Attenuated Psychosis Syndrome (APS)
คำนิยามและความสำคัญ
- Psychosis
= สูญเสียการรับรู้ความจริง (hallucinations,
delusions, thought disorganization, grossly disorganized behavior) จากโรคจิตเวชหลายกลุ่ม/สารเสพติด/โรคทางกาย-ประสาท
- APS
= อาการ “แนวจิต” แต่ ต่ำกว่าเกณฑ์ psychotic
disorder (มักเบากว่า ชั่วคราวกว่า และยังมี insight
บางส่วน)
- เป็นการ “จับ” ภาวะที่คล้าย prodrome ของโรคจิต
เพื่อเปิด window of opportunity ในการแทรกแซงเร็ว
- อยู่ใน DSM-5-TR Section III (Conditions for Further
Study) → ยังไม่ใช่ diagnosis หลักแบบ Section II
แต่ใช้เป็นกรอบคลินิก/วิจัยเพื่อระบุความเสี่ยง
EPIDEMIOLOGY
- เริ่มพบบ่อย: mid–late adolescence ถึง early
adulthood, ชาย≈หญิง
- attenuated
psychotic symptoms พบได้ถึง ~7% ในประชากรทั่วไป แต่ APS ที่เข้าเกณฑ์เต็ม ใน help-seeking อายุ 16–40 ปีราว 0.3%
- Comorbidity
สูงมาก: meta-analysis ระบุ
>75% มีโรคร่วม
กลุ่มพบบ่อย: mood/anxiety (โดยรวม ~60%), depressive disorder (~38%), anxiety disorder (~34%), MDD (~30%), trauma-related (~29%), personality disorder (~23%); ADHD พบได้พอควรในบาง cohort
PATHOGENESIS (แนวคิด)
- multifactorial:
genetic + neurodevelopmental + environment
- early
psychosis/ prodrome มีลักษณะ dynamic
neuroplasticity → เป็นเหตุผลที่ “แทรกแซงเร็วอาจเปลี่ยน trajectory ได้”
- สิ่งที่ถูกพบสัมพันธ์กับ conversion ในงานวิจัย:
- imaging:
cortical thinning/white matter & connectivity
alterations/neurometabolic changes
- neurodevelopmental
vulnerability + late adolescent insults
- epigenetic/environment:
stress, substance misuse, maternal infection ฯลฯ
- neurotransmitters/immune:
HPA axis, neuroinflammation, NMDA hypofunction,
dopaminergic/glutamatergic dysregulation
- genetics:
polygenic risk score บางการศึกษาพบสูงกว่าในกลุ่มที่ convert
CLINICAL PRESENTATION (ลักษณะเด่น)
อาการหลักของ APS
- Attenuated
delusions: suspiciousness/ideas of reference/grandiosity แบบยัง “ไม่ fix” และมักมี insight
- Attenuated
hallucinations: perception เปลี่ยน (มักเป็น unformed
sounds/images) และผู้ป่วยยัง “สงสัยว่าไม่จริง”
- Attenuated
disorganized speech: vague/overelaborate/circumstantial แต่
refocus ได้
เกณฑ์เชิงเวลา (สำคัญมาก)
- อาการต้องเกิด อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้งใน 1 เดือนที่ผ่านมา
- เริ่มใหม่หรือแย่ลงภายใน 1 ปี (ช่วยแยกจาก chronic subsyndromal เช่น schizotypal
PD)
Premorbid signs ที่พบบ่อย (ไม่จำเพาะ)
- neurocognitive
impairment, developmental delays, neuromotor abnormalities, minor physical
anomalies, mood change, functional decline, slow reaction time, social
isolation
COURSE / RISK OF CONVERSION
- ใน help-seeking APS: ความเสี่ยง พัฒนาเป็น psychosis
~22% ใน 3 ปี
- เสี่ยงสูงสุดใน 2 ปีแรก แต่ risk อาจยาวถึง 10 ปี
- ในคนที่ไม่ convert: ~1/3 remission เต็ม,
~2/3 เหลือปัญหา (function แย่,
attenuated symptoms คงอยู่, หรือ comorbidity)
- กลุ่มที่ convert: ~73% ไปเป็น nonaffective
schizophrenia spectrum, ~11% ไปเป็น affective
psychosis
PREDICTORS OF FUTURE PSYCHOSIS (ใช้เป็น “risk
formulation”)
- ไม่มีปัจจัยเดี่ยวที่ทำนายได้ดีพอ → แนวทางวิจัยคือ
รวมหลายปัจจัยเป็น risk calculator
- ตัวทำนายที่มักพบ:
- stressful
life experiences, bullying
- decline
in social functioning
- neurocognitive
deficits (เช่น verbal learning/memory)
- substance
use disorder
- ในกลุ่มอาการ attenuated: attenuated delusional symptoms
(suspiciousness/ideas of reference/grandiosity) มักทำนาย conversion
ดีกว่า attenuated hallucinations
Biomarkers (imaging/EEG/inflammatory/genetic) ยังอยู่ในระดับวิจัย
ไม่พร้อมใช้ routine
ASSESSMENT (แนวทางปฏิบัติ)
1.
คัดกรอง medical/substance
causes เหมือนการประเมิน psychosis จริง (tox/med
review/PE-neuro/labs ตามข้อบ่งชี้)
2.
ประเมิน suicide risk,
functional impairment, family/school/work impact
3.
ใช้เครื่องมือช่วยยืนยัน: SIPS
หรือ Mini-SIPS (ต้องมี training)
4.
ตั้ง “กรอบติดตาม” เพราะ APS
ต้องดู trajectory และการเปลี่ยนระดับความแน่น/ความถี่ของอาการ
DIAGNOSIS (DSM-5-TR Proposed Criteria – Section III)
A) มี ≥1: attenuated
delusions / hallucinations / disorganized speech และรุนแรง/ถี่พอให้ต้องดูแล
B) เกิด ≥1 ครั้ง/สัปดาห์ ใน 1
เดือนที่ผ่านมา
C) เริ่มหรือแย่ลงใน 1 ปี
D) ทำให้ distress/disable พอควร
E) ไม่อธิบายดีกว่าด้วยโรคอื่น (รวม mood disorder with
psychosis) และไม่ใช่ substance/medical
F) ไม่เคยเข้าเกณฑ์ psychotic disorder มาก่อน
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (จุดที่พลาดบ่อย)
- Mood
disorders (MDD/Bipolar) ± psychosis / schizoaffective: mood symptoms เด่นและเป็นแกน; psychosis มัก “fixed” ตาม mood episode มากกว่า APS
- Schizophrenia
spectrum: psychosis “fixed & pervasive”, insight น้อย,
functional decline ชัดกว่า
- Anxiety
disorders: referential thoughts/derealization จาก anxiety
trigger ชัด
- PTSD:
perceptual changes/flashbacks มักถูกกระตุ้นด้วย trauma
reminders
- OCD:
intrusive thoughts + compulsions time-consuming
- Schizotypal
PD: เป็น “enduring pattern” ไม่ใช่เริ่มใหม่/แย่ลงใน
1 ปี
- Substance-induced
(โดยเฉพาะ cannabis/stimulants): temporal relation กับ intox/withdrawal
- Medical
causes/delirium: attention/fluctuation/wax-wane, neuro signs ฯลฯ
MANAGEMENT (แนวทางที่ใช้ได้จริง)
เป้าหมาย
- ลดอาการ, เพิ่ม functioning, จัดการ comorbidity, และ ลดโอกาส transition/ลดผลเสียของ DUP (duration of untreated psychosis)
1) ส่งต่อ/ประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญหรือคลินิก early
psychosis (ถ้ามี)
- early
intervention services (case management, family support,
education/employment support) มักให้ผลดีกว่า TAU ในภาพรวม แม้ยังไม่ชี้ชัดว่า “ตัวไหนดีที่สุด”
2) จัดการ comorbidity เป็นหลัก
- depression/anxiety/trauma/substance
use/PD/ADHD → รักษาตาม guideline ของโรคนั้น ๆ
(มักเป็นตัวขับ distress/function)
3) Psychosocial interventions = แกนหลัก
- CBT:
หลักฐานบาง meta-analysis ชี้ว่าลด transition
ได้ (คุณภาพหลักฐานต่ำ/heterogeneity สูง)
แต่เป็นตัวเลือกที่ปลอดภัยและช่วย coping/function
- Family-focused
therapy: ช่วย communication/problem solving ในครอบครัว (สำคัญมากในวัยรุ่น)
- เสริมตาม function: social skills / cognitive remediation
/ supported education-vocation
4) Pharmacologic management (เลือกใช้
“เฉพาะราย”)
- งานวิจัย ไม่สม่ำเสมอ และโดยรวม ไม่สนับสนุนให้ใช้ยาป้องกัน
conversion เป็น routine
- พิจารณาเมื่อ:
- อาการรบกวนมากจน เข้าร่วม psychosocial ไม่ได้
- หรือมี comorbidity ที่ต้องใช้ยา (เช่น MDD/GAD)
โดยระวัง bipolar diathesis
- มีสัญญาณว่า dose antipsychotic สูงกว่า (CPZ
equivalent) อาจสัมพันธ์กับ conversion มากกว่า (อาจสะท้อนความรุนแรง/หรือผลข้างเคียงต่อ function) → จึงควร
“ระวังการใช้ antipsychotic โดยไม่มีข้อบ่งชี้ชัด”
Practical pearls (สำหรับคลินิก/เวร)
- APS ≠
“ต้องให้ antipsychotic” → เริ่มที่ psychosocial
+ treat comorbidity + close follow-up
- จับช่วง 2 ปีแรก: นัดถี่,
monitor functional decline, substance use, delusional-like suspiciousness
- ทำ safety plan และประเมิน suicide
risk เพราะ comorbidity สูง (depression/trauma/substance)
- ถ้าเริ่มมีอาการ “fixed, pervasive, insight ลด,
deterioration ชัด” → รีบ re-evaluate เป็น first-episode psychosis และจัดการตาม
pathway นั้นทันที
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น