Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
1) Overview / Key concept
- BPPV
= สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ peripheral vertigo
(≈
เกือบครึ่งของ vestibular dysfunction)
- กลไกหลัก: canalithiasis → otoconia (CaCO₃ debris จาก utricle)
หลุดเข้าไปใน semicircular canal
- ทำให้ endolymph เคลื่อนไหวผิดปกติเมื่อศีรษะเปลี่ยนตำแหน่ง
→ เกิด vertigo แบบ positional
- Posterior
canal พบบ่อยที่สุด > horizontal > anterior
- โรค benign + self-limited แต่รบกวนคุณภาพชีวิตสูง
และเสี่ยงหกล้ม
2) Epidemiology & Risk factors
- Lifetime
prevalence ≈ 2.4%
- เพิ่มตามอายุ (สูงกว่า 60 ปีชัดเจน)
- เพศหญิง > ชาย (≈ 2–3:1)
- Risk
factors:
- อายุสูง
- migraine
- vascular
risk (HTN, HLD, stroke)
- osteoporosis
/ vitamin D deficiency (สัมพันธ์กับ recurrence)
- head
trauma / whiplash (≈ 15–30%)
- vestibular
neuritis, Meniere disease, ear surgery, SSNHL
- หลัง minor trauma หรือ idiopathic (พบได้บ่อย)
3) Pathophysiology (high-yield)
- Otoconia
หลุดจาก utricle → semicircular canal
- ทำให้ canal มี “heavy particles” → gravity-dependent
endolymph shift →
false spinning sensation
- ชนิดของ BPPV:
- Posterior
canal BPPV (classic)
- Horizontal
canal BPPV (HC-BPPV)
- Anterior
canal BPPV (rare ~1–2%)
- Multi-canal
/ bilateral (~10%)
4) Clinical manifestations (ลักษณะจำเพาะ)
Vertigo
- สั้นมาก: โดยทั่วไป <1 นาที (มัก 10–30 วินาที)
- provoked
by head movement:
- ล้มตัวนอน / ลุกจากเตียง
- พลิกตัวบนเตียง
- เงยหน้า (looking up)
- ก้มหน้า
- อาจมี nausea/vomiting
- ไม่ใช่ vertigo ต่อเนื่อง
อาการที่ “มักไม่มี”
- ❌
hearing loss
- ❌
tinnitus (โดยทั่วไป)
- ❌
neurologic deficits
ระหว่าง episode
- อาจมี imbalance / residual dizziness
- Recurrence
เป็นสัปดาห์–เดือนถ้าไม่รักษา
5) Bedside diagnosis (สำคัญที่สุดในคลินิก)
Clinical diagnosis = 3 อย่าง
1.
Recurrent brief positional vertigo (<1
min)
2.
Trigger จาก head position
3.
Positional nystagmus จาก provoking
maneuver
6) Dix-Hallpike
maneuver (Posterior canal BPPV)
วิธี
- นั่ง → หันศีรษะ 45° →
นอนหงายเร็วให้ศีรษะห้อย
- ค้าง ~30 วินาที → กลับนั่ง → ทำอีกข้าง
Positive (classic posterior canal BPPV)
- Latency:
1–5 วินาที
- Duration:
<30 วินาที
- Nystagmus:
upbeating + torsional (toward dependent ear)
- Fatigability:
ซ้ำแล้วเบาลง
- Reverse
nystagmus ตอนลุกนั่ง
Sensitivity ~50–88%
Subjective BPPV
- มีอาการชัดแต่ ไม่เห็น nystagmus
- ยังสามารถรักษาด้วย repositioning maneuver ได้
- แต่ต้องระวัง misdiagnosis
7) Horizontal canal BPPV (HC-BPPV)
Trigger
- พลิกศีรษะตอนนอน (head roll)
- มากกว่าการเงยหน้า/ลุกนั่ง
Test
- Supine head-roll test
- พบ horizontal nystagmus:
- Geotropic
(toward floor) →
canalithiasis
- Apogeotropic
(toward ceiling) →
cupulolithiasis/anterior arm debris
การ lateralize สำคัญต่อการรักษา
8) Anterior canal BPPV
- Rare
(~1–2%)
- Nystagmus:
downbeat + torsional
- Latency/short
duration เหมือน posterior type
- ต้องแยกจาก central downbeat nystagmus
9) When to investigate further (Red flags)
ไม่ใช่ BPPV classic → ต้องคิด central
cause
- Persistent
nystagmus (ไม่ transient)
- ไม่มี latency
- ไม่มี fatigability
- Pure
vertical nystagmus (ไม่มี torsion)
- Neurologic
signs
- อาการไม่ตอบสนองต่อ repositioning maneuver
- atypical
pattern
Investigation
- Typical
BPPV → ไม่ต้อง imaging
- MRI
brain/IAC เมื่อ:
- atypical
nystagmus
- refractory
- central
signs
- Audiometry:
ปกติใน BPPV (ช่วยแยกจาก Meniere)
10) Differential diagnosis (clinical pearls)
|
Condition |
Key difference |
|
Orthostatic hypotension |
presyncope, ไม่เกิดจาก
rolling in bed |
|
Vestibular migraine |
duration นาที–ชั่วโมง,
migraine features |
|
Central positional vertigo |
persistent/static nystagmus,
downbeat, no fatigue |
|
Vestibular paroxysmia |
seconds, หลายครั้ง/วัน |
|
Chronic unilateral vestibular
hypofunction |
vertigo 1–2 วินาทีหลัง
rapid head turn |
|
Meniere disease |
vertigo ชั่วโมง +
hearing loss/tinnitus |
11) Treatment (First-line = Maneuvers, NOT drugs)
11.1 Particle repositioning maneuvers (Gold standard)
Posterior canal BPPV
- Epley maneuver
(first-line)
- Semont
maneuver (equally effective)
- Success:
- ~85%
หายด้วยครั้งเดียว
- 90%
หลังทำซ้ำ
- 37×
recovery vs sham
Mechanism: เคลื่อน otoconia → utricle
11.2 Horizontal canal BPPV
- Lempert (Barbecue roll)
maneuver
- Gufoni maneuver
- Forced
prolonged position (นอนข้าง unaffected ear)
11.3 Home treatment (เหมาะกับ recurrent
BPPV)
- Modified
Epley (ดีที่สุด)
- Modified
Semont
- Brandt-Daroff
exercises (less effective)
Self-treatment efficacy ≈ 65–90%
ต้องสอน “ข้างที่เป็น” ให้ถูก มิฉะนั้นอาจแย่ลง
12) Role of medications (สำคัญมากในเวชปฏิบัติ)
❌ ไม่แนะนำ routine
- Vestibular
suppressants (meclizine, BZD, etc.)
- ไม่มี evidence ช่วย resolution ของ BPPV
- Episode
สั้น → ยาแทบไม่มีประโยชน์
ใช้ได้เฉพาะ:
- Premedication
ก่อน maneuver (ถ้า nausea รุนแรง)
- ผู้ป่วยทน maneuver ไม่ได้
13) Vestibular rehabilitation
- Limited
role ใน BPPV
- อาจช่วย balance / ลด recurrence ระยะสั้น
- Inferior
to repositioning maneuvers
14) Refractory BPPV (rare)
พิจารณาเมื่อ:
- ไม่ตอบสนองต่อ multiple maneuvers
- อาการรบกวนชีวิตมาก
Options:
- Posterior
canal occlusion surgery (success ~90%)
- Ampullary
nerve section
- (rare)
intratympanic steroid (evidence จำกัด)
ข้อควรระวัง:
- เสี่ยง hearing loss
- หลีกเลี่ยงในคนที่หูอีกข้างได้ยินไม่ดี
15) Prognosis & Recurrence
Natural course
- มักหายเองใน days–weeks
- Mean:
- Posterior
BPPV ~39 วัน (untreated)
- Horizontal
~16 วัน
Recurrence
- 1 ปี ≈ 18%
- 3 ปี ≈ 30%
- 5 ปี ≈ 33–35%
Risk factors recurrence:
- อายุสูง
- เพศหญิง
- osteoporosis
/ vitamin D deficiency
- vascular
comorbidities
- post-traumatic
BPPV
- Meniere
/ vestibular neuritis
16) Prevention (practical clinical tip)
- ตรวจ Vitamin D ใน recurrent
BPPV โดยเฉพาะ >60 ปี
- Vitamin
D supplementation ↓
recurrence rate (RR ~0.76)
17) High-yield clinical pearls (สำหรับ ER/OPD)
- Vertigo
<1 นาที + positional trigger + no hearing loss
→ think BPPV
- Dix-Hallpike
positive = diagnosis + lateralization + treatment direction
- ยาเวียนหัว ไม่ใช่ first-line
- ทำ Epley ในห้องตรวจ = effective และ cost-effective มาก
- ถ้า downbeat persistent nystagmus → rule out cerebellar lesion
(central!)
- BPPV
+ hearing loss → คิด Meniere/SSNHL/other inner ear pathology
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น