Approach to dizziness
แกนคิดสำคัญ
- “Dizziness”
เป็นคำกว้างและผู้ป่วยมักบรรยายหลายแบบ/เปลี่ยนคำไปมา → อย่ายึด
“ความรู้สึกเป็นยังไง” เป็นหลัก
- ให้ใช้ Timing–Triggers–Associated symptoms + bedside
signs เพื่อจัดกลุ่มและคัดโรคอันตรายก่อน
- เป้าหมาย 2 ชั้น
1.
คัด life-threatening/ต้องส่งด่วน
2.
จากนั้นค่อย “จำแนกกลุ่ม”
เพื่อเลือก workup ให้พอดี
1) Step 0: Red flags ที่ต้องคิดก่อน (ส่ง ER/Neuro/ENT
ตามบริบท)
- อาการทางระบบประสาทใหม่: diplopia, dysarthria,
dysphagia, focal weakness/numbness, ataxia เดินไม่ได้
- acute
prolonged severe vertigo + เดินไม่ได้/อาเจียนรุนแรง/ปวดศีรษะใหม่
- suspected
stroke/TIA หรือมี vascular risk สูง
- presyncope/syncope
pattern ร่วม chest pain, palpitations, dyspnea,
exertional, supine events, known structural heart disease
- unilateral
sudden hearing loss หรือ pulsatile tinnitus ต่อเนื่อง
- trauma
คอ/ปวดคอใหม่ + เวียนหัว (คิด vertebral artery
dissection)
2) จัดกลุ่มอาการ: 4 กลุ่มใหญ่
(Practical phenotypes)
A) Vestibular dizziness/vertigo (ประมาณมีนัยสำคัญ)
ตัวชี้นำหลัก
- อาการ แย่ลงชัดเจนเมื่อขยับศีรษะ
- อาจมี nystagmus และ/หรือ postural
instability
- “ไม่จำเป็นต้องหมุน (spinning)” ก็เป็น vestibular
ได้
แบ่งย่อยตาม timing/trigger
1.
Acute prolonged severe (AVS): ชั่วโมง–วัน
o ddx:
vestibular neuritis vs cerebellar/brainstem stroke
o bedside:
HINTS (Head impulse, direction-changing nystagmus, skew) ช่วยคัด
central ในผู้ป่วย AVS ที่ยังอาการหนัก
o neuroimaging
(MRI/MRA) หาก: exam ไม่ชัด peripheral,
มี risk stroke, neuro signs, เดินไม่ได้,
headache ใหม่ ฯลฯ
2.
Recurrent position-triggered brief spells (วินาที–<1 นาที)
o นึกถึง BPPV ก่อน → Dix–Hallpike
(ใช้ confirm BPPV; ไม่ได้วินิจฉัย vestibulopathy
อื่น)
o ถ้า Dix–Hallpike negative แต่ story เข้าท่า → supine roll test (horizontal canal)
o Atypical
nystagmus/ไม่ fatigable/นานผิดปกติ → คิด central positional vertigo →
พิจารณา MRI
3.
Recurrent spontaneous attacks (นาที–ชั่วโมง)
o Vestibular
migraine (มี headache/photophobia/phonophobia/aura)
o Meniere
(hearing loss/tinnitus/aural fullness ระหว่าง attack)
o vertebrobasilar
TIA (โดยเฉพาะผู้สูงอายุ/มี risk และมี brainstem
symptoms)
4.
Chronic persistent dizziness
o ถ้า “เวียนหัวเรื้อรังเป็นเดือน” แบบตลอดเวลา: vestibular แท้ๆ มักไม่ใช่ (CNS compensates)
o คิด PPPD/visual vertigo, multifactorial, psychiatric
overlay, medication effect, deconditioning
B) Presyncope (ประเมินเหมือน syncope
workup)
ลักษณะเด่น
- เกิดตอน ยืน/นั่ง มากกว่านอนราบ (ถ้าเกิดตอนนอนราบให้ระวัง arrhythmia)
- อาการเป็น วูบ/เกือบเป็นลม, warmth, diaphoresis,
nausea, visual dimming
ตรวจสำคัญ
- orthostatic
BP/HR (และดูยา/volume depletion)
- ECG, ประเมิน cardiac risk/arrhythmia ตามแนวทาง syncope
C) Unsteadiness / disequilibrium (ไม่ใช่ vertigo
เด่น)
เด่นตอนเดิน/ยืน มากกว่าตอนนอน
- สาเหตุพบบ่อย: peripheral neuropathy, MSK/gait
disorder, cerebellar disorder, parkinsonism, vestibular bilateral loss,
drug toxicity, visual impairment/poor lighting
- ควร “ดูเดิน” จริง: gait, Romberg, turning, tandem; neuro
exam (cerebellar signs, eye signs)
D) Nonspecific dizziness (กลุ่มก้ำกึ่ง/บรรยายยาก)
- พบบ่อยใน psychiatric disorders
(panic/anxiety/depression/somatic symptom) แต่ต้องระวัง overlap
กับ vestibular/presyncope
- hyperventilation-related
dizziness: ทำ provocation ได้
แต่ต้องสังเกต ตา/มี nystagmus หรือไม่
(ถ้ามี → vestibular/central ไม่ใช่แค่ panic)
3) History ที่ต้องเก็บ
(ชุดคำถามสั้นที่ได้ประโยชน์จริง)
1.
Timing: เริ่มเมื่อไหร่,
episode นานเท่าไร, ถี่แค่ไหน, single
vs recurrent
2.
Triggers: เปลี่ยนท่า/หันหัว/ลุกยืน/ไอ-จาม-Valsalva/เสียงดัง/visual stimuli (ห้าง ลายพรม scrolling)
3.
Associated
o neuro:
diplopia, dysarthria, dysphagia, weakness/numbness, severe gait ataxia
o otologic:
hearing loss, tinnitus, aural fullness, otorrhea/otalgia
o cardiac:
palpitations, chest pain, dyspnea, exertional, supine
4.
Risk: อายุ,
HT/DM/smoking/vascular disease, migraine history, trauma คอ/หัว,
infection recent
5.
Meds/substances: anticholinergics,
anticonvulsants, antidepressants, sedatives, alcohol, withdrawal; ototoxins
(aminoglycosides/cisplatin ฯลฯ)
4) Physical exam ที่ “คุ้ม” ที่สุด
- Vital
signs + orthostatic BP/HR
- Gait
& stance (เดินได้ไหม/ต้องพยุงไหม/ทิศทางล้ม)
- Eye
exam / nystagmus: spontaneous + gaze-evoked + fixation suppression (ถ้าเพิ่มเมื่อ block fixation →
peripheral more likely)
- Bedside
vestibular tests: Dix–Hallpike / supine roll (ตาม story),
Head impulse; ใน AVS พิจารณา HINTS
- Focused
neuro exam: CN, limb ataxia/dysmetria, sensory/motor
- Otoscopy
+ bedside hearing (whisper/finger rub/512 Hz tuning fork) เมื่อมี otologic symptom
5) การส่งตรวจ (tailored testing)
- MRI/MRA
เมื่อสงสัย central/stroke, AVS ที่ exam
ไม่ชัด peripheral, เดินไม่ได้,
headache ใหม่, neuro signs, risk สูง
- CT
head ใช้คัดเลือดออก/เมื่อ MRI ไม่พร้อม
(yield ต่ำกว่าสำหรับ infarct posterior fossa)
- Audiometry/ENT
ถ้ามี hearing loss/tinnitus/aural fullness หรือสงสัย Meniere/VS
- ECG
+ syncope workup เมื่อ pattern presyncope/syncope
- Labs เฉพาะราย: glucose, CBC, electrolytes, TSH ฯลฯ
ตาม suspicion
6) ผู้สูงอายุ: คิด “multifactorial” เสมอ
- พบบ่อยว่า มี >1 สาเหตุร่วม
(postural hypotension + polypharmacy + balance impairment + hearing/vision
issues + mood)
- เช็ก: ยามากกว่า 5 ชนิด,
postural hypotension, hearing impairment, balance test, depressive/anxiety
traits
- เป้าหมายการรักษา: แก้ “สิ่งแก้ได้ง่ายสุด” +
ป้องกันหกล้ม/อุบัติเหตุ (รวมถึงเวียนหัวขณะขับรถ)
Mini-algorithm (จำง่าย)
1.
คัด red flags
(neuro/cardiac/SSNHL/pulsatile tinnitus/trauma neck)
2.
แยก 4 phenotype: vestibular
vs presyncope vs disequilibrium vs nonspecific
3.
ถ้า vestibular → ใช้ timing/trigger
นำทาง (AVS vs BPPV vs migraine/Meniere vs chronic/PPPD) +
bedside tests
4.
เลือก test เฉพาะที่
“เปลี่ยนการรักษาได้”
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น