วันอังคารที่ 24 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Vertigo

Vertigo

Pathophysiology, Etiology, Differential diagnosis

1) นิยามและแนวคิดหลัก

  • Vertigo = อาการ “illusory movement” (หมุน/โคลง/เอียง) อาจรู้สึกตัวเคลื่อนหรือสิ่งแวดล้อมเคลื่อน
  • เป็น symptom ไม่ใช่ diagnosis
  • กลไกแกนกลาง: asymmetry ของ vestibular system จาก lesion ที่ labyrinth / vestibular nerve / brainstem–cerebellum
  • ต้องแยกจาก dizziness ชนิดอื่น: presyncope, disequilibrium, nonspecific lightheadedness

2) Pathophysiology ที่ต้องจำ

  • Semicircular canals รับรู้ angular motion → ผู้ป่วยมักบรรยาย “หมุน”
  • Otolith organs รับรู้ linear motion/tilt → บรรยาย “ลอย/เอียง”
  • สัญญาณ vestibular มี 2 ข้าง → CNS “เทียบซ้าย-ขวา”
    • ตอนนิ่ง: tonic discharge สมดุล
    • ตอนเคลื่อนไหว: เกิดความต่างซ้าย-ขวา = motion
    • acute unilateral peripheral lesion → เกิด “spurious asymmetry” = vertigo
  • pathway: labyrinth → CN VIII → vestibular nuclei → cerebellum / ocular motor nuclei (VOR) / spinal cord (vestibulospinal)

3) การจัดกลุ่มสาเหตุ

  • แบ่งเป็น Peripheral (~80%) vs Central (~20%)
  • 3 peripheral ที่พบบ่อยสุด: BPPV, vestibular neuritis (AUVP), Meniere
  • Central ที่พบบ่อย: vestibular migraine และ vascular (posterior circulation)

4) Peripheral etiologies: จุดจำแนกสำคัญ

A) BPPV (canalithiasis)

  • triggered positional vertigo: พลิกตัวบนเตียง/เงยหน้า
  • duration: วินาที–นาที (มักสั้นมาก)
  • ไม่มี hearing loss/tinnitus/otalgia
  • Dx: Dix–Hallpike
  • ถ้า atypical nystagmus / prolonged / ไม่ตอบสนองต่อ maneuvers → พิจารณา MRI posterior fossa (central positional vertigo)

B) Vestibular neuritis / AUVP

  • acute onset, severe persistent vertigo (ชั่วโมง–วัน), nausea/vomiting, gait instability
  • ตรวจพบ: spontaneous nystagmus + positive head impulse test, เดินได้แต่เซ
  • auditory function ปกติ
    • ถ้ามี unilateral hearing loss ร่วม → เรียก labyrinthitis
  • ต้องระวัง cerebellar infarct/hemorrhage เลียนแบบได้ → มักต้องใช้ imaging ในหลายเคส
  • recovery ดีขึ้นได้ด้วย corticosteroid

C) Ramsay Hunt (herpes zoster oticus)

  • vertigo/HL + facial palsy, otalgia, vesicles ใน EAC/auricle
  • พิจารณา steroid + antiviral (หลักฐานไม่แน่น แต่ใช้ในทางปฏิบัติ)

D) Meniere disease

  • spontaneous episodic vertigo นาที–ชั่วโมง
  • triad: unilateral tinnitus + hearing loss + aural fullness
  • audiometry มักเป็น low-frequency SNHL
  • disequilibrium อาจลากหลายวันหลัง attack

E) Traumatic labyrinthine concussion

  • หลัง head trauma/แรงกระแทก → vertigo/imbalance มากสุดตอนเริ่ม แล้วค่อยดีขึ้น (วัน–เดือน)
  • ถ้ามี temporal bone transverse fracture → มักมี SNHL/hemotympanum

F) Perilymphatic fistula (PLF)

  • vertigo/HL ถูกกระตุ้นโดย Valsalva/ไอ/จาม/ยกของหนัก/strain
  • อาจมี Tullio phenomenon (เสียงดังชักนำเวียนหัว)
  • Dx ยาก; CT อาจช่วย (fluid รอบ round window recess)
  • Tx: bed rest + head elevation + หลีกเลี่ยง strain; ไม่ดีขึ้นหลายสัปดาห์ → พิจารณา patch

G) Superior semicircular canal dehiscence (SSCD)

  • vertigo จาก Valsalva/ไอ/จาม และ/หรือ เสียงดัง (Tullio)
  • clues: cochlear hypersensitivity, บางรายมี air–bone gap
  • test สนับสนุน: cVEMP threshold ต่ำ/response สูง
  • Dx: high-resolution CT temporal bone
  • Tx: บางรายได้ประโยชน์จาก surgery

H) Vestibular paroxysmia

  • vertigo สั้นมาก (seconds) วันละหลายครั้ง; บางรายถูกกระตุ้นโดย head turn
  • อาจพบ hyperventilation-induced nystagmus; caloric mild deficit; MRI อาจเห็น neurovascular compression (แต่ controversial)
  • ตอบสนองในบางรายต่อ carbamazepine/oxcarbazepine

I) Cogan syndrome (autoimmune)

  • interstitial keratitis + vestibuloauditory dysfunction (Meniere-like)
  • ต้องใช้ systemic steroid/immune suppression ตามความรุนแรง

J) Recurrent vestibulopathy

  • episodic spontaneous vertigo + ไม่มี HL/tinnitus/ear fullness และไม่มี migrainous features
  • อาจซ้อนทับ vestibular migraine ได้

K) Aminoglycoside vestibulotoxicity (เช่น gentamicin)

  • ทำลาย vestibular 2 ข้างเท่า ๆ กัน → ไม่ค่อยมี vertigo
  • เด่นที่ oscillopsia + chronic disequilibrium
  • head impulse abnormal bilateral

L) Otitis media complications

  • เวียนหัวแบบ nonspecific ได้; ถ้า suppurative labyrinthitis → ไข้/HL/N/V รุนแรง ต้อง admit + IV antibiotics
  • ถ้า tragal stimulation ทำให้เวียนหัว → ทำ CT temporal bone หา labyrinthine fistula

5) Central etiologies: ที่ต้องไม่พลาด

A) Vestibular migraine

  • duration ตั้งแต่ seconds ถึง minutes–hours (แปรผันมาก)
  • Dx จาก history: vertigo บางครั้งสัมพันธ์กับ migraine headache หรือ migrainous phenomena (aura/photophobia/phonophobia)
  • อาจเลียนแบบ BPPV ได้

B) Vertebrobasilar ischemia / TIA

  • vertigo มัก ไม่ใช่อาการเดียว แต่ในผู้สูงอายุ/มี vascular risk ควรคิดไว้
  • MRI-DWI ช่วยได้แต่ sensitivity ใน acute อาจไม่สูง; MRA ช่วยดู posterior circulation stenosis/occlusion

C) Rotational vertebral artery syndrome (Bow hunter)

  • vertigo/dizziness ตอน หันคอ ในท่าหนึ่ง
  • Dx ต้อง imaging ทั้ง neutral และท่าที่มีอาการ

D) Wallenberg (lateral medullary infarct)

  • vertigo เด่น + พบ neuro deficits: Horner, ataxia, abnormal eye movements, dysphagia/hoarseness, dissociated sensory loss
  • คิดถึง vertebral artery dissection ถ้ามี neck pain/trauma → MRI + MRA head/neck

E) AICA/internal auditory artery infarction

  • abrupt vertigo + hearing loss ± tinnitus (labyrinthine infarction)
  • AICA proximal มากขึ้น → เพิ่ม facial palsy/ataxia ฯลฯ

F) Cerebellar infarction/hemorrhage

  • acute severe vertigo + N/V เลียนแบบ neuritis ได้
  • เสี่ยงมากใน อายุ >60 และมี HT/DM
  • CT ด่วน ถ้าสงสัย bleed/ไม่มี MRI; MRI sensitive กว่า infarct

G) Epileptic vertigo

  • มักมี altered awareness/อาการอื่นร่วม; episode สั้น (<ไม่กี่นาที); EEG temporal focus บ่อย

H) Chiari I malformation

  • vertigo มัก positional โดยเฉพาะ neck extension, มักมี downbeat nystagmus
  • Dx: sagittal MRI; Tx: decompression ในราย symptomatic

I) Multiple sclerosis

  • อาจทำให้ acute sustained vertigo แบบ “เหมือน peripheral” ได้
  • แต่อย่าด่วนสรุปว่าเป็น MS flare เสมอ—ในคนไข้ MS เอง BPPV พบได้มาก
  • episode flare มักวัน–สัปดาห์; steroid อาจช่วย shorten

J) Episodic ataxia type 2

  • AD, เริ่มวัยเด็ก/วัยหนุ่มสาว; vertigo + ataxia ชั่วโมง–วัน
  • interictal: gaze-evoked/rebound/downbeat nystagmus
  • ตอบสนอง acetazolamide 250–750 mg/day

K) Mal de debarquement

  • non-spinning “rocking/swaying” หลังเดินทาง (เรือพบบ่อย)
  • onset ภายใน 48 ชม หลังหยุด motion; ดีขึ้นชั่วคราวเมื่อกลับไปอยู่ใน motion (เช่น ขับรถ)
  • ตรวจมักปกติ; Tx จำกัด (BZD ช่วยได้บางราย เช่น clonazepam 0.25–0.5 mg bid)

Clinical pearls: pattern recognition เร็ว ๆ

  • Seconds, positional, no auditory sx → BPPV
  • Hours–days, severe continuous + HIT positive, no HL → Vestibular neuritis/AUVP
  • Minutes–hours, episodic + HL/tinnitus/aural fullness → Meniere
  • Acute vertigo + HL ± tinnitus → labyrinthitis / AICA–internal auditory artery ischemia / SSCD/PLF (ดู trigger)
  • Acute sustained vertigo ในผู้สูงอายุ/มี vascular risk → ต้อง exclude cerebellar stroke/bleed (อย่าตัดสินว่าเป็น neuritis อย่างเดียว)
  • Vertigo กับ head rotation เฉพาะท่า → Bow hunter syndrome

Clinical approach to vertigo

1) นิยามและกรอบคิด

  • Vertigo = illusory movement (หมุน/โคลง/เอียง) อาจรู้สึก “ตัวเคลื่อน” หรือ “โลกหมุน”
  • เป็น symptom ไม่ใช่ sign/diagnosis
  • กลไกหลัก: vestibular asymmetry (labyrinth/vestibular nerve/brainstem–cerebellum)
  • เป้าหมายของการซักประวัติ+ตรวจร่างกาย:

1.       ยืนยันว่าเป็น vertigo ไม่ใช่ presyncope/disequilibrium/lightheadedness

2.       จัดกลุ่มตาม tempo (seconds–hours–days)

3.       แยก central ที่อันตราย ออกจาก peripheral ที่พบบ่อย

2) Clinical features ที่ช่วยชี้ทาง

Vertigo ที่ “น่าเชื่อว่า vestibular” มากขึ้น

  • อาการ แย่ลงชัดเจนเมื่อขยับศีรษะ (head-motion aggravated)

ถ้าขยับหัวแล้ว “ไม่แย่ลง” → โอกาสเป็น vertigo ต่ำลง

N/V และ gait

  • Nausea/vomiting พบได้ทั้งสองกลุ่ม แต่โดยรวม “รุนแรงมาก” มักพบกับ peripheral ได้บ่อยกว่า (แต่ central ก็เป็นได้)
  • Gait/posture: โดยรวม central ทำให้เดิน/ทรงตัวเสียมากกว่า
    • peripheral ส่วนใหญ่ “ยังเดินได้” (แม้จะไม่อยากเดิน)
    • เดินไม่ได้/ล้มทุกครั้ง → นึกถึง central (เช่น cerebellar stroke)

อาการ vestibular แบบไม่ใช่ “หมุน”

  • Tilt illusion / lateropulsion → otolith/central connections
  • Drop attacks (Tumarkin’s otolithic crisis): พบได้ใน advanced Meniere; ยังสัมพันธ์กับ SSCD และ aminoglycoside toxicity
  • Oscillopsia (ภาพสั่นเวลาเดิน/ขยับหัว) → VOR failure (เด่นใน bilateral vestibular loss)
  • Imbalance without vertigo: เกิดใน acute bilateral symmetric vestibular loss (เช่น aminoglycoside) / acute midline cerebellar lesion / thiamine deficiency ฯลฯ

3) History: โครงซักประวัติที่ “ได้ diagnosis เร็ว”

A) Time course (สำคัญสุด)

  • <1 นาที, เกิดซ้ำ, กระตุ้นด้วยท่าทาง → มักเป็น BPPV
  • นาที–ชั่วโมง (single episode) → vestibular migraine หรือ TIA/ischemia ของ labyrinth/brainstem
  • ชั่วโมง (episodic, recurrent) → Meniere หรือ vestibular migraine
  • หลายวัน (prolonged severe) → vestibular neuritis แต่ต้องแยก brainstem/cerebellar infarct/hemorrhage และ MS

จำ: “Vertigo ไม่ควร ‘คงที่เท่าเดิม’ นานเป็นเดือน” (CNS compensation ทำให้ vertigo ซา) แต่คนไข้อาจหมายถึง “มีความไวต่อเวียนหัวตลอด”

B) Provoking/aggravating factors

  • ทุก vertigo แย่ลงเมื่อขยับหัว (ไม่ช่วยแยกสาเหตุ) แต่บาง trigger ชี้โรค:
    • BPPV: roll over in bed / neck extension
    • ไอ/จาม/ออกแรง/เสียงดัง (Tullio) → นึกถึง perilymphatic fistula หรือ superior semicircular canal dehiscence (SSCD)
    • visual stimuli (ลายพรม/จอใหญ่/scrolling/crowds) → PPPD / visual vertigo
    • neck hyperextension injury + neck pain → vertebral artery dissection
    • viral prodrome อาจเข้าได้กับ neuritis แต่ ไม่ sensitive

C) Associated symptoms (ช่วยแยก peripheral vs central)

  • brainstem symptoms (diplopia, dysarthria, dysphagia, weakness, numbness) → vertebrobasilar stroke/TIA จนพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
  • hearing loss/tinnitus/aural fullness → ชี้ไปทาง peripheral inner ear (เช่น Meniere)
  • headache + photophobia/phonophobia ± aura → vestibular migraine
  • panic-like symptoms (SOB/palpitation/sweating) พบได้ทั้ง panic และ vertigo (อย่ารีบสรุป)

D) Risk factors/meds

  • vascular RF: HT/DM/smoking/vascular disease → เพิ่มโอกาส posterior circulation ischemia
  • meds/tox: aminoglycosides/cisplatin (vestibular/cochlear), phenytoin (cerebellar)
  • head trauma → เสี่ยง BPPV/PPPD/PLF ฯลฯ

4) Examination: แกนแยก central vs peripheral

A) Nystagmus: key rules

  • Peripheral acute unilateral vestibulopathy
    • มักเป็น jerk nystagmus แบบ horizontal-torsional
    • direction โดยรวม “คงทิศเดิม” ทุก gaze (Alexander law: แรงขึ้นเมื่อมองไปทาง fast phase)
    • ถูกกดด้วย visual fixation; ใส่ Frenzel lenses แล้วมักชัดขึ้น
    • Peripheral ไม่เป็น pure vertical, pure torsional, หรือ pendular
  • Central
    • nystagmus เป็นได้ “ทุกทิศทาง” รวมถึง vertical/pure torsional/pendular
    • direction-changing gaze-evoked nystagmus (มองขวา beat ขวา; มองซ้าย beat ซ้าย) → ชี้ central
    • มัก ไม่ถูกกดด้วย fixation

B) Balance/gait

  • Peripheral: เอียง/ล้ม “ไปข้าง lesion” แต่ โดยมากยังเดินได้
  • Cerebellar stroke: มักเดินไม่ได้ หรือเสีย gait มาก; Romberg pattern แปรผัน

C) Hearing bedside

  • ตรวจ TM/otitis media
  • whisper/finger rub/512 Hz tuning fork
  • Weber/Rinne ช่วยแยก conductive vs SNHL; unilateral SNHL ต้องไปต่อด้วย audiometry และถ้าไม่เข้ากับ Meniere ชัด → MRI/CT IAC/posterior fossa ตามบริบท

D) Positional tests

  • Dix–Hallpike: episodic positional vertigo → posterior canal BPPV
    • ลักษณะเด่น: latency, <30s, fatigable, upbeat + torsional
    • ถ้า pattern เบี่ยง/ไม่เข้า feature → คิด central positional vertigo หรือ canal อื่น

E) Head impulse test (HIT)

  • Abnormal HIT = VOR deficit → สนับสนุน peripheral (labyrinth/vestibular nerve)
  • Normal HIT ใน acute vestibular syndrome เป็นหนึ่งใน “red flags” ของ central (โดยเฉพาะ stroke)
  • รวมกับ nystagmus + skew = HINTS
    • อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ → ชี้ central:

1.       Normal HIT

2.       Direction-changing nystagmus

3.       Skew deviation

5) Diagnostic tests: เมื่อไรควรส่งอะไร

Brain imaging

  • MRI brain ± MRA: เมื่อสงสัย central / vestibular schwannoma
  • CT head: ไวต่อ hemorrhage มากกว่า infarct; ใช้เมื่อสงสัย cerebellar bleed หรือ MRI ไม่พร้อม
    (CT sensitivity ต่อ cerebellar infarct ต่ำกว่า MRI)

Vestibular lab / other

  • ENG/VNG: quantify spontaneous/induced nystagmus, battery ช่วยแยก central/peripheral ในรายซับซ้อน
  • VEMP (cVEMP/oVEMP): ประเมิน otolith; SSCD มักมี cVEMP threshold ต่ำ
  • Audiometry: ช่วย detect unilateral HL (เช่น schwannoma), low-frequency SNHL สนับสนุน Meniere (ไม่ใช่ standalone diagnostic)
  • BAEP: เดี๋ยวนี้ใช้ลดลง; SNHL ทำให้ผลผิดปกติได้ไม่จำเพาะ

6) Practical diagnostic algorithm (จำง่าย ใช้หน้า ER/OPD)

Step 1: เป็น “vertigo” จริงไหม

  • illusory motion + แย่ลงกับ head motion + มี nystagmus/vestibular signs สนับสนุน

Step 2: จัดตาม tempo

  • Seconds (<1 min) + positional → Dix–Hallpike → BPPV
  • Minutes–hours → migraine? (headache/photophobia/aura) vs TIA (brainstem sx/RF)
  • Hours recurrent + HL/tinnitus/aural fullness → Meniere
  • Days (acute sustained vestibular syndrome) → ทำ HINTS + gait/neuro exam เพื่อคัด stroke

Step 3: ตัดสินใจ imaging/ส่งต่อด่วน

  • ต้อง imaging/ส่งด่วน ถ้า:
    • HINTS ชี้ central (normal HIT / direction-changing nystagmus / skew)
    • มี neuro deficit, new headache, เดินไม่ได้, stroke RF เด่น, exam ไม่เข้า peripheral ชัด
  • อาจไม่ต้อง imaging ทันที ใน young ไม่มี RF + exam peripheral คลาสสิก + อาการเริ่มดีขึ้นภายใน ~48 ชม

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)