วันเสาร์ที่ 14 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Necrotizing (Malignant) External Otitis (NEO)

Necrotizing (Malignant) External Otitis (NEO)

1) Definition / Core concept

NEO = invasive infection เริ่มที่ external auditory canal แล้วลุกลามสู่ soft tissue–cartilage–bone → temporal bone / skull base osteomyelitis
ส่วนใหญ่เกิดใน older adult with diabetes และมักเกิดจาก Pseudomonas aeruginosa (>95%)

2) ใครคือกลุ่มเสี่ยง (High-risk)

  • DM/ glucose intolerance (ในรีวิว >90%)
  • Immunocompromised: advanced/untreated HIV, chemo, transplant, high-dose steroids ฯลฯ
  • ประวัติ tap-water irrigation/forceful ear irrigation (เสี่ยง progression)
  • เด็กพบได้น้อยมาก (มักมี immunocompromise/malnutrition)

3) Microbiology (จำให้ขึ้นใจ)

  • P. aeruginosa >95%
  • อีกกลุ่มสำคัญ: Aspergillus spp (โดยเฉพาะเคสดื้อ/ไม่ตอบสนอง ATB)
  • อื่น ๆ (พบเป็นครั้งคราว โดยเฉพาะ immunocompromised): S. aureus, Enterobacterales (Proteus/Klebsiella), Candida ฯลฯ

ข้อสังเกต: skin flora ที่ขึ้นร่วมกับ Pseudomonas มักเป็น commensal

4) Clinical manifestations (Clues ที่ต้อง “คิด NEO”)

อาการเด่น

  • Otalgia รุนแรง “out of proportion” มัก ปวดตอนกลางคืน
  • Otorrhea (มักเป็นหนอง, อาจเด่นตอนกลางคืน)
  • ไม่ตอบสนองต่อ topical therapy ของ AOE

อาการร่วมที่ชี้ลุกลาม

  • ปวดร้าว TMJ / pain with chewing
  • ± hearing loss
  • เด็กอาจมีไข้มากกว่าผู้ใหญ่

ตรวจร่างกาย (classic)

  • canal บวม อักเสบ มี discharge
  • Granulation tissue ที่ inferomedial canal บริเวณ bony-cartilaginous junction (เกี่ยวข้อง Santorini fissures) — classic แต่ไม่จำเป็นต้องมีเสมอ
  • อาจมี periauricular/retromandibular inflammation, mastoid tip tenderness, trismus

Lab pattern

  • CBC มักปกติ
  • ESR/CRP สูง (ลักษณะเด่น: ESR >60 และหลายราย >100) → ใช้ ติดตาม response

Complications

  • Skull base osteomyelitis, TMJ osteomyelitis
  • Cranial nerve palsies (พยากรณ์แย่): VII พบบ่อย; อาจเกี่ยว VI, IX, X, XI, XII
  • Rare but fatal: meningitis, brain abscess, dural sinus thrombosis, ICA pseudoaneurysm

5) เมื่อไรควรสงสัย NEO (Practical trigger)

สงสัยทันทีเมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:

  • DM/immune compromised + ear pain รุนแรง โดยเฉพาะ night pain
  • otorrhea + ไม่ดีขึ้นหลัง topical antibiotic
  • เห็น granulation tissue ที่ bony-cartilaginous junction
  • ESR/CRP สูงผิดปกติ ร่วมกับอาการข้างต้น
  • มี cranial nerve deficit / trismus / pain with chewing

6) Diagnostic workup (ทำเป็นชุด)

1) Blood work

  • ESR, CRP (baseline และติดตาม serial)
  • Blood culture (ผู้ใหญ่พบ bacteremia น้อย แต่ในเด็ก/immune compromised อาจมี)
  • ประเมิน risk factors: HbA1c, CBC diff, chemistry/LFT, CXR
  • ถ้าไม่ทราบสาเหตุ: HIV ± workup malignancy

2) Microbiology

ส่ง swab จาก drainage/granulation:

  • Gram stain + bacterial culture
  • fungal stain (เช่น calcofluor) + fungal culture

หมายเหตุ: culture negative ไม่ตัดทิ้ง NEO (โดยเฉพาะเคยได้ topical FQ)

3) Imaging เพื่อประเมิน extent / bone erosion

  • CT temporal bone with & without contrast = preferred เพื่อดู bone erosion
  • MRI with contrast ถ้า CT ไม่ชัด/ทำไม่ได้ หรืออยากประเมิน soft tissue extension
  • Nuclear scans/PET มีบทบาทจำกัด (ไม่จำเพาะ และตาม response ไม่ดีเท่า ESR/CRP + clinical)

7) Treatment (หัวใจ + site of care)

หลักใหญ่

  • Systemic antipseudomonal therapy เป็น mainstay
  • low threshold admit เพราะลุกลามเร็วและ morbidity สูง
  • ENT + (มัก) ID consult โดยเฉพาะเมื่อมี bone involvement/immune compromised/ไม่ตอบสนอง

เลือก OPD vs Admit

OPD (คัดเลือกมาก): early/uncomplicated, immunocompetent, DM คุมได้, ไม่มี CN palsy/ไม่มี bone involvement และ local FQ resistance ต่ำ

  • Ciprofloxacin PO 750 mg q12h (absorption ดี; serum level ใกล้ IV)

Admit/IV (ควรทำถ้ามีข้อใดข้อหนึ่ง)

  • uncontrolled DM / immunocompromised
  • imaging มี bone involvement หรือสงสัยลุกลาม beyond soft tissue
  • cranial nerve palsy / extension to TMJ/nasopharynx/meninges
  • เคยได้ oral FQ แล้วไม่ดีขึ้น
  • สงสัย FQ-resistant Pseudomonas สูง (recent FQ use, recent hospitalization, local antibiogram >10–15%)

Empiric regimens (concept)

  • Early, low resistance risk → PO ciprofloxacin monotherapy
  • Severe/complicated/immune compromised/สงสัยดื้อ → Combination
    • Ciprofloxacin (PO หรือ IV)
    • anti-pseudomonal β-lactam (เช่น cefepime/ceftazidime/piperacillin-tazobactam)

หลีกเลี่ยง aminoglycoside เป็น partner เพราะเสี่ยง ototoxic/vestibular toxicity

Reassess 48–72 ชั่วโมง (checkpoint สำคัญ)

  • คาดว่า อาการควรเริ่มดีขึ้นใน 48–72 ชม.
  • ถ้าไม่ดีขึ้น:
    • จาก OPD → admit + IV combination
    • ถ้าอยู่ IV แล้ว → broaden ให้ครอบคลุม MRSA + MDR Pseudomonas (เช่น vancomycin + meropenem ตามบริบท/antibiogram)
    • ถ้า culture negative และยังไม่ดีขึ้นหลัง broaden → คิด fungal (Aspergillus) หรือ malignancy → biopsy + เริ่ม voriconazole (ตามความเหมาะสม)

Fungal NEO (เช่น Aspergillus)

  • มักเป็นเคสที่ยืดเยื้อ ดื้อ ATB และมักมี CN palsy ตอนวินิจฉัย
  • แนวทางทั่วไป: voriconazole prolonged (มัก ≥12 weeks); alternative amphotericin B (liposomal) ± step-down (isavuconazole/posaconazole) ตามผู้เชี่ยวชาญ

8) Duration & Monitoring

  • Bacterial NEO: โดยมาก 6–8 weeks (แนว osteomyelitis)
  • Fungal NEO: มัก >12 weeks
    ปรับตาม:
  • clinical (pain/otorrhea ลดลง—pain มักเป็นตัวชี้ early response)
  • ESR/CRP trend (ติดตาม weekly หรือห่างขึ้นเมื่อ stable)

9) สิ่งที่ “ไม่ควรทำ/บทบาทจำกัด”

  • Topical antibiotics ไม่ใช่แกนการรักษา NEO และอาจทำให้ culture ยากขึ้น
  • Surgery: ไม่มีบทบาทเป็น routine; ทำเฉพาะ biopsy/debridement แบบระวัง ในเคสดื้อ/สงสัย malignancy/เชื้อรา

10) Prognosis (จำเป็นต่อ counseling)

ยุคก่อน systemic therapy mortality สูงมาก แต่ปัจจุบันลดลงมาก (รายงาน systematic review one-year mortality ต่ำ)
ตัวพยากรณ์แย่: อายุสูงมาก, comorbidity โดยเฉพาะ DM, CN palsy, fungal etiology, relapse, extensive invasion on imaging

Red flags ที่ควร “ส่งต่อ/รับไว้ใน รพ.” ทันที

  • DM/immune compromised + night otalgia รุนแรง
  • CN palsy, trismus, severe TMJ pain
  • Suspected skull base osteomyelitis / bone erosion
  • ไม่ตอบสนองภายใน 48–72 ชม. ของยาที่เหมาะสม

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)