Auricle (ear) lacerations
เป้าหมายหลัก
1.
คัดกรอง head / middle
ear injury ที่อันตรายก่อน
2.
ซ่อมแผลด้วยหลัก irrigation
เยอะแต่ “เบา” + debridement ให้น้อยที่สุด
3.
ต้องปิดคลุม cartilage ที่โผล่ให้ได้ (ลด chondritis/necrosis → ลด notching/cauliflower
ear)
ANATOMY (จุดสำคัญต่อการซ่อมแผล)
- Auricle/pinna:
helix, antihelix, concha, tragus, antitragus; elastic cartilage
avascular → ได้สารอาหารจาก perichondrium
- Skin บน auricle บางและติดแน่นกับ perichondrium
- Earlobe
ไม่มี cartilage (fibroadipose)
- Cartilage
exposure → เสี่ยง infection, erosive chondritis, necrosis → notching/cauliflower ear
- Blood
supply (สำคัญใน avulsion):
- Anterior:
superficial temporal artery (STA)
- Posterior:
posterior auricular artery (PAA)
- มี helical arcade เชื่อมกัน → เป็นพื้นฐานของ
single-pedicle reimplantation ในบางกรณี
- Innervation:
auriculotemporal (sup/med), greater auricular + lesser occipital
(lat/inf), vagus (concha/meatus)
EVALUATION (secondary survey)
History ที่ต้องถาม
- กลไก/แรงกระแทก (isolated vs major trauma/assault)
- อาการสงสัย middle/inner ear injury: tinnitus, hearing
loss, vertigo, vomiting, otorrhea
- อาการ head injury: AMS, vomiting, headache
- เวลาเกิดแผล (age of wound)
- การปนเปื้อน/กัด (human/animal bite = high risk)
- foreign
body risk (glass/gravel)
- โรคร่วม/ยา/พฤติกรรมที่ทำให้แผลหายช้า: DM,
immunosuppressant, smoking, keloid history
- allergy
(โดยเฉพาะ local anesthetic) + tetanus status
Physical exam / wound assessment
- ตำแหน่ง + ความลึก: superficial / through perichondrium / through-and-through
- ระดับ cartilage involvement
- ลามเข้า external auditory canal หรือไม่
- มี tissue avulsion หรือไม่
- ต้องดู auricular hematoma (ถ้ามีต้อง drain)
หา associated injuries สำคัญ
Middle ear trauma / basilar skull fracture clues
- hemotympanum,
middle ear effusion, otorrhea
- hearing
deficit (Weber/Rinne), nystagmus, ataxia
- Battle
sign (มักขึ้นหลัง 2 วัน แต่เร็วได้ 6–12
ชม.)
- facial
nerve (CN VII) dysfunction
→ ถ้ามี: ประเมิน CSF leak, hearing tests และพิจารณา temporal bone CT (non-contrast, fine cuts axial/coronal)
INDICATIONS FOR SUBSPECIALTY CONSULT / REFERRAL
แนะนำ consult ENT/Plastics (±
neurosurgery ถ้าสงสัย basilar skull fracture) เมื่อมี:
- Auricular
avulsion (partial/complete)
- แผลลามเข้า external auditory canal (เสี่ยง
cicatrix/canal stenosis)
- หลักฐาน serious middle/inner ear injury (hearing
loss/vestibular sx)
- หลักฐาน basilar skull fracture (hemotympanum, CSF
otorrhea, Battle sign, facial weakness)
- chronic
split earlobe/cleft (โดยเฉพาะ epithelialized)
- through-and-through
laceration ถ้าเกินความชำนาญของผู้ทำ
WOUND REPAIR
Primary vs delayed closure
- Primary
closure เป็นตัวเลือกหลัก โดยเฉพาะถ้า cartilage
โผล่ หรือแผลทะลุ (through-and-through)
- Delayed
primary closure (4–5 วัน) พิจารณาใน
earlobe wound ที่มาช้า (>24 ชม.)/เสี่ยงติดเชื้อสูง
(เช่น contamination, bite, DM/vascular insufficiency)
ห้ามปิดทันที
- แผลมี infection ชัด (redness/warmth/swelling/pus)
- อย่าให้การเย็บแผลทำให้ช้าต่อการดูแล head/middle
ear/intracranial injury ที่สำคัญกว่า
ANESTHESIA / ANALGESIA
- Simple
cases: buffered lidocaine “without epi” infiltration
- หลีกเลี่ยง epi ใน local
infiltration ของใบหู (กังวล vasoconstriction กระทบ blood supply)
- Auricular
field block เหมาะเมื่อแผลกว้าง/ต้องการหลีกเลี่ยง tissue
distortion (ความสวยสำคัญ)
- หมายเหตุ: concha/meatus อาจชาน้อยกว่าเพราะ vagal
branches
- Sedation:
เด็กเล็ก/หลายแผลซับซ้อน/ปนเปื้อนมากต้องล้างแรง/กังวลไม่ร่วมมือ
WOUND PREP (หัวใจอีกข้อ)
- Irrigation
100–200 mL NSS “เยอะแต่เบา” → หลีกเลี่ยงแรงดันสูงจน
strip perichondrium
- Debridement
ให้น้อยที่สุด (รักษา skin
coverage)
- ห้าม debride cartilage ถ้าเลี่ยงได้ (กัน notching)
TECHNIQUES ตามชนิดแผล
1) Simple lacerations (ไม่โดน cartilage)
- มักเป็น earlobe
- เย็บ simple interrupted 6-0 nonabsorbable
(nylon/Prolene/Novafil)
- เด็ก/ไม่แน่ใจ follow-up: 6-0 absorbable (fast-absorbing
gut)
2) Split earlobe
- Acute:
เย็บชั้นใต้ผิวด้วย 4-0/5-0 absorbable + ปิดผิวหน้า-หลังด้วย 6-0 (nonabsorbable หรือ absorbable ในเด็ก)
- Chronic
epithelialized cleft: ต้อง excise margins + เทคนิค cosmetic (Z-plasty ฯลฯ) → ควรส่ง
specialist
3) Complex lacerations (expose/through cartilage)
หลักจำง่าย: “perichondrium ต้องประกบ + cartilage ต้องถูกคลุมด้วย skin”
- เย็บให้ครอบทั้ง skin+perichondrium มักเหมาะเพราะผิวบางมาก
- โดยทั่วไป หลีกเลี่ยงการผ่านเข็ม “ทะลุ cartilage”
(ชั้นลึกสุดควรเป็น perichondrial sutures)
- ใช้ undyed absorbable ถ้าต้อง bury
(กัน tattooing)
- ปิดผิวด้วย 6-0 monofilament; ถ้าใช้ nonabsorbable
ต้องมี follow-up เอาออก
4) Avulsion injuries
- โดยมากควร consult
- Partial
avulsion wide pedicle + distal cap refill ดี → อาจ primary
closure แบบ complex
- Partial
avulsion narrow pedicle →
เสี่ยงเลือดไปไม่พอ ต้อง flap/เทคนิคเฉพาะ
- Complete
avulsion:
- ถ้า “ชิ้นหูมี” → wrap gauze ใส่ถุง sterile แล้วแช่ ice bath 4°C รอผ่าตัด
(ยิ่งเร็ว ยิ่งดี; รายงานสำเร็จได้ถึง ~33 ชม. ในบางกรณี)
- ระวัง pressure dressing แน่นเกิน → vascular
compromise
- แผลลามเข้า auditory canal →
meticulous approximation ± graft; พิจารณา ear wick
กัน stenosis
OTHER CONSIDERATIONS
Tetanus
- ให้ตามเกณฑ์มาตรฐานทุกเคส
Antibiotics (prophylaxis)
- “ส่วนใหญ่” ไม่จำเป็น
- พิจารณาให้ใน: bite wounds, contamination มาก,
vascular insufficiency, immunodeficiency, degloved/exposed cartilage บางกรณี
- Cartilage-involving
laceration: หลักฐานไม่ชัดว่า routine prophylaxis ป้องกัน chondritis ได้
- แนวทางปฏิบัติที่สมเหตุสมผล: ให้เฉพาะ grossly
contaminated / degloved / exposed cartilage / ต้องซ่อม cartilage
- Bite
wound ที่ cartilage โผล่: บางแนวทางให้ IV
24–48 ชม. + delayed closure (ขึ้นกับบริบท)
Viral prophylaxis (bite)
- Rabies:
ล้างแผลเร็ว + ให้ RIG/vaccine ตามข้อบ่งชี้
- HIV/HBV/HCV
จาก human bite: โดยทั่วไปต่ำมาก
ยกเว้นมี blood exposure ชัดเจน → ประเมินตามแนวทาง
PEP
AFTERCARE
- ล้างแผลเบา ๆ ทุกวัน + ทา topical antibiotic ointment
- โดยทั่วไป เลี่ยง pressure dressing หลัง simple repair (เสี่ยงกดเลือดเลี้ยง)
แต่บางคนใช้เพื่อกัน hematoma
- นัดกลับ 24–48 ชม.
ดู infection/hematoma
- ตัดไหม 7–10 วัน
- งดแช่น้ำจน skin edges หายสนิท
COMPLICATIONS & RED FLAGS
- Notching/step
deformity: alignment ไม่ดี, cartilage injury จาก debridement/repair, avulsion ischemia, infection
- Auricular
hematoma หลังเย็บ: ต้อง drain + pressure
dressing ป้องกัน cauliflower ear
- Perichondritis/chondritis:
ปวด บวม แดง; fluctuant = abscess ต้อง drain
- เชื้อเด่น: Pseudomonas (รายงานสูงมาก)
- ผู้ใหญ่: oral fluoroquinolone ได้; เด็กมักต้อง parenteral (เช่น ceftazidime)
และ consult ENT
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น