Tinnitus
นิยามและการจัดกลุ่ม
- Tinnitus
= ได้ยินเสียงใกล้ศีรษะ/หู โดยไม่มี external
sound source
- แบ่งหลัก ๆ
- Pulsatile
(สัมพันธ์ชีพจร/wooshing) → นึกถึง vascular/ICP-related
มากขึ้น
- Non-pulsatile
(ringing/hissing/tonal) →
มักสัมพันธ์ cochlear injury/SNHL
- แบ่งตามการได้ยินโดยผู้อื่น
- Objective:
ผู้ตรวจ “ได้ยินด้วย” (มัก unilateral; vascular หรือ muscular)
- Subjective:
ได้ยินเฉพาะผู้ป่วย (พบบ่อยที่สุด)
1) Epidemiology & clinical impact ที่ต้องจำ
- chronic
tinnitus (>6 เดือน) พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และเพิ่มตามอายุ;
พบมากในผู้สูบบุหรี่
- ความรุนแรงที่ “รบกวนชีวิต” ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับความดัง/ชนิด/ระยะเวลา
- Comorbid
insomnia, anxiety, depression ทำให้ disability แย่ลง และ tinnitusสัมพันธ์กับ depression/suicidal
ideation → ต้องคัดกรองเสมอ
- เครื่องมือประเมินผลกระทบ: THI (Tinnitus Handicap
Inventory), Tinnitus Reaction Questionnaire
2) Pathogenesis (ภาพรวมที่อธิบายได้กับคนไข้/ทีม)
- tinnitus
ส่วนใหญ่เป็น central reaction ต่อ
“การเปลี่ยนแปลง input” จาก cochlea/cochlear
nerve
- แนวคิดหลัก
1.
Loss of cochlear input → auditory cortex เกิด
hyperactivity
2.
Loss of inhibition / phantom-pain–like
mechanism (แม้ deaf หรือ cochlear
nerve เสีย ก็ยัง tinnitus ได้)
3.
Neurotransmitter dysregulation (เช่น serotonin/GABA involvement) + mood/anxiety interplay
3) Etiology: แยกตาม “pulsatile vs
non-pulsatile” + clues
A) Pulsatile tinnitus (ต้องระวัง)
พบบ่อยสุดเป็น vascular แต่มี nonvascular ได้
- Arterial
bruit/atherosclerosis (petrous carotid ฯลฯ)
- Dural
AVF / CCF / AVM (สำคัญ: เสี่ยง ICH ใน
high-grade lesion)
- Paraganglioma
(glomus tympanicum/jugulare): มักเห็นก้อนแดง/น้ำเงินหลัง
TM, tinnitus ดัง + HL (CHL/SNHL) + อาจมี CN palsy
- Venous
hum / venous sinus stenosis / dominant or dehiscent jugular bulb
- มักเป็น hum ต่ำ ๆ; กด
jugular vein หรือเปลี่ยนท่าศีรษะแล้วเบาลง/หาย ชวนคิด venous
- Idiopathic
intracranial hypertension: pulsatile + อาการ ICP/visual
sx
B) Clicking/irregular “mechanical” tinnitus
- Middle
ear myoclonus (tensor tympani/stapedius) → tympanometry/otoscopy ช่วย
- Palatal
myoclonus → อาจสัมพันธ์ neuro disease; ตรวจช่องปากอาจไม่เจอ
(กดได้ด้วยอ้าปากกว้าง); พิจารณา nasopharyngoscopy
เมื่อสงสัยสูง
C) Non-pulsatile (พบบ่อย)
- SNHL/cochlear
injury: noise exposure, ototoxic meds, presbycusis, Meniere
- Vestibular
schwannoma: unilateral tinnitus อาจเป็น presenting
symptom
- Somatic
tinnitus: TMJ dysfunction, whiplash/cervical spine (อาจเปลี่ยนตามขยับกราม/คอ)
- Patulous
Eustachian tube: roar คล้าย ocean + synchronous กับหายใจ + autophony, ดีขึ้นเมื่อนอนราบ/หลังลดน้ำหนัก/หลัง
radiation
4) Diagnostic approach (Algorithm แบบ OPD/ER)
4.1 Red flags →
ต้องส่งด่วน/เร่ง workup
- Continuous
pulsatile tinnitus
- Unilateral
tinnitus (โดยเฉพาะ persistent/ร่วมกับ
HL)
- Sudden
hearing loss หรือ acute vestibular sx
- focal
neuro deficits / stroke concern
- ear/facial
pain, otorrhea, mass suspicion
4.2 History: คำถามที่ต้องถามให้ครบ
1.
pulsatile? synchronous กับชีพจร/การออกแรง?
2.
continuous vs intermittent, duration (>6 เดือน?)
3.
unilateral/bilateral, pitch (high vs low),
quality (ringing vs hum vs clicking)
4.
ตัวกระตุ้น/บรรเทา: เงียบตอนกลางคืน,
กด jugular, เปลี่ยนท่า, หมุนคอ/ขยับกราม, นอนราบ
5.
HL/aural fullness/vertigo
(Meniere/retrocochlear), ear pain/drainage
6.
noise exposure, head/neck trauma, barotrauma,
TMJ sx
7.
meds/supplements (ototoxins)
8.
คัดกรอง sleep, anxiety,
depression, suicidal ideation
4.3 Physical exam: ทำอะไรบ้าง
- Otoscopy
+ head & neck + cranial nerves
- Auscultation:
neck, periauricular, temple, orbit, mastoid (หลายท่า)
- ทดสอบ jugular compression อย่างระมัดระวัง
(ช่วยชี้ venous)
- ดู palatal movement/สงสัย myoclonus (อ้าปากกว้างอาจกดอาการได้)
5) เมื่อไรต้องตรวจอะไร
A) Audiology (ควรทำบ่อย)
- tinnitus
ที่สัมพันธ์กับ HL/การเปลี่ยน hearing
- constant
tinnitus ≥6 เดือน (unilateral หรือ bilateral)
ชุดตรวจเริ่มต้นที่เป็นประโยชน์: - pure-tone
audiogram, tympanometry, acoustic reflex, speech
discrimination
- เสริมตามศูนย์: otoacoustic emissions
B) Imaging (เลือกตาม phenotype)
1) Pulsatile tinnitus / สงสัย vascular
หรือ skull base lesion
- เริ่มด้วย MRI brain/IAC with contrast (ดู tumor/IIH signs/MS/Chiari)
- ตามลักษณะเสียง/ข้อสงสัย:
- MRA/MRV
หรือ CTA/CTV
- ถ้ายังสงสัย dural AVF/vascular lesion สูงแม้ noninvasive
ปกติ → พิจารณา digital subtraction angiography (gold
standard)
2) Non-pulsatile + unilateral/asymmetric findings
- ถ้า audiology ชี้ asymmetry หรือสงสัย retrocochlear →
MRI IAC/CPA with gadolinium
- ถ้าทำ MRI ไม่ได้/ต้องการ functional
adjunct → ABR (ในบางบริบท)
|
Key takeaways ที่ช่วย
“ไม่พลาดเคสอันตราย”
|
Treatment of tinnitus
เป้าหมายการรักษา
- ส่วนใหญ่เป็น chronic symptom → เป้าหมายคือ ลดความรบกวน/ความพิการ
(disability) มากกว่าหวัง “หายขาด”
- หลักใหญ่ 3 แกน:
1.
คัดโรคร้าย/แก้สาเหตุที่แก้ได้
2.
รักษา comorbidities
(depression/insomnia/anxiety, hearing loss ฯลฯ)
3.
symptom-directed therapy (behavioral +
sound strategies เป็นแกน)
1) Addressing patient concerns
- ผู้ป่วยมักกลัว “เป็นโรคร้าย” → ถ้าประเมินแล้วไม่อันตราย
ให้
- reassurance
+ education (ธรรมชาติของโรค, สิ่งที่ทำให้แย่ลง/ดีขึ้น)
- ตั้งความคาดหวัง: ลดความรำคาญได้ แม้เสียงยังอยู่
2) Treatable causes (แก้ที่ต้นเหตุถ้าพบ)
A) Vascular tinnitus
- ถ้าเป็น lesion สำคัญ (เช่น dural
AVF/AVM, carotid-cavernous fistula, dehiscent jugular bulb, paraganglioma)
→ อาจได้ประโยชน์จาก
embolization/ligation/surgical resection (ตามโรค)
- venous
hum หรือ benign arterial variants → มักพอด้วย reassurance
- รายรุนแรงมากจนคุณภาพชีวิตพังและ noninvasive เอาไม่อยู่
→ บางรายพิจารณา intervention เฉพาะจุด
(คัดให้เหมาะ)
B) Drug toxicity (ototoxicity)
- Tinnitus
อาจเป็น สัญญาณแรกของ ototoxicity → ทบทวนยา/หยุดหรือเปลี่ยนถ้าเป็นไปได้
- จุดสำคัญ: แม้ tinnitus ไม่หายทันที
การหยุดยาอาจ ป้องกันการลุกลามไป hearing loss/vestibular
dysfunction
C) Hearing loss–associated tinnitus
- Hearing
aids (ปรับ fit เหมาะสม) ช่วยได้ใน tinnitus
+ hearing loss >6 เดือน โดยทำหน้าที่ masking/เพิ่ม auditory input
- ผลมักกลับมาเมื่อถอดเครื่อง (เหมือน masker)
- งานเปรียบเทียบ hearing aid vs sound generator: ประโยชน์ใกล้เคียงกัน
- Correct
conductive cause (เช่น outer/middle ear disease) → การผ่าตัดแก้
conductive defect อาจช่วยลด tinnitus
- Cochlear
implant (ใน severe hearing impairment ที่ hearing aid ไม่ช่วย)
- หลาย series รายงาน tinnitus ลดลง/หาย ได้ในสัดส่วนมาก
(แต่บางรายเกิดใหม่หลังผ่าตัด)
- ต้องประเมิน candidacy อย่างเป็นระบบ
D) Patulous Eustachian tube
- รักษา patulous ET (medical/surgical หลายแบบ)
อาจทำให้ tinnitus ดีขึ้น/หาย
3) Coexisting conditions (ต้องรักษาควบคู่)
- Depression:
รักษาตามมาตรฐาน (ยากลุ่ม antidepressants “อาจช่วย QoL” ในบางการศึกษา แต่หลักฐานรวม ยังไม่สรุปชัดว่าลด
tinnitus ได้โดยตรง)
- Insomnia:
รักษานอนไม่หลับเพื่อลดผลกระทบของ tinnitus ต่อ QoL (sleep hygiene/CBT-I/ยาตามข้อบ่งชี้)
- ประเมิน/คัดกรอง: anxiety, suicidal ideation (โดยเฉพาะรายรบกวนมาก)
4) Behavioral therapies (แกนหลักเมื่อไม่มีสาเหตุแก้ได้
หรือยังรบกวนมาก)
A) CBT (หลักฐานดีที่สุดในกลุ่ม behavioral)
- เป้าหมาย: เปลี่ยน “การตีความ/การตอบสนองทางอารมณ์” ต่อเสียง → เพิ่ม
coping, distraction, relaxation
- ต้องอาศัยแรงจูงใจ (diary/homework)
- มีข้อมูล meta-analysis ว่า ช่วยอาการ/คะแนนแบบประเมิน
tinnitus ได้ หลายการศึกษา
- รูปแบบ online/self-help book มีบทบาทในผู้เข้าถึงบริการยาก
B) TRT (Tinnitus retraining therapy)
- แนวคิด: habituation ผ่าน directive
counseling + low-level broadband noise (wearable generator/ambient sound)
- ใช้เวลานาน 1–2 ปี
กว่าจะ “ไม่รู้สึก/ไม่รำคาญ” แม้ได้ยินอยู่
- หลักฐานคุณภาพสูงยังจำกัด แต่มีรายงานผลดีในบางกลุ่ม (โดยเฉพาะ high-pitched
tinnitus)
C) Multidisciplinary tinnitus program
- “stepped
care” รวม audiology + CBT/TRT + ทีมสหวิชาชีพ
→ มี RCT ขนาดใหญ่รายงานว่า QoL/tinnitus
impairment/severity ดีขึ้น เมื่อเทียบ
usual care
D) Biofeedback / stress reduction
- ช่วยลด distress และ “reaction” ต่อเสียงในบางราย แม้หลักฐานไม่แน่นมาก
5) Masking / sound strategies (ใช้ได้
แต่หลักฐาน RCT ยังไม่ชัด)
- Sound
therapy / masker ปรับโดย audiologist (อุปกรณ์คล้าย hearing aid)
- หลักฐาน randomized ยังไม่ชัดว่าเหนือกว่า placebo/education
- บางรายมี residual inhibition (หยุดเสียงแล้วเงียบต่ออีกระยะ)
- Ambient
sound: music เบาๆ / sound machine / พัดลม / radio low volume / pillow speaker
- เหมาะมากกับคนที่แย่ในที่เงียบ (กลางคืน)
- ระวัง adverse: tinnitus แย่ลง/ไม่สบาย/ทำให้ hyperacusis
แย่ขึ้น
6) Limited role for medications (โดยรวม
“ไม่ใช่ mainstay”)
- หลาย guideline ไม่แนะนำให้ใช้ routine
pharmacotherapy สำหรับ persistent bothersome
tinnitus:
- antidepressants,
anticonvulsants, anxiolytics, intratympanic meds (ใน idiopathic),
รวมถึง ginkgo/melatonin/zinc/supplements
- lidocaine
ไม่ควรใช้
- ข้อยกเว้น/บทบาทเฉพาะราย
- BZD
(เช่น alprazolam): มี small
trials ชี้ว่าอาจช่วย QoL ในบางราย
(น่าจะผ่านลด anxiety) แต่ ไม่ควรสั่ง routine
เพราะ dependence/withdrawal/cognitive fall risk
- Intratympanic
steroid (เช่น dexamethasone): อาจมีบทบาทเมื่อมี
concurrent cochlear disease (SSNHL/autoimmune inner
ear/Meniere) หรือบางราย idiopathic ระยะสั้น
(ข้อมูลจำกัด)
7) Electrical stimulation / neuromodulation (ยังอยู่ในขอบ investigational)
- transcutaneous
electrical stimulation / tDCS: meta-analysis พบ ประโยชน์ระยะสั้น
ต่อคะแนน THI ในบางการศึกษา
- rTMS:
หลักฐานผสม—บาง meta-analysis/งานใหม่รายงานผลดี
แต่ guideline (เช่น AAO-HNSF) ยัง
ไม่แนะนำ routine เพราะต้องชัดเรื่อง dosing/long-term
safety/efficacy
8) สิ่งที่ “ไม่แนะนำ” (ตามหลักฐานรวม)
- Acupuncture:
ไม่ชัดว่าเหนือ placebo
- rTMS:
ไม่ routine (แม้มีสัญญาณผลดีในบางงาน)
- supplements
(ginkgo, melatonin, zinc ฯลฯ): ไม่แนะนำเพื่อรักษา tinnitus
โดยตรง
Practical plan ที่ใช้ได้จริงในคลินิก
(สรุปสั้น)
1.
ยืนยันว่าไม่ใช่ red flag
(pulsatile ต่อเนื่อง, unilateral + neuro sx, SSNHL ฯลฯ) → ส่ง ENT/imaging ตามข้อบ่งชี้
2.
ทบทวน ototoxic drugs +
noise exposure + ear disease + hearing loss
3.
จัดการ hearing loss
(hearing aid) + sleep/depression/anxiety
4.
เสนอตัวเลือกหลัก: CBT (หรือ CBT-I) ± TRT / tinnitus center / sound enrichment
5.
หลีกเลี่ยงยาเป็น routine; ใช้ยาเฉพาะเมื่อ มี indication อื่นร่วม
(depression/anxiety/insomnia) หรือ cochlear disease
ที่เหมาะกับ steroid
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น