Acute Otitis Externa (AOE)
1. Definition
Acute otitis externa (AOE) หรือ swimmer’s
ear คือภาวะอักเสบของ external auditory canal มักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลันเป็นหลัก แต่สาเหตุอื่นได้แก่ allergic
และ dermatologic disease
ลักษณะสำคัญ: การอักเสบของผิวหนังใน ear canal → pain, edema, discharge
2. Epidemiology
- พบได้ทุกช่วงอายุ
- Lifetime
incidence ≈ 10%
- พบมากในฤดูร้อน / humid climate (สำคัญในเขตร้อน
เช่น ไทย)
- สัมพันธ์กับ
- Swimming
- Increased
humidity
- Water
activities
3. Relevant Anatomy (ที่มีผลทางคลินิก)
External auditory canal:
- ยาว ~2.5 cm
- กว้าง ~7–9 mm
- แบ่งเป็น
- Lateral
cartilaginous 1/3 (มี cerumen gland, hair follicle)
- Medial
bony 2/3 (skin บาง ติด periosteum → ปวดง่าย)
จุดสำคัญทางคลินิก:
- Isthmus
= จุดแคบที่สุด → edema ทำให้ canal obstruction ง่าย
- Inferior
tympanic recess →
debris คั่ง → perpetuate infection
- Fissures
of Santorini → ทางกระจายสู่ parotid, TMJ, upper neck (สำคัญใน
complication)
4. Pathogenesis (กลไกการเกิดโรค)
Stepwise mechanism
1.
Breakdown of skin–cerumen barrier
2.
Skin inflammation + edema
3.
Pruritus →
scratching → microtrauma
4.
Altered cerumen + ↑pH
+ moisture
5.
Warm, dark, moist, alkaline canal → microbial overgrowth
Natural defense mechanisms ของ ear
canal
- Cerumen:
acidic + hydrophobic + antimicrobial
- Hair
follicles + canal narrowing
- Epithelial
migration (self-cleaning mechanism)
5. Risk Factors (สำคัญทางเวชปฏิบัติ)
High-yield clinical risk factors
- Water
exposure / swimming (most important)
- Ear
trauma (cotton swab, scratching, aggressive cleaning)
- Hearing
aids / earphones / occlusive devices
- Dermatologic
disease (eczema, psoriasis, atopic dermatitis)
- Allergic
contact dermatitis (cosmetics, shampoos, earrings)
- Prior
radiation to ear
- Retained
foreign material in canal
6. Microbiology
Most common pathogens
- Pseudomonas
aeruginosa (~41%)
- Staphylococcus
aureus (~15%)
Other organisms:
- Mixed
gram-positive & gram-negative
- Anaerobes
(~17%)
- Polymicrobial
infection (up to 1/3 cases)
Fungal (Otomycosis)
- 2–10%
- Aspergillus
niger
- Candida
- พบมากใน tropical climate และหลังใช้ antibiotic
ear drops
7. Clinical Features
Key Symptoms
- Otalgia
(most prominent)
- Pruritus
- Otorrhea
- Hearing
loss (conductive จาก canal edema)
- Aural
fullness
Classic Physical Findings (high yield)
- Pain
with tragal pressure
- Pain
when pulling auricle
- Erythematous
edematous ear canal
- Debris:
yellow / brown / white / gray
- Canal
narrowing/occlusion
Severity grading:
|
Severity |
Clinical features |
|
Mild |
Pruritus, mild discomfort,
minimal edema |
|
Moderate |
Pain + partial canal occlusion |
|
Severe |
Severe pain, complete canal
edema, fever, lymphadenopathy, periauricular erythema |
8. Otoscopic Examination (Clinical Pearls)
- Canal:
edematous + erythematous
- TM:
usually mobile (important differentiation)
- Pneumatic
otoscopy:
- TM
mobility preserved in isolated AOE
- ↓ Mobility → think otitis media with
effusion
Red flags on otoscopy:
- Air-fluid
level behind TM →
Otitis media
- Granulation
tissue at bony-cartilaginous junction →
suspect malignant OE
9. Diagnosis
Diagnostic Criteria (AAO-HNS guideline)
- Rapid
onset (≤3 weeks)
- Signs
of ear canal inflammation:
- Tragal/pinna
tenderness
- Canal
edema or erythema
± otorrhea, adenopathy, TM erythema
Diagnosis = Clinical (history + exam)
Routine lab/imaging usually not required
10. When to Send Culture
Not routine in mild–moderate AOE
Indications for culture:
- Severe
AOE
- Recurrent
or chronic OE
- Immunocompromised
(HIV, chemo, transplant)
- Post
ear surgery
- Failure
of initial therapy
11. Differential Diagnosis (Important in ER/OPD)
1. Otomycosis
- Predominant
symptom: intense itching > pain
- Characteristic
debris:
- Aspergillus
→ black “coal dust”
- Candida
→ white sebaceous
material
- Less
edema than bacterial AOE
- Common
in humid/tropical regions (relevant in Thailand)
2. Contact Dermatitis
- Persistent
pruritus
- Poor
response after 1 week of AOE treatment
- Vesicles
+ erythema extending to conchal bowl
- Common
allergens:
- Neomycin
- Benzocaine
- Propylene
glycol
3. Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM)
- Chronic
otorrhea history
- TM
perforation
- Medial
canal disease
- TM
non-mobile
4. Ear Canal Carcinoma (rare but critical)
- Bloody
otorrhea
- Friable
lesion
- Poor
response to prolonged treatment
- Late:
facial nerve palsy
5. Psoriasis of ear canal
- Scaling
+ erythema extending to auricle
12. Complications (Must Not Miss)
1. Periauricular Cellulitis
- Erythema,
warmth around auricle
- ±
fever
- No
systemic toxicity (helps differentiate from malignant OE)
2. Malignant Otitis Externa (Necrotizing OE) — Emergency
High-risk group:
- Elderly
- Diabetes
- Immunocompromised
Clinical clues:
- Severe
otalgia out of proportion
- Persistent
otorrhea
- Granulation
tissue at canal floor
- Cranial
nerve palsy (poor prognosis)
- ↑ ESR
Diagnosis:
- MRI
/ CT → skull base
osteomyelitis
Management implication:
- Urgent
ENT referral
- IV
antipseudomonal therapy
13. Clinical Pearls for Physicians (Practice-Oriented)
- Severe
ear pain + tragal tenderness = think AOE first
- Always
check TM mobility to rule out otitis media
- In
tropical climates →
consider fungal OE early
- Refractory
AOE > 1 week →
think contact dermatitis or fungal infection
- Diabetic
patient + severe pain →
rule out malignant otitis externa
- Avoid
over-cleaning ear canal (major preventable risk factor)
|
Key Take-home Summary
|
Treatment
เป้าหมายการรักษา (3 แกนหลัก)
1.
Aural toilet / cleaning ให้ยาเข้าถึงผนัง
canal
2.
Topical therapy เป็นหลัก
(high local concentration, side effects ต่ำ)
3.
Pain control + counseling ลด
underdosing/น้ำเข้าหู/การแคะหู
1) Step แรก: Cleaning the ear canal
(Aural toilet)
ทำภายใต้ direct visualization
(otoscope): ใช้ curette/ cotton swab เอา
cerumen + debris + pus ออก → ช่วย healing
และทำให้ drops ซึมถึงผิวอักเสบ
Irrigation ทำได้เมื่อมั่นใจว่า TM
intact
- ตัวอย่าง: 3% H2O2 : water = 1:1 อุ่นระดับ body
temp (ช่วยสลาย debris)
ห้าม/ควรส่ง ENT
- TM
perforation / tympanostomy tube / มอง TM ไม่ชัด → ส่ง ENT เพื่อ
cleaning ด้วย microscope (ลด trauma,
ทำได้แม้เจ็บมาก)
2) การเลือกยาตาม 3 ตัวแปรสำคัญ
(A) severity: mild / moderate / severe
(B) DM / immunocompromised?
(C) TM status: intact vs nonintact/unknown
กฎทอง: ถ้า TM
ไม่ชัด/สงสัยทะลุ → เลือก topical
fluoroquinolone เท่านั้น และ เลี่ยง aminoglycoside
+ alcohol/acidifying เพราะ ototoxic/irritation ใน middle ear
3) Algorithm แบบใช้งานจริง
A) Immunocompetent + TM intact
1) Mild AOE
ลักษณะ: pruritus/ discomfort เล็กน้อย, edema น้อย
แนะนำ: acidifying + steroid (เช่น
acetic acid–hydrocortisone)
- ให้ 3–4 ครั้ง/วัน
- ไม่จำเป็นต้องใส่ topical antibiotic (benefit เพิ่มน้อย)
ระยะเวลา: เริ่ม 7
วัน; ถ้าดีขึ้นแต่ยังไม่หาย → ต่อได้อีก
1 สัปดาห์
ถ้า >2 สัปดาห์/แย่ลง →
re-evaluate + culture + refer ENT
2) Moderate AOE
ลักษณะ: pain/pruritus ปานกลาง,
canal partially occluded
แนะนำ: topical antibiotic + steroid ครอบคลุม S. aureus + Pseudomonas
ตัวเลือก first-line
- Ciprofloxacin–hydrocortisone
หรือ ciprofloxacin–dexamethasone (มัก prefer: ADR น้อยกว่า)
- Neomycin–polymyxin
B–hydrocortisone (ใช้ได้ถ้า TM intact แน่ชัด)
ความถี่
- ส่วนใหญ่ 3–4 ครั้ง/วัน
- fluoroquinolone
drops มัก วันละ 2 ครั้ง
ระยะเวลา: 7 วัน
(+ต่ออีก 7 วันถ้ากำลังดีขึ้นแต่ยังไม่หาย)
ไม่ดีขึ้นใน 1–2 สัปดาห์/แย่ลง → culture +
refer ENT
3) Severe AOE
ลักษณะ: pain มาก,
canal occluded, ± fever, LAD, periauricular erythema
ทำ 4 อย่างพร้อมกัน:
1.
Topical antibiotic + steroid (เหมือน moderate; prefer fluoroquinolone)
2.
Culture ear drainage (ช่วยกรณีไม่ตอบสนอง)
3.
Ear wick ถ้า canal บวมปิด (เพื่อให้ drops ไปถึง
medial canal)
o wick
เปลี่ยนทุก 1–3 วัน; เอาออกเมื่อบวมยุบ
4.
Systemic antibiotics เฉพาะบางราย
o ถ้า มีไข้ / infection ลาม / cellulitis
/ immunocompromise → ให้ร่วมกับ topical
ตัวอย่าง systemic (ผู้ป่วยไข้,
ต้อง coverage Pseudomonas)
- Levofloxacin
500 mg PO daily x 7 days (มี Pseudomonas
coverage)
ทางเลือกที่ ไม่ครอบคลุม Pseudomonas แต่ใช้ได้เมื่อ FQ ไม่เหมาะสม: - Cefuroxime
500 mg PO bid x 7 days หรือ
- Amoxicillin–clavulanate
875 mg PO bid x 7 days
Follow-up: severe ควรนัดภายใน 1
สัปดาห์; ถ้ามี wick/ลามนอก canal →
มักดูภายใน ~3 วัน
B) Nonintact TM หรือ TM unknown (มองไม่ชัด)
หลักการ: ใช้ topical
fluoroquinolone 7 วัน เป็น baseline
ตัวอย่าง: ofloxacin, ciprofloxacin, ciprofloxacin–dexamethasone
หลีกเลี่ยง
- Aminoglycosides
(เช่น neomycin/gentamicin/tobramycin)
- Alcohol/acidifying
solutions (แสบมาก + เสี่ยง ototoxic เมื่อเข้าหูชั้นกลาง)
ถ้ามีไข้/ cellulitis → เพิ่ม systemic
antibiotics (เหมือน severe)
ถ้าแพ้/ห้ามใช้ fluoroquinolone (เช่น anaphylaxis,
SJS/TEN, tendonitis, neurotoxicity)
- เก็บ culture + เริ่ม oral antibiotic (เช่น cefuroxime หรือ amox-clav)
- ส่ง ENT เร็ว
- ถ้า culture ได้ Pseudomonas และรักษาไม่ตอบสนอง → อาจต้อง IV antipseudomonal แบบสั้น ๆ
ภายใต้ specialist
ไม่ดีขึ้นหลัง 1 สัปดาห์ → ENT +
culture + พิจารณา systemic
C) AOE + Cellulitis รอบใบหู/หน้า
- ให้ topical + systemic ครอบคลุม S.
aureus + Pseudomonas
- Cellulitis
ไม่รุนแรง → oral (เช่น levofloxacin)
- รุนแรง/ลุกลามเร็ว → อาจต้อง IV (เช่น vancomycin
+ cefepime) แล้ว de-escalate ตาม culture
D) Immunocompromised / DM
- ไม่ว่ารุนแรงระดับไหน: แนะนำ combined
topical + systemic
- ถ้า refractory pain/otorrhea ใน DM/immune
→ ต้องคิด
malignant otitis externa →
ส่ง ENT ด่วน (± ID)
4) Topical agents: เลือกให้ถูก
Fluoroquinolone drops (ofloxacin/ciprofloxacin)
ข้อดี: ครอบคลุม Pseudomonas
+ S. aureus, ปลอดภัยเมื่อ TM ไม่ intact,
allergy ต่ำ
ข้อเสีย: ราคา/coverage
Neomycin–polymyxin B–hydrocortisone
ใช้ได้เมื่อ TM intact แน่ชัด
ข้อเสียหลัก: ototoxic ถ้า TM
ไม่ intact + contact dermatitis จาก neomycin
(ยิ่งใช้ยาวยิ่งเสี่ยง)
ไม่ควรใช้เกิน 10 วันติด (ตามคำแนะนำฉลาก)
Acidifying / antiseptics (acetic acid, alcohol)
ใช้ได้ใน mild (เมื่อ TM
intact)
ห้ามใช้เมื่อ TM perforation/unknown (แสบ
+ irritate middle ear)
5) Pain management
- ส่วนมากดีขึ้นเร็วหลังเริ่ม drops
- ถ้าปวดมาก: NSAIDs หรือ acetaminophen
- ระวัง DM ที่ปวดยังมากต่อเนื่อง
→ อย่าปล่อยผ่าน (คิด malignant OE)
6) Patient counseling (ลด treatment
failure)
การหยอด (สำคัญมาก
เพราะ underdosing เป็นสาเหตุล้มเหลวบ่อย)
- เอียงหัวไปด้านตรงข้าม
- ดึงใบหูส่วนบน ขึ้น-หลัง
- หยอดให้ “เต็ม canal” (ผู้ใหญ่โดยมาก ~4–6
drops)
- นอนตะแคงค้าง 3–5 นาที หรือใส่ cotton ball 20 นาที
ข้อห้ามช่วงรักษา
- ห้ามน้ำเข้าหู/งดว่ายน้ำ 7–10 วัน
(นักกีฬาว่ายน้ำ: อาจกลับได้ 2–3 วันถ้าปวดหายและใส่
ear plug)
- งด ear-buds/hearing aids จนปวดและ discharge
หาย (และทำความสะอาดก่อนใช้ใหม่)
- ห้ามแคะหู/ใช้ cotton swab
7) Follow-up & referral triggers (จำง่าย)
คาดหวังการตอบสนอง: เริ่มดีขึ้นใน 36–48 ชม., หายราว ~6 วัน
- Mild:
กลับมาเมื่อ ไม่ดีขึ้น/แย่ลง >1 สัปดาห์
- Moderate:
follow-up 1–2 สัปดาห์
- Severe:
follow-up ≤1 สัปดาห์ (และเร็วกว่า
ear wick/ลาม)
ส่ง ENT ด่วนถ้า
- TM
perforation/มองไม่ชัด + อาการมาก
- ไม่ดีขึ้นหลัง 7 วัน ของการรักษาที่เหมาะสม
- deep
pain ไม่ทุเลา, vertigo, cranial nerve dysfunction
- สงสัย malignant OE หรือ neoplasia
8) Otomycosis (ถ้าสงสัย/หลังใช้ antibiotic
แล้วคันมาก)
- หัวใจคือ cleaning อย่างละเอียด
+ topical antifungal
- ถ้า TM intact: ตัวอย่าง clotrimazole
1% solution bid 10–14 วัน แล้ว recheck
- Refractory/
TM nonintact → พิจารณา systemic azole + ENT/ID
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น