วันพุธที่ 25 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Cardiac Amyloidosis

Cardiac Amyloidosis

INTRODUCTION

Cardiac amyloidosis คือภาวะที่มีการสะสมของ amyloid fibrils ใน extracellular space ของ myocardium ทำให้เกิด restrictive cardiomyopathy และ progressive heart failure โดยอาจมาด้วยอาการทางหัวใจหรือถูกตรวจพบจากการ screen ในผู้ป่วยที่มี systemic amyloidosis
การวินิจฉัยต้องอาศัย clinical suspicion + multimodality imaging + laboratory + (บางราย) tissue biopsy และการแยกชนิด amyloid มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการรักษาและพยากรณ์โรค

1. TYPES OF CARDIAC AMYLOIDOSIS (ชนิดที่สำคัญ)

สาเหตุ >95% มาจาก 2 ชนิดหลัก

1.1 Transthyretin amyloidosis (ATTR)

เกิดจาก misfolded transthyretin (TTR; protein จากตับ)

(1) Wild-type ATTR (ATTRwt)

  • เดิมเรียก senile systemic amyloidosis
  • พบในผู้สูงอายุ (≥60–70 ปี)
  • Cardiac involvement เด่น
  • มักสัมพันธ์กับ
    • HFpEF
    • severe aortic stenosis
    • carpal tunnel syndrome (มาก่อน HF หลายปี)
    • spinal stenosis, biceps tendon rupture

(2) Hereditary ATTR (hATTR)

  • TTR gene mutation (>120 variants)
  • Autosomal dominant, variable penetrance
  • Mutation ที่พบบ่อย: Val122Ile, Val30Met, Thr60Ala
  • มักมีทั้ง cardiomyopathy + neuropathy

1.2 Light-chain amyloidosis (AL)

  • จาก plasma cell dyscrasia → misfolded immunoglobulin light chains
  • Multisystem disease
  • Cardiac involvement ~50–70%
  • เป็น major determinant ของ prognosis
  • Disease course aggressive กว่า ATTR

1.3 Rare types (พบน้อย)

  • AA amyloidosis
  • AApoA-1, AApoA-4

2. EPIDEMIOLOGY (ประเด็นสำคัญทางคลินิก)

  • เป็น rare infiltrative cardiomyopathy แต่ “underdiagnosed”
  • ATTR พบบ่อยใน:
    • HFpEF ผู้สูงอายุ (~6–13%)
    • severe aortic stenosis (≈6–16%)
  • AL incidence ~1/100,000/ปี (US data)
  • ATTRwt: ผู้ชายสูงอายุเด่น

3. CLINICAL MANIFESTATIONS

3.1 Age of onset (ช่วยแยกชนิด)

Type

Age

AL

≥40 ปี

ATTR

≥60–70 ปี

hATTR

30–70 ปี (ขึ้นกับ mutation)

3.2 Cardiac manifestations (Classic phenotype)

Pathophysiology: restrictive cardiomyopathy + diastolic dysfunction

Symptoms

  • Dyspnea (พบบ่อยสุด)
  • Exercise intolerance
  • Edema, ascites
  • Fatigue
  • Syncope / presyncope

Signs

  • Elevated JVP
  • Hepatic congestion
  • Peripheral edema
  • Low pulse pressure (late stage)

Key point:

มักเป็น Right-sided HF เด่น + HFpEF phenotype

3.3 Arrhythmia & conduction disease

  • Atrial fibrillation (common; สูงสุดใน ATTRwt)
  • AV block / bradyarrhythmia → syncope
  • Progressive conduction disease (ATTR > AL)
  • Pacemaker often required (ATTR)

Note:
Syncope มักเกิดจาก bradyarrhythmia > VT/VF

3.4 Thromboembolism risk

  • Atrial dysfunction (แม้ sinus rhythm)
  • Atrial electromechanical dissociation
  • AF + amyloid → thrombus risk สูง

3.5 Extracardiac clues (RED FLAGS ที่สำคัญมาก)

AL amyloidosis

  • Nephrotic syndrome / proteinuria
  • Peripheral neuropathy
  • Hepatomegaly
  • GI involvement
  • Macroglossia (near pathognomonic)
  • Periorbital purpura (near pathognomonic)
  • Bleeding tendency

ATTR amyloidosis

  • Bilateral carpal tunnel syndrome (ก่อน HF หลายปี)
  • Autonomic neuropathy
  • Peripheral neuropathy
  • Lumbar spinal stenosis
  • Biceps tendon rupture

4. WHEN TO SUSPECT CARDIAC AMYLOIDOSIS (High-yield clinical triggers)

ควรสงสัยทันทีในกรณี:

Classic scenarios

  • Unexplained LV hypertrophy (± HF)
  • HFpEF + LV wall thickening without hypertension
  • Elderly male + HF + carpal tunnel history
  • Low-flow, low-gradient aortic stenosis
  • Conduction disease + LVH
  • Systemic AL amyloidosis
  • ATTR mutation carrier / neuropathy + HF

Risk factors (ATTR-CM score concept):

  • อายุสูง
  • Male
  • LVEF <60%
  • Posterior wall ≥12 mm
  • No hypertension
  • Relative wall thickness >0.57

5. INITIAL EVALUATION

5.1 Laboratory

  • Proteinuria ± renal dysfunction
  • Elevated NT-proBNP / BNP (markedly high)
  • Troponin T/I ↑
  • Liver test abnormal (congestive hepatopathy)

5.2 Electrocardiogram (ECG)

Classic hallmark:

Low voltage QRS + LV wall thickening (discordance)

Important nuance:

  • Low voltage:
    • AL ~60%
    • ATTR ~20%
      → absence of low voltage does NOT exclude diagnosis

Other ECG findings:

  • Pseudo-infarction pattern (~70% ATTRwt)
  • AV block
  • LBBB
  • Atrial fibrillation

6. DIAGNOSTIC APPROACH (Stepwise Algorithm — Clinical Practice)

Step 1: Clinical suspicion + basic tests

  • History + extracardiac signs
  • ECG
  • Biomarkers
  • Echocardiography (first-line imaging)

Step 2: Echocardiography (Key screening tool)

Suggestive findings

  • Increased wall thickness (biventricular)
  • Small or nondilated ventricles
  • Biatrial enlargement
  • Valve & interatrial septal thickening
  • Diastolic dysfunction → restrictive pattern
  • Pericardial/pleural effusion (especially AL)

Pathognomonic pattern (very high yield):

Relative apical sparing of longitudinal strain

  • Sensitivity ≈ 93%
  • Specificity ≈ 82%
  • GLS reduction with apical sparing (bull’s eye pattern)

Additional clues:

  • Stroke volume index ↓ early
  • LVEF often preserved until late stage

Step 3: Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR)

Key role: tissue characterization + early detection

Typical findings:

  • Diffuse subendocardial LGE (early)
  • Transmural LGE (advanced)
  • Elevated native T1
  • Increased extracellular volume (ECV)

Diagnostic performance:

  • Sensitivity ~85%
  • Specificity ~92%

Limitations:

  • Cannot differentiate AL vs ATTR
  • Gadolinium caution in severe CKD

Step 4: Rule out AL amyloidosis (CRUCIAL STEP)

ต้องตรวจ monoclonal protein ทุกครั้ง:

  • Serum free light chain ratio
  • Serum immunofixation
  • Urine immunofixation

Reason:

AL = medical emergency (rapidly progressive, treatable)

Step 5: Bone tracer scintigraphy (PYP/DPD/HMDP)

Gold standard non-biopsy diagnosis of ATTR

Perugini grading:

  • Grade 0: negative
  • Grade 1: equivocal (needs biopsy)
  • Grade 2–3 + no monoclonal protein → diagnostic of ATTR (no biopsy required)

Key differentiation:

  • ATTR → avid uptake
  • AL → usually negative or grade 1

Sensitivity ~82%, specificity ~98%

Step 6: Tissue biopsy (Selective)

Indications:

  • Monoclonal protein present
  • Equivocal imaging
  • Atypical presentation
  • Need amyloid typing

Options:

  • Endomyocardial biopsy (gold standard)
  • Fat pad aspirate
  • Bone marrow biopsy (AL)

Pathology hallmark:

  • Congo red → apple-green birefringence
  • Mass spectrometry = gold standard for typing

7. DIAGNOSTIC PATHWAY (Simplified Clinical Flow)

Suspected CA + LVH/HFpEF

→ Echo
→ CMR
→ Monoclonal protein testing

If monoclonal protein (+)
→ Hematology + biopsy → AL amyloidosis

If monoclonal protein (−)
→ Bone scintigraphy

  • Grade 2–3 → ATTR (diagnostic)
  • Grade 0–1 → consider biopsy / alternative dx

8. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (สำคัญมากใน LVH phenotype)

  • Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
  • Hypertensive LVH
  • HFpEF (non-amyloid)
  • Fabry disease
  • Aortic stenosis–related hypertrophy
  • Storage diseases

Key differentiator:

  • Apical sparing strain pattern
  • Diffuse LGE pattern on CMR
  • Low voltage discordance

9. KEY CLINICAL PEARLS (High-yield for practice)

  • HFpEF + thick LV wall + low voltage ECG = think amyloidosis
  • Bilateral carpal tunnel ก่อน HF = red flag ATTR
  • Macroglossia + nephrotic syndrome = think AL
  • Always exclude AL first (life-threatening, treatable)
  • Grade 2–3 PYP + no monoclonal protein = diagnostic ATTR (no biopsy)
  • LVEF มัก preserved จน late stage (stroke volume ลดก่อน)

10. Prognostic Insight (Clinical relevance)

  • AL amyloidosis: rapid progression, worse prognosis
  • ATTRwt: slower progression, elderly phenotype
  • Cardiac involvement = main determinant of survival in AL
  • Early diagnosis critical in era of disease-modifying therapy (tafamidis, chemotherapy for AL)

 

Treatment & Prognosis

เป้าหมายการรักษา 3 แกน: (1) disease-modifying therapy ตามชนิด amyloid + (2) คุม volume/อาการ HF + (3) จัดการ arrhythmia/การนำไฟฟ้า + thromboembolism
ข้อสำคัญ: ต้องแยก AL vs ATTR ให้ชัด เพราะแนวทาง/ความเร่งด่วนต่างกันมาก

1) GENERAL MANAGEMENT (ใช้ได้ทั้ง AL/ATTR)

1.1 ยาที่ “ต้องระวัง” (hypotension / bradycardia / HF แย่ลง)

ผู้ป่วย cardiac amyloidosis มักมี poor hemodynamic reserve + อาจมี autonomic neuropathy → “ไวต่อยา” มากกว่าปกติ

  • Vasodilators: ACEi/ARB/ARNI, nitrates → hypotension ได้ง่าย (โดยเฉพาะ AL)
  • Negative chronotrope/AV-node blocker: beta-blocker, non-DHP CCB → bradycardia/AV block ได้ง่าย
  • Digoxin: amyloid fibrils “bind” digoxin → toxicity ได้แม้ระดับ serum ที่ดู therapeutic (ใช้เฉพาะรายคัดเลือก + monitor ใกล้ชิด)

หลักปฏิบัติ: เริ่ม low dose, ประเมิน BP/HR/orthostatic, renal function, electrolyte บ่อย และหยุด/ลดหากมี symptomatic hypotension, worsening fatigue, bradycardia, AV block

1.2 Heart failure symptom control (cornerstone = diuretic)

  • Diuretics เป็นแกนหลัก (loop ± thiazide synergy) เพื่อคุม congestion
  • Salt restriction / daily weight / diuretic self-adjust (ตามบริบทผู้ป่วย)
  • ระวัง “over-diuresis” → hypotension/syncope (โดยเฉพาะถ้ามี autonomic neuropathy)

Neurohormonal therapy แบบ HFrEF “มักทนไม่ได้/หลักฐานไม่ชัด” ใน amyloid cardiomyopathy และควร individualize โดยเน้น tolerability มากกว่าการไล่ target dose

2) ATRIAL FIBRILLATION (AF) ใน cardiac amyloidosis

2.1 Rate vs rhythm control

  • โดยทั่วไป เอนเอียงไปทาง rate control เพราะ rhythm control มักทำได้ยาก (atrium ถูก infiltrate + atrial enlargement)
  • ตัวเลือก rate control (ต้องระวัง):
    • low-dose beta-blocker หรือ low-dose digoxin (คัดเลือก)
    • หากใช้ไม่ได้/ไม่ทน: amiodarone เป็นทางเลือกที่มักใช้ในบริบทนี้

2.2 Anticoagulation (สำคัญมาก)

  • แนะนำให้ anticoagulation ใน AF/AFL ที่มี cardiac amyloidosis “โดยไม่อิง CHA₂DS₂-VASc” เพราะ thrombus risk สูงกว่าที่ score ประเมิน (PMC)
  • งานสังเกตการณ์พบ intracardiac thrombus ใน cardiac amyloidosis สูง (พบได้แม้ได้รับ anticoagulation ในบางราย) (ScienceDirect)

แนวทางปฏิบัติ: ให้ OAC (DOAC หรือ warfarin ตามข้อบ่งชี้/ข้อห้าม/โรคร่วม) และประเมิน bleeding risk รายบุคคล

2.3 Cardioversion

  • ถ้าจำเป็นต้องทำ cardioversion เพื่อคุมอาการ: แนะนำทำ TEE ก่อน cardioversion แม้จะ anticoagulate มาระยะหนึ่งแล้ว (เหตุผลคือ thrombus prevalence สูง) (ScienceDirect)

3) CONDUCTION SYSTEM DISEASE / DEVICE

  • พบ AV block / sinus node dysfunction ได้ โดยเฉพาะ ATTR
  • ใช้ข้อบ่งชี้ pacemaker ตามมาตรฐาน (แต่ threshold ในทางปฏิบัติอาจ “เอียงไปทางใส่” มากขึ้นเมื่อมี syncope/bradycardia ที่สัมพันธ์)

ICD (โดยเฉพาะ AL)

  • Secondary prevention: พอพิจารณาได้ถ้าเคยมี sustained VT/VF หรือ survived SCD และคาดว่า survival อย่างน้อยระดับหนึ่ง
  • Primary prevention: หลักฐานไม่ชัด โดยเฉพาะ AL เพราะหลายรายเสียชีวิตแบบ PEA/electromechanical dissociation ทำให้ ICD ช่วยได้น้อย

4) AL CARDIAC AMYLOIDOSIS (AL-CA)

4.1 “Treat the clone” = disease-specific therapy (เร่งด่วน)

  • หัวใจเป็นตัวกำหนด prognosis หลัก → ต้องส่ง hematology เพื่อจัดการ plasma cell dyscrasia (เช่น bortezomib-based regimen, daratumumab-based, และพิจารณา ASCT ตามความเหมาะสม)

4.2 HF regimen ใน AL (ข้อควรจำ)

  • Diuretics เป็นแกนหลัก
  • มัก หลีกเลี่ยง ACEi/ARB และ beta-blocker เพราะ hypotension/bradycardia/AV block ได้รุนแรง
  • Digoxin: ใช้เฉพาะรายคัดเลือก + monitor เข้ม

4.3 Refractory HF / advanced therapy

  • Palliative care ควรเสนอใน refractory HF
  • Transplant/MCS/inotrope: คัดเลือกเข้มมาก (มักติดข้อจำกัดจาก multi-organ involvement และความสามารถในการคุมโรคทางโลหิตวิทยา)

4.4 Prognosis (ภาพรวม)

  • พยากรณ์โรคขึ้นกับ cardiac stage (NT-proBNP, troponin ฯลฯ)
  • ข้อมูล contemporary series ระบุ median survival “ระดับหลายปี” หลังวินิจฉัยเมื่อมี cardiac involvement แต่ แปรผันมากตาม stage และ response ต่อ hematologic therapy

5) ATTR CARDIAC AMYLOIDOSIS (ATTR-CM)

5.1 Disease-modifying therapy (ปัจจุบันมีตัวเลือกหลัก 3 กลุ่ม)

หลักฐาน/สถานะการอนุมัติเปลี่ยนเร็ว — สรุปตามข้อมูลช่วง 2024–2025 ที่เผยแพร่

(A) TTR stabilizers

1.       Tafamidis (oral) — ลด mortality + CV hospitalization ใน ATTR-ACT (JACC)

2.       Acoramidis (oral) — FDA approved Nov 2024 และ EU approved Jan 2025 (PMC)

(B) TTR gene silencers (RNA interference)

3.       Vutrisiran (SC q12wk) — HELIOS-B แสดงลด death/CV events และมีการขยายข้อบ่งชี้/ความสนใจเชิงระบบในปี 2025 (New England Journal of Medicine)

Combination therapy (stabilizer + silencer): มีเหตุผลเชิงกลไกและมีข้อมูลเชิง subgroup/observational บางส่วน แต่โดยรวมยัง “หลักฐานไม่พอ” ที่จะเป็นมาตรฐานสำหรับทุกคน (JACC)

ข้อจำกัดสำคัญในโลกจริง: ราคา/การเข้าถึงยาเป็น barrier ใหญ่ (JACC)

5.2 HF therapy ใน ATTR

  • Diuretics เพื่อคุม congestion
  • ยากลุ่ม HFrEF/HFpEF (BB, MRA, SGLT2i, ACEi/ARB) “พอใช้ได้ในบางราย” แต่ให้ยึดหลัก tolerability และหยุดถ้าเกิด hypotension/heart block/worsening HF
  • ข้อมูล retrospective ใน SGLT2i/ยาบางกลุ่มยังเป็น hypothesis-generating มากกว่าหลักฐาน definitive (JACC)

5.3 Refractory HF / Transplant

  • ATTRwt: มัก cardiac-predominant → อาจพิจารณา isolated heart transplant (แต่ติดอายุ/โรคร่วม)
  • ATTRv: เนื่องจากแหล่งผลิต TTR คือ “ตับ” → บางรายอาจต้องคิดถึง combined heart-liver transplant ตามบริบทศูนย์และ mutation

5.4 Prognosis / staging (ใช้ประเมินภาพรวม)

  • Staging ที่ใช้บ่อยอิง NT-proBNP + troponin หรือ NT-proBNP + eGFR (โดยเฉพาะ ATTRwt/ATTRv)
  • แต่ต้องจำว่า staging เก่าหลายระบบ “พัฒนามาก่อนยุคยาปรับโรค” จึงอาจไม่สะท้อนผลลัพธ์หลังได้ยาใหม่ครบถ้วน (PMC)

6) QUICK PRACTICAL CHECKLIST (เอาไปใช้หน้า ward/ER)

1.       Confirm type (AL vs ATTR) ทุกครั้ง (monoclonal protein testing + PYP/DPD/HMDP ตาม algorithm)

2.       Volume first: loop diuretic เป็นแกนหลัก, ระวัง orthostatic

3.       Avoid/low-dose: ACEi/ARB/vasodilator, beta-blocker, digoxin (คัดเลือก)

4.       AF = anticoagulate ไม่อิง CHA₂DS₂-VASc (PMC)

5.       Cardioversion → TEE ก่อน (ScienceDirect)

6.       ATTR-CM NYHA I–III → พิจารณา tafamidis/acoramidis หรือ vutrisiran ตามสิทธิ์/ข้อบ่งชี้/การเข้าถึง (PMC)

7.       AL-CA → hematology urgent (treat the clone)

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)