Anxiety disorders ในเด็กและวัยรุ่น
Epidemiology/Pathogenesis/Clinical/Assessment/Diagnosis
1) นิยามเชิงคลินิก: “ปกติ” vs “เป็นโรค”
- Normative
anxiety: trigger เหมาะกับวัย/สถานการณ์ (สอบ พูดหน้าชั้น)
และการตอบสนอง “สมส่วน” ต่อความท้าทาย + coping/adaptation ดีขึ้นได้
- Anxiety
disorder: ปฏิกิริยา มากเกิน/ไม่เหมาะกับ developmental
level, คงอยู่นานแม้ได้รับ reassurance/support, ทำให้ distress หรือ functional
impairment (โรงเรียน สังคม ครอบครัว) และมักมี avoidance
2) Epidemiology
- เป็นกลุ่มโรคจิตเวชที่พบบ่อยที่สุดที่เริ่มในวัยเด็ก
- US
national surveys: 12-month prevalence ของ “any
anxiety disorder” รายงานสูง (~25–32%) แต่ตัวเลขขึ้นกับวิธีประเมิน/threshold
- Global
meta-analysis: ความชุก “any anxiety disorder” ประมาณ ~6.5%
- Lifetime
prevalence (ถึงอายุ 18): ประมาณ 15–20%
- ในช่วงอายุ 6–18 ปี ประมาณ 5–10%
เข้าเกณฑ์อย่างน้อย 1 โรคใน 12 เดือน
- เพศหญิง พบมากกว่าเพศชายในทุกกลุ่ม anxiety
disorders
ความชุกของโรคสำคัญ
(ตัวเลขโดยประมาณตามงานวิจัยที่ยกมา)
- GAD:
โดยมาก 0.5–4% (งานหนึ่งใน preadolescents
9–13 ปี 3-month prevalence ~1.7%; หญิงมากกว่า)
- Social
anxiety disorder: พบบ่อยในวัยรุ่นมากกว่าเด็ก (lifetime
ใน US adolescents: หญิง ~15.5%, ชาย ~11.1%)
- Panic
disorder: พบได้ในวัยรุ่น (point prevalence ~1% ในบางชุมชน)
- Agoraphobia
without panic: lifetime ~1.8–2.4%
- Specific
phobia: สูงมาก (1-year ~9.5%, 12-month ~15.8% ในวัยรุ่น) → ทำให้ overall prevalence ดูสูง
- Separation
anxiety disorder: lifetime ตลอดช่วงพัฒนา ~4%
- Selective
mutism: ค่อนข้างน้อย (6-month ~0.7% ในบางตัวอย่างโรงเรียน)
Comorbidity
- มีโอกาสเป็น “หลาย anxiety disorders พร้อมกัน”
สูง
- มักร่วมกับ depressive disorders, ADHD, OCD, ASD, และในวัยรุ่นอาจมี substance use disorders
3) Pathogenesis (multifactorial)
เกิดจากปฏิสัมพันธ์ของ developmental
+ neurobiologic + cognitive/learning + genetic + social/environmental
3.1 Temperament: Behavioral inhibition
- เด็กที่ “กลัว/ลังเลต่อสิ่งใหม่” ตั้งแต่วัยทารก–วัยหัดเดิน (behaviorally
inhibited) → เสี่ยงพัฒนา anxiety โดยเฉพาะ social
anxiety disorder
3.2 Cognitive & learning factors
- Fear
conditioning: เรียนรู้จับคู่สิ่งกระตุ้นที่เป็นกลางกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
→ แยก safety vs threat cues ไม่ดี → fear
response เกิดได้แม้ไม่มีภัยจริง
- Attention
bias to threat: สนใจสิ่งคุกคามมากกว่าปกติ เป็น correlate
ที่พบสม่ำเสมอใน youth anxiety
3.3 Neurobiology
- วงจร cortico-amygdala circuitry (รวม hippocampus,
prefrontal cortex) เกี่ยวข้องกับ fear learning
- ทั้งยาและจิตบำบัดอาจเพิ่มการทำงานของ prefrontal
regulatory circuits
3.4 Genetics
- ลูกของพ่อแม่/ผู้ดูแลที่มี anxiety disorder → เสี่ยงมากขึ้น
- Twin
studies: familial aggregation ใน GAD/panic/phobias/OCD
- Heritability
ของ anxiety trait ในเด็กประมาณ 30–60%
- ไม่ใช่ single-gene; GWAS ได้ candidate
มากแต่ genotype-phenotype association มักจำกัด
3.5 Social & environmental
- Parenting
style สำคัญ: anxious/overprotective/overly
critical →
reinforce “โลกภายนอกอันตราย” + คง avoidance
- Child
maltreatment/neglect/abuse เชื่อมกับ anxiety (เด่นใน social anxiety)
- ครอบครัวที่มี mood disorder ในผู้ปกครอง → ความเสี่ยงเด็กเพิ่มขึ้น
4) Clinical features (presentation ที่พบบ่อยในคลินิก)
อาการอาจ “pervasive” หรือเกิดเฉพาะบาง
setting; รายงานได้จากเด็ก/ผู้ปกครอง/ครู
Common symptom clusters
1.
Avoidance: เลี่ยงโรงเรียน
งานสังคม ค่าย/นอนค้าง/พูดกับคนแปลกหน้า “ที่ปลอดภัย”
2.
Somatic symptoms: headache, dizziness,
dysphagia/choking fear, gagging/vomiting fear, chest pain/SOB, abdominal pain,
urgency bowel/bladder, paresthesia จาก hyperventilation
3.
Sleep problems: นอนยาก/ตื่นกลางคืน
4.
Excessive reassurance seeking: ถามย้ำๆ (ก่อนนอน พายุ ไปโรงเรียน ความไม่แน่นอน)
5.
School performance issues: inattention, ทำข้อสอบไม่ทัน, mind blank/freezing
6.
Irritability / explosiveness / oppositional
behavior: โดยเฉพาะเมื่อหลีกเลี่ยงไม่ได้ (เช่น ต้องไปโรงเรียน)
7.
Eating problems: กินน้อยเพราะกลัวกลืน/สำลัก
หรือกินมากเพื่อ cope
8.
Suicidal thoughts/behavior: พบได้ (รายงานกว้าง ~22–58% ในบางการศึกษา)
โดยเฉพาะเมื่อมี depressive symptoms ร่วม
5) Course & prognosis
- เริ่มก่อน puberty ได้บ่อย; อายุ 11 ปีเป็น modal onset ของ anxiety disorders โดยรวม
- preschool
อาจ subsyndromal แล้วมาเข้าเกณฑ์เต็มในภายหลัง
- บางรายไม่ถูกมองว่า impaired จนถึง adolescence
(โดยเฉพาะกลุ่ม internalizing)
- pattern
อาจ steady/increasing/decreasing/fluctuating
- ผลระยะยาว: educational underachievement, เสี่ยง depression, SUD, และ suicide
- functional
impairment/avoidance อาจยืดไปถึง adulthood
6) Screening (ที่แนะนำ)
- แนะนำ annual screening ตั้งแต่อายุ 8
ปี (สอดคล้องแนวทาง USPSTF)
- เครื่องมือที่ชอบใช้:
- SCARED
(child + parent versions) ใช้คัดกรอง “any anxiety
disorder” และช่วยชี้โรคย่อยได้
- แบบสั้น: 5-item SCARED หรือ GAD-7
(เหมาะใน setting โรงเรียน/คัดกรองเร็ว
และติดตามความรุนแรง)
Screening tool “ช่วยคัดกรอง/ติดตาม” แต่ ไม่ใช่การวินิจฉัย
ต้องมี clinical interview
7) Diagnostic assessment (หลัง screen
positive หรือสงสัยจากอาการ)
7.1 เป้าหมายของการประเมิน
- ระบุ target ของ fear/avoidance และ content ของ thoughts/beliefs → ไปสู่การวินิจฉัยโรคเฉพาะ
- ประเมิน comorbidity สำคัญ: depressive
disorders, OCD, ADHD, ASD, SUD
- เก็บ developmental/medical/family psychiatric history +
social history (โรงเรียน เพื่อน กิจกรรม) และวัยรุ่นใช้กรอบ HEADSS
(รวม Suicide)
7.2 Multi-informant + collateral
- ขออนุญาตเก็บข้อมูลจากครู/ที่ปรึกษาโรงเรียน โดยเฉพาะเคสแยกยาก (anxiety-driven
inattention vs primary ADHD)
- ระวังความต่างระหว่างรายงานเด็กกับผู้ปกครอง (under-/over-report;
embarrassment; context-specific)
7.3 Structured diagnostic interview
- Gold
standard: ADIS (Child & Parent versions) (ใช้ได้ 7–17
ปี) ช่วยประเมิน DSM criteria แบบเหมาะกับวัย
และ comorbidities รวมถึง school refusal
- เครื่องมืออื่น: K-SADS, DISC
8) วิธีคิด “Identify the target” เพื่อแยกโรค (Clinical heuristic)
เด็กที่ดูเหมือน “anxiety ทั้งหมด”
ต้องถามลึกว่า “กลัวอะไร/หลีกเลี่ยงเพราะอะไร”
- GAD:
worry หลายเรื่องในชีวิตประจำวัน/ความไม่แน่นอน (การบ้าน
ข่าวภัยพิบัติ ฯลฯ)
- Separation
anxiety: กลัวแยกจาก caregiver
- Social
anxiety: กลัวอาย/ถูกประเมินใน peer settings + หลีกเลี่ยง
- Panic
disorder: กลัว panic attack/หลีกเลี่ยงเพราะกลัวอาการกำเริบ
- Agoraphobia:
กลัว escape ยาก/ไม่มีคนช่วยเมื่อมี panic-like
symptoms
- Specific
phobia: กลัวสิ่ง/สถานการณ์เฉพาะ (สัตว์ ที่สูง เข็ม เลือด
ที่มืด ฯลฯ)
- Selective
mutism: ไม่พูดสม่ำเสมอในบางสถานการณ์ที่ “คาดหวังให้พูด”
(เช่น ห้องเรียน)
จากนั้นค่อย corroborate ด้วย
DSM-5-TR criteria
9) Key DSM-5-TR criteria (ย่อแบบใช้จำ)
- GAD:
worry มากกว่า 6 เดือน + ควบคุมยาก + ≥1
symptom ในเด็ก (จาก 6 ข้อ) + impairment
+ ไม่ใช่สาร/โรคกาย/โรคจิตเวชอื่น
- Social
anxiety: กลัว scrutiny + กลัวถูกประเมินลบ
+ เกิดใน peer settings (ในเด็ก) + หลีกเลี่ยง/ทนด้วย distress
+ ≥6
เดือน + impairment
- Panic
disorder: panic attacks ไม่คาดคิดซ้ำ + ≥1
เดือนของ worry/behavior change + exclude
substance/medical + ไม่อธิบายด้วยโรคอื่น
- Agoraphobia:
กลัว ≥2 ใน 5 สถานการณ์ + หลีกเลี่ยงเพราะ escape/help ยากเมื่อมี
panic-like symptoms + ≥6 เดือน + impairment
(diagnose ได้แม้ไม่มี panic disorder)
- Specific
phobia: กลัวสิ่งเฉพาะ + immediate anxiety + หลีกเลี่ยง + out of proportion + ≥6 เดือน + impairment
- Separation
anxiety / Selective mutism: ใช้เกณฑ์เฉพาะตาม DSM
(มักอาศัยตาราง/เกณฑ์เต็ม)
10) Differential diagnosis ที่ต้องคิดเสมอ
- Depressive
disorders: dysphoria/anhedonia/worthlessness/self-harm thoughts เด่น
- ADHD:
inattention “ข้ามหลายบริบท” vs anxiety ที่สมาธิแย่เพราะ
preoccupation
- OCD:
intrusive obsessions + compulsions (rule-driven) ต่างจาก worry
เรื่องอนาคต
- Illness
anxiety / somatic symptom disorder: target = health/อาการกายเป็นหลัก
- Medical/substance/medication:
hyperthyroidism, poor DM control, caffeine/stimulants, ยาบางชนิด
→ ดู temporal relationship + labs/ECG เมื่อจำเป็น
Treatment + Pharmacotherapy
1) ภาพรวม
- Anxiety
disorders เป็นกลุ่มโรคจิตเวชที่พบบ่อยที่สุดในวัยเด็ก/วัยรุ่น
และมีผลต่อ การเรียน ความสัมพันธ์เพื่อน/ครอบครัว
- หากไม่ได้รักษา มัก persist เข้าสู่วัยผู้ใหญ่ และสัมพันธ์กับ depression, substance use disorder,
occupational impairment, suicidal behavior
- การรักษามี 3 แกน: psychotherapy (โดยเฉพาะ CBT), pharmacotherapy (SSRI first-line), และ combination
2) เลือกแนวทางรักษา: psychotherapy
vs pharmacotherapy vs combination
หลักการสำคัญ
- ใช้ shared decision-making ร่วมกับเด็ก/วัยรุ่น
และผู้ปกครอง
- พิจารณาจาก: severity, อายุ, ประวัติการรักษา, ความพร้อม/ความยินยอมต่อ CBT,
availability, comorbidity
- ต้องมี parent consent + patient assent โดยเฉพาะเมื่อใช้ antidepressant (คุยเรื่อง adverse
effects และ suicidality risk)
ประเมินความรุนแรง (severity)
- แนะนำใช้ SCARED (child + parent) (คะแนน
0–82)
- มี subscales: panic, GAD, separation, social anxiety,
school avoidance
- ใช้ได้ทั้ง baseline และติดตามระหว่างรักษา
- ตัวเลือกอื่น: ADIS clinical severity rating (0–8) หรือ CGI-S
3) แนวทางตามอายุและความรุนแรง
A) Mild–moderate anxiety disorder
อายุ ≥7 ปี
- เริ่ม monotherapy ได้ทั้ง:
- CBT
หรือ
- SSRI
- โดยรวม “ประสิทธิผลใกล้เคียงกัน” → เลือกตามบริบทและ
preference
อายุ <7 ปี
- แนะนำ family-based CBT / parent-involved psychotherapy
เป็นหลัก
- SSRI:
ข้อมูล efficacy/safety ในกลุ่มนี้ยังจำกัด
→ ใช้ด้วยความระมัดระวัง และมักเป็น second step เฉพาะราย
B) Severe anxiety disorder
อายุ ≥7 ปี
- แนะนำ first-line = CBT + SSRI (combination)
อายุ <7 ปี
- เริ่ม CBT ที่มี parent involvement สูง
- ถ้า severe ต่อเนื่องหลัง 8–12 สัปดาห์ → พิจารณา SSRI (คุย risk/benefit ชัดเจน)
4) หลักฐานเปรียบเทียบ modalities (ใช้จำเป็นตัวเลข)
- Trial
ใหญ่ในเด็ก 7–17 ปี (GAD/social/separation):
- CBT
response ~60%, sertraline response ~55%, placebo ~24%
- combination
response ~81% ที่ 12 สัปดาห์
- ระยะ follow-up 24–36 สัปดาห์:
ช่องว่างระหว่าง combination vs monotherapy ลดลง
(ผลระยะยาวใกล้กันมากขึ้น)
- Social
anxiety: SET-C (CBT แบบเฉพาะ) อาจเหนือกว่า fluoxetine
ในบางการศึกษา
สรุปเชิงปฏิบัติ:
- Mild–moderate:
monotherapy มักพอ (absolute benefit ของ
combo เพิ่มไม่มาก)
- Severe/impairment
สูง: combo ช่วยให้ “ติดผลเร็วกว่า”
5) Pharmacotherapy: SSRI เป็น first-line
5.1 ทำไมเลือก SSRI
- เป็นกลุ่มที่ศึกษามากที่สุดใน pediatric anxiety และ tolerability โดยรวมดีกว่า SNRI/TCA
- ยังไม่มีหลักฐานสม่ำเสมอว่าตัวไหน “ชนะชัด” → เลือกตาม profile/ประวัติผู้ป่วย
- หลายแนวทางนิยม fluoxetine เป็นตัวเลือกสำคัญ
(อ้างอิงคุณภาพหลักฐานใน pediatric depression สูง) แต่
sertraline ก็เป็นตัวเลือกที่ใช้บ่อยมากใน anxiety
6) การเริ่ม SSRI: initiation,
titration, trial length (practical)
หลักการ
- เริ่ม lowest dose เสมอ
- หลัง ~1 สัปดาห์ ถ้าทนได้และผลยังไม่พอ
→ เพิ่มไป low end ของ maintenance
range
- ถ้า response น้อย/partial:
- เพิ่มขนาดยา ทุก 1–2 สัปดาห์
(สำหรับยาครึ่งชีวิตสั้น)
- หรือ ทุก 3–4 สัปดาห์ (สำหรับยาครึ่งชีวิตยาวกว่า)
- เด็ก metabolize เร็ว → ขนาดที่ได้ผลจริง
“อาจใกล้ผู้ใหญ่”
- ให้ adequate trial ได้ถึง 12 สัปดาห์ (โดยเฉพาะถ้า titrate ไปถึง dose ที่เหมาะแล้ว)
ตัวอย่าง: sertraline
- เริ่ม 12.5–25 mg/day
- อย่างน้อย 7 วัน → เพิ่มเป็น 50
mg/day
- ประเมิน 1–2 สัปดาห์ แล้วค่อยเพิ่มทีละ 25–50
mg/week
- สูงสุด 200 mg/day ถ้าทนได้
จุดสำคัญในคลินิก: “titrate ช้าแต่ต่อเนื่อง + วัดอาการเป็นตัวเลข (SCARED/CGI)” จะช่วยไม่หยุดยาเร็วเกิน
7) Adverse effects และ “suicidality”
(ต้องทำเป็น protocol)
7.1 adverse effects ที่พบบ่อยใน SSRI
(youth)
- worsening
anxiety/activation ช่วงต้น
- headache
- GI
upset
- sleep
disturbance
7.2 suicidality risk
- ในอายุ เด็ก–วัยรุ่น–young adults ≤25
ปี: มีความสัมพันธ์กับ เพิ่ม suicidal
ideation/behavior
- ทำก่อนเริ่มยา:
- ประเมิน SI/plan/intent
- ถ้ามี suicidality ที่กังวล → ส่งประเมินความปลอดภัยฉุกเฉิน/พิจารณา
admit
- ระหว่างรักษา:
- monitor
ทุกครั้งที่ follow-up ด้วยเครื่องมือมาตรฐาน
เช่น PHQ-9 modified for teens หรือ C-SSRS
8) Monitoring schedule (แนะนำแบบใช้งานจริง)
- ถ้าได้ CBT: มักนัด weekly
- ถ้าเริ่ม antidepressant:
- weekly
x 4 weeks
- ถ้าทนได้ + ดีขึ้น → q2wk x 4 weeks
- จากนั้น monthly
- ถ้าทนยาไม่ดีหรือไม่ดีขึ้น → คง weekly ต่อ
- ถ้าอาการแย่ลง/functional decline → เพิ่มความถี่ (เช่น 2 ครั้ง/สัปดาห์)
ตัวชี้วัดทุก visit
- Response/impairment:
SCARED (child+parent) หรือ Pediatric Anxiety
Rating Scale
- Safety:
suicidality (PHQ-9 teen/C-SSRS) + sleep/appetite/activation
9) Subsequent treatment (เมื่อเริ่มแล้วจะเดินต่ออย่างไร)
9.1 Good response
ต่อยา SSRI
- คงยาต่ออย่างน้อย 6–12 เดือน
- หาก stable และไม่มี stressor ใหญ่ → พิจารณา taper ในช่วง low-stress
(เช่นปิดเทอม)
- taper
ที่ใช้บ่อย: ลด 25–50% ต่อสัปดาห์
(ช้าลงเมื่อ dose ต่ำ)
- ถ้ากำเริบระหว่าง taper →
หยุด taper และกลับไป dose ที่คุมอาการได้
หลัง CBT course
- CBT
12–20 sessions แล้วดี → เปลี่ยนเป็น maintenance
- แนะนำ maintenance session ทุก 6–12 เดือน เพราะมีโอกาส relapse
9.2 Inadequate response
1.
ตรวจ “ข้อจำกัดที่ทำให้ไม่ตอบสนอง”
ก่อน (nonadherence, missed visits, low engagement ใน CBT)
2.
Combine modalities ถ้ายังไม่ได้ทำ
(CBT + SSRI)
3.
ถ้ายังไม่พอ → เปลี่ยนเป็น SSRI
ตัวที่สอง
o มัก taper ตัวเดิม + titrate ตัวใหม่แบบ
overlap ได้ใน ~2 สัปดาห์
o ให้ adequate trial อีกครั้ง (ถึง 12 สัปดาห์)
4.
ถ้าไม่ตอบสนองต่อ 2 SSRI
+ CBT → ลอง
SNRI
- ตัวอย่าง: venlafaxine XR หรือ duloxetine
- venlafaxine
XR เริ่ม 25–37.5 mg/day เพิ่ม 37.5
mg/week → ช่วงที่ใช้บ่อย 150–225 mg/day
- ระวัง/monitor: weight change, hypertension, cholesterol
9.3 Limited role: agents อื่น
- หลักฐานจำกัดสำหรับ buspirone, benzodiazepines, TCAs,
atypical antipsychotics ฯลฯ ใน pediatric anxiety
Benzodiazepines (ใช้จำกัดมาก)
- ใช้เฉพาะ refractory หลังแนวทางหลัก
- ข้อเสีย: drowsiness, irritability, oppositional behavior,
misuse/diversion
- ถ้าจำเป็น: เลือก long half-life และเริ่มต่ำ
- clonazepam
เริ่ม 0.25 mg/day → ถ้าทนได้เพิ่ม 0.5
mg/day แล้วค่อยปรับตาม response
TCA
- โดยทั่วไป “ไม่ใช้” เว้น refractory จริง
- ข้อเสีย: anticholinergic effects, tachycardia/arrhythmia,
tolerability แย่กว่า SSRI/SNRI
“Algorithm สั้น” สำหรับใช้ในคลินิก
1.
วัด severity (SCARED) +
impairment + comorbidity + suicidality
2.
อายุ <7: CBT
(parent-involved) ก่อน; severe คงอยู่ 8–12
wk → พิจารณา SSRI
3.
อายุ ≥7:
o mild–moderate
→ CBT หรือ
SSRI
o severe
→ CBT + SSRI
4.
SSRI low dose →
titrate ช้า + monitor weekly ช่วงแรก
5.
ไม่พอ → combine
modalities → SSRI ตัวที่สอง → SNRI
6.
ยาอื่น/benzo/TCA =
last-line เฉพาะราย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น