วันพฤหัสบดีที่ 26 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Easy bruising

Easy bruising

(1) นิยามและหลักคิด

Easy bruising = ช้ำโดยไม่มี trauma หรือช้ำ “เกินเหตุ” หลัง trauma เล็กน้อยที่เมื่อก่อนไม่ช้ำ
กลไกหลักที่ทำให้ช้ำง่ายได้แก่

  • Vessel/skin/connective tissue (ผนังหลอดเลือด/เนื้อเยื่อรอบๆ เปราะ)
  • Platelet number/function (เกล็ดเลือด)
  • Coagulation factors (การแข็งตัว)
  • Exogenous: ยา/อาหารเสริม/แอลกอฮอล์/โรคระบบ

“History + physical” สำคัญกว่า lab ในการแยก “normal vs pathologic bruising” และแยก “bruise vs purpura/petechiae/vasculitis/lesions อื่น”

2) Red flags ที่ต้อง workup / ส่งต่อด่วน

  • Petechiae (ไม่ปกติเสมอ → นึกถึง platelet problem/vasculitis)
  • Purpura แบบ palpable/เจ็บ → นึกถึง vasculitis (เช่น IgA vasculitis)
  • Hemarthrosis / deep muscle hematoma → นึกถึง coagulation factor deficiency (เช่น hemophilia) หรือ anticoagulant
  • ช้ำ ใหญ่/บ่อย/กระจายหลายตำแหน่ง: เกณฑ์ที่มักใช้ = ≥5 bruises >1 cm
  • ช้ำที่ trunk/back/face (โดยเฉพาะเด็ก/ผู้สูงอายุ) → นึกถึง nonaccidental trauma/abuse หรือ bleeding diathesis
  • มี mucosal bleeding ร่วม (epistaxis, gingival bleeding, menorrhagia)
  • เริ่มเป็นใหม่ตอนวัยกลางคน/สูงอายุ (acquired disorder, ยา, โรคระบบ)
  • มีอาการ/สัญญาณโรคระบบ: ไข้ น้ำหนักลด ต่อมน้ำเหลืองโต ตับม้ามโต ดีซ่าน ภาวะทุพโภชนาการ

3) History ที่ต้องถาม (ทำเป็น checklist)

3.1 Trauma & pattern

  • มี trauma ไหม? ระดับ trauma เท่าไร?
  • ช้ำอยู่ ปลายแขนขา (distal extremities) มัก benign/กิจกรรมชนกระแทก
  • ช้ำหลายตำแหน่ง/แปลกตำแหน่ง → abnormal

3.2 Bleeding history (สำคัญสุด)

  • เคยผ่าตัด/ถอนฟัน/ทำหัตถการ/คลอด แล้ว เลือดออกผิดปกติ ไหม?
  • เลือดออก ทันที (platelet-type) vs ช้า/ลึก (coagulation-type)
  • อื่น ๆ: epistaxis ซ้ำ ๆ, gingival bleeding, GI bleed, hematuria, menorrhagia/metrorrhagia

3.3 อายุเริ่มมีอาการ

  • ตั้งแต่เด็ก → congenital (เช่น VWD, platelet disorder, connective tissue disorder)
  • เริ่มใหม่ตอนโต/สูงอายุ → acquired (ยา, liver disease, AVWS, malignancy ฯลฯ)

3.4 Medication / supplement (ต้องละเอียด)

  • NSAIDs, antiplatelet, anticoagulants
  • Glucocorticoids (ทำให้ skin/vascular fragility)
  • SSRI (เช่น fluoxetine/sertraline/paroxetine)
  • Antibiotics (บางกลุ่ม), สมุนไพร/อาหารเสริม (เช่น vitamin E, ginkgo)

3.5 Nutrition / comorbids

  • สงสัย vitamin C deficiency, vitamin K deficiency, protein malnutrition
  • โรคตับ, alcohol use disorder, malabsorption (celiac/IBD/pancreatitis), bacterial overgrowth

3.6 Family history

  • ชายล้วนในตระกูล → X-linked (hemophilia A/B)
  • ชายหญิงพอ ๆ กัน → autosomal (เช่น VWD)
  • แต่ family history negative ไม่ตัดทิ้ง (de novo, ข้อมูลไม่ครบ ฯลฯ)

3.7 Abuse screen (ต้องทำเมื่อ pattern น่าสงสัย)

  • คุยแบบ ไม่มี caregiver/partner อยู่ด้วย เมื่อเหมาะสม
  • กลุ่มเสี่ยง: เด็กเล็ก ผู้หญิง ผู้สูงอายุ

4) Physical exam ที่ช่วยแยกโรค

  • Distribution: distal extremities = benign; trunk/back/face = พิจารณา abuse/bleeding disorder
  • Bruise vs telangiectasia (HHT: lips/tongue/nasal)
  • Petechiae (pinpoint, crops, dependent areas) → platelet problem
  • Purpura
    • nonpalpable (เช่น thrombocytopenia, senile purpura)
    • palpable/เจ็บ → vasculitis
  • Signs ของ systemic disease:
    • lymphadenopathy (infection/CTD/malignancy)
    • hepatosplenomegaly (liver/systemic)
    • hypermobile joints/skin hyperelasticity (Ehlers-Danlos)
    • senile purpura (ผู้สูงอายุ: forearms/legs)

5) เมื่อไร “ไม่ต้องตรวจเลือด” (reassure ได้)

ถ้าครบทุกข้อ:

  • ช้ำส่วนใหญ่ ปลายแขนขา และสัมพันธ์กับกิจกรรม/trauma
  • ไม่มี bleeding อื่น
  • ไม่มี personal/family history เลือดออกผิดปกติ
  • ไม่มี petechiae
  • ไม่มีสัญญาณ malnutrition/advanced liver disease

ให้คำแนะนำกลับมาพบถ้า pattern เปลี่ยนหรือมี bleeding ใหม่

6) Initial labs (baseline) เมื่อเข้าเกณฑ์ต้อง workup

สั่งพื้นฐาน:

  • CBC + platelet count (+ differential)
  • PT/INR
  • aPTT

การตีความแบบใช้งาน:

  • Thrombocytopenia → ทำ peripheral smear (ดู pseudothrombocytopenia/size/appearance) แล้วไปตามแนวทาง thrombocytopenia
  • PT prolonged → extrinsic/common pathway (VII, II, V, X, fibrinogen), vitamin K deficiency, liver disease, warfarin ฯลฯ
  • aPTT prolonged → intrinsic/common pathway (VIII, IX, XI, XII), heparin, lupus anticoagulant, factor inhibitor (เช่น acquired hemophilia)
  • CBC ปกติ + PT/aPTT ปกติ แต่ยังสงสัย → นึกถึง VWD/platelet function disorder/vascular fragility (false-negative ได้ โดยเฉพาะ VWD แบบ mild)

สิ่งที่ “ไม่แนะนำ”

  • Bleeding time: ไม่ reproducible/ไม่ sensitive → ไม่มี utility

7) ขั้นต่อไปเมื่อ baseline ปกติแต่ยังช้ำผิดปกติ

พิจารณาตาม phenotype:

  • Mucocutaneous bleeding เด่น (epistaxis/gingival/HMB) → ส่งตรวจ VWD panel (VWF:Ag, VWF activity เช่น VWF:RCo หรือ VWF:GPIbM, FVIII:C) ± blood group effect/acute phase effect
  • ช้ำง่ายเด่น ไม่มี mucosal → ทบทวนยา/ steroid use, senile purpura, connective tissue disorder, nutrition
  • สงสัย platelet function disorder → platelet aggregation studies / platelet function testing (ตามทรัพยากร)

8) Follow-up & referral (เมื่อไรควรส่ง hematology)

ส่งต่อ hematologist เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • ช้ำ significant: ≥5 bruises >1 cm โดยไม่มี trauma ชัดเจน
  • มี personal/family history เลือดออกผิดปกติ (โดยเฉพาะหลังผ่าตัด/ถอนฟัน/คลอด)
  • มี bleeding อื่นร่วม (epistaxis, gingival bleeding, hemarthrosis)
  • Lab ผิดปกติ (CBC/PT/aPTT) หรือสงสัย factor inhibitor
  • ช้ำตำแหน่ง/รูปแบบน่าสงสัยและต้องแยกโรคซับซ้อน

9) Practical pearls

  • ประวัติ “เคยผ่าตัด/ถอนฟันแล้วไม่เคยมีปัญหา” ลดโอกาส inherited major bleeding disorder ได้มาก
  • Petechiae = abnormal เสมอ
  • Hemarthrosis = abnormal เสมอ
  • Easy bruising ที่เป็นจากยา/อาหารเสริมพบได้บ่อยกว่าที่คิด → ต้องถามให้ครบ
  • VWD อาจมี PT/aPTT ปกติ ได้ → ถ้า phenotype เข้า ให้ตรวจเฉพาะทางแม้ baseline ปกติ

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)