigger, migraine features
  • ทำ neuro + otologic exam

B) Audiometry: ทำ “ทุกรายที่สงสัย”

  • ช่วยยืนยัน SNHL และประเมิน severity
  • ระยะแรกอาจปกติถ้าทำ “นอกช่วง attack” → ถ้าเป็นไปได้ให้ทำช่วงมีอาการ หรือ ติดตามและ repeat audiometry ~ทุก 6 เดือน เมื่อยังสงสัยสูง

C) Neuroimaging (เพื่อ exclude important mimics)
โดยมากแนะนำในผู้ป่วยที่มี:

  • central features/neurologic signs → imaging ตามโรคที่สงสัย (เช่น MRI brain ± MRA head/neck)
  • asymmetric หรือ progressive hearing loss → MRI IAC + posterior fossa with gadolinium เพื่อ rule out vestibular schwannoma/retrocochlear lesion
  • อาการเป็นซ้ำแม้ทำ diet/lifestyle แล้ว → มักทำ MRI ก่อนเริ่ม preventive meds (แนวปฏิบัติขึ้นกับบริบท/ทรัพยากร)

D) Labs/vestibular tests

  • ไม่ routine; สั่งตาม clinical suspicion (เช่น anemia, thyroid, glucose, syphilis, inflammatory markers/autoimmune workup)
  • Vestibular testing (ENG/rotary chair/posturography) ใช้มากขึ้นในราย refractory/พิจารณาหัตถการ หรือประเมิน contralateral involvement
  • Electrocochleography / dehydration tests: sensitivity/specificity ต่ำ บทบาท controversial
  • VEMP มีแนวโน้มมีประโยชน์ (diagnosis/monitoring) แต่ยังไม่ standardized

7) Diagnosis (criteria แบบใช้งาน)

Probable MD

  • ≥2 episodes vertigo/dizziness 20 นาที–24 ชม.
  • มี fluctuating aural symptoms ในข้างที่เป็น
  • อธิบายด้วยโรค vestibular อื่นไม่ได้ดีกว่า

Definite MD

  • ≥2 spontaneous vertigo episodes 20 นาที–12 ชม.
  • มี audiometrically documented low–mid frequency SNHL ในข้างที่เป็น
  • มี fluctuating aural symptoms
  • ddx อื่นอธิบายได้ไม่ดีกว่า

ผู้ป่วยจำนวนมากอาจมีอาการเป็นปี ๆ ก่อน “เข้าเกณฑ์ definite” เพราะอาการขึ้น ๆ ลง ๆ และมีช่วงสงบยาว

8) Differential diagnosis ที่ต้องคิด (high-yield)

  • Vestibular migraine: พบบ่อยกว่า MD มาก, duration 5 นาที–72 ชม., มี photophobia/phonophobia/headache/trigger แสง-กลิ่น-อากาศ
  • TIA/vertebrobasilar ischemia: มักมี neuro symptoms, ไม่ทำให้ tinnitus + objective HL แบบ recurrent ชัด ๆ
  • Multiple sclerosis: nystagmus/อาการยืดเยื้อ + MRI lesions
  • Vestibular schwannoma: progressive asymmetric HL, มักเป็น imbalance มากกว่า true vertigo
  • Superior semicircular canal dehiscence (SSCD): vertigo จากเสียง/pressure/Valsalva, Dx ด้วย high-res CT temporal bone
  • Cogan syndrome: young adult + ocular inflammation/vasculitis
  • Otosyphilis: treatable; SSNHL ± vertigo/tinnitus ในคนมี risk

9) เมื่อไรควรส่งต่อ (Referral)

  • โดยทั่วไป แนะนำส่ง ENT ค่อนข้างเร็ว โดยเฉพาะรายมี fluctuating hearing loss / progressive symptoms / ต้องประเมินเฉพาะทาง
  • รายที่ ควบคุมได้ดีด้วย lifestyle และโรคคงที่ อาจติดตามใน primary care ได้

10) การรักษา (จัดเป็นขั้นบันได)

เป้าหมาย

  • ลด frequency/severity ของ vertigo
  • ลด tinnitus/hearing symptoms ระหว่าง attack
  • ลด interictal disequilibrium
  • ลด disability และพยายามชะลอ hearing loss (แม้หลักฐานว่าป้องกันได้ชัดเจนยังจำกัด)

Step 1: Initial diet & lifestyle (ให้ทุกราย)

  • Low-sodium diet: จำกัด sodium ~2–3 g/day, กระจายมื้อ (หลีกเลี่ยง “salt bolus”)
  • จำกัด caffeine (โดยมากไม่เกิน 1 caffeinated beverage/day) และ alcohol (≤1 drink/day)
  • หา/หลีกเลี่ยง trigger เฉพาะบุคคล: nicotine, MSG, stress, allergies ฯลฯ
  • แนะนำทำ symptom journal (อาหาร/นอน/ความเครียด/กิจกรรม/สภาพอากาศ)

ประสบการณ์คลินิก: ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งดีขึ้นด้วย lifestyle อย่างเดียว

Step 2: Preventive pharmacotherapy (ถ้ายังมี attacks)

มักเริ่มเมื่อมี audiometric SNHL ยืนยัน หรือสงสัยสูงและ exclude ddx สำคัญแล้ว

A) Betahistine (ถ้ามี/เข้าถึงได้)

  • เริ่ม 8–16 mg PO daily → ประเมินทุก 2–4 สัปดาห์ แล้วไต่เป็น BID → TID
  • maintenance ที่ใช้กันบ่อย: 8–16 mg PO TID (บางรายคุมได้ด้วย BID)

B) Diuretics (ทางเลือก/เสริม)

  • ตัวอย่าง regimens ที่ใช้บ่อย
    • HCTZ-triamterene 25/37.5 mg PO daily
    • Furosemide 20 mg PO daily
    • Acetazolamide 125 mg PO BID (ไต่ได้ถึง 250 mg BID)
  • ต้อง monitor BP/renal function/electrolytes และระวัง orthostatic hypotension โดยเฉพาะผู้สูงอายุ

Duration/การประเมินผล

  • ทดลองอย่างน้อย ~1 เดือน แล้วประเมิน response
  • ไม่ตอบสนอง: หยุดและสลับ class
  • partial response: พิจารณา add-on
  • คุมได้ดี: มักใช้ต่อราว ~6 เดือน แล้วค่อย taper/stop และกลับมาใช้ใหม่หาก recurrence

Step 3: Acute attack (rescue therapy)

ใช้ “เฉพาะตอนเป็น true MD attack” และให้แบบจำกัดจำนวน/ใช้ lowest effective dose

  • Benzodiazepine (มักได้ผลดีกว่าในทางปฏิบัติ)
    • Clonazepam 0.25–0.5 mg PO 2–3 times/day PRN
    • หรือ Diazepam 1–5 mg PO BID PRN
  • ถ้าเลี่ยง BZD (เช่น risk substance use, side effects):
    • Meclizine 12.5–50 mg PO q6–12h PRN หรือ Diphenhydramine 25–50 mg q4–6h PRN
  • ถ้า nausea/vomiting เด่น:
    • Promethazine 12.5–25 mg PO q6–8h PRN หรือ Ondansetron 4 mg PO 2–3 times/day PRN
    • ทาง IM/PR/IV ตามความเหมาะสม (ระวังภาวะแทรกซ้อนจาก IV promethazine)

คำเตือนสำคัญ

  • หลีกเลี่ยงใช้พร่ำเพรื่อ/เรื้อรัง เพราะอาจกด vestibular input ทำให้เกิด chronic nonspecific dizziness + เพิ่ม fall risk/สับสน/พึ่งพายา

Step 4: Interictal disequilibrium

  • ส่งทำ Vestibular rehabilitation (ช่วยเรื่อง balance/compensation)
  • ไม่ได้ลดความถี่ vertigo attacks และไม่ใช่การรักษา acute attack

11) Refractory MD (ประมาณ 10–20%)

นิยามใช้งาน: ยังมีอาการรุนแรงต่อเนื่อง/แย่ลง แม้ทำ lifestyle + preventive meds อย่างน้อย 2–3 เดือน

Reassessment ก่อน escalate

  • ทบทวน ddx โดยเฉพาะ vestibular migraine
  • ทำ imaging หากยังไม่ได้ทำ
  • พิจารณา targeted labs/vestibular testing ตามบริบท

ทางเลือกการรักษา (เรียงตามความนิยม/หลักคิด)

A) Glucocorticoids (แนะนำเป็น trial ก่อน)

  • Oral prednisone ~1 mg/kg/day (max 60 mg/day) 7–14 วัน (ระวัง DM/ข้อห้าม steroid)
  • หรือ Intratympanic dexamethasone (ฉีดเข้าหูชั้นกลางเป็นคอร์ส; อาจทำ weekly ได้รวม ~3 ครั้ง)
  • โดยทั่วไป ไม่เพิ่มความเสี่ยง hearing loss แบบเดียวกับ gentamicin

B) Nonablative procedures (พยายาม preserve hearing)

  • เช่น endolymphatic sac decompression/shunt, sacculotomy
  • เป้าหมายคือช่วยควบคุม vertigo โดยยังรักษา hearing ที่เหลือ

C) Ablative procedures (คุม vertigo ได้ดีขึ้น แต่เสี่ยง hearing loss)
เหมาะกับราย ไม่มี residual usable hearing หรือรายที่อาการทำลายชีวิตแม้ชั่งน้ำหนักแล้วคุ้มเสี่ยง

  • Intratympanic gentamicin: effective แต่มี risk hearing reduction
    • ทำแบบ staged (ฉีด 1 ครั้ง และพิจารณาซ้ำ 1–2 สัปดาห์ถัดไป) + follow audiogram
    • ระวังในรายเสี่ยง nephrotoxicity สูง/ไตเดี่ยว/ไตเสื่อมมาก
  • Vestibular neurectomy: ได้ผลดีมาก แต่เป็นผ่าตัดใหญ่ มี morbidity
  • Labyrinthectomy: คุม vertigo แทบทั้งหมด แต่ทำให้ หูข้างนั้น deaf ถาวร

ต้อง counsel เรื่องความเสี่ยงระยะยาว: ถ้าอนาคตเป็น bilateral MD แล้วทำลาย vestibular/hearing ไปแล้ว อาจเกิด disability สูงมาก

12) Prognosis (ภาพรวมสำหรับ counseling)

  • โรคมีลักษณะ relapsing–remitting และคาดเดายาก
  • หลายรายความถี่ attack ลดลง/สงบได้ใน 2–5 ปี แต่อีกส่วนหนึ่งมีอาการเรื้อรังยาวนาน
  • Hearing loss มักค่อย ๆ แย่ลงหรือคงอยู่ แม้อาการเวียนหัวจะดีขึ้น


ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)