วันพุธที่ 25 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Immune thrombocytopenia (ITP)

Immune thrombocytopenia (ITP)

Clinical manifestations & Diagnosis

นิยาม/คำศัพท์ที่ควรรู้

  • ITP = acquired isolated thrombocytopenia จาก immune-mediated platelet destruction ± impaired production (no single specific test → diagnosis of exclusion)
  • Primary ITP: ไม่พบโรคร่วม/trigger ชัดเจน
  • Secondary ITP: มีโรคร่วมหรือ trigger (เช่น SLE, CLL, HIV, HCV, H. pylori ฯลฯ)
  • ระยะโรคตาม IWG:
    • Newly diagnosed <3 เดือน
    • Persistent 3–12 เดือน
    • Chronic >12 เดือน (ASH Publications)

1) Clinical manifestations (อาการสำคัญ)

1.1 Bleeding pattern (platelet-type bleeding)

  • มักเป็น mucocutaneous bleeding: petechiae, purpura, gum bleeding, epistaxis, menorrhagia
  • Wet purpura (เลือดออกใน oral mucosa/hemorrhagic blister) = red flag → เสี่ยง bleeding มากขึ้น ควร recheck platelet + พิจารณารักษาเร่งด่วน
  • Critical bleeding (เช่น ICH, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, pericardial, compartment syndrome) = emergency

โดยรวม major spontaneous bleeding “พบได้น้อย” ถ้า platelet >20,000/µL แต่การสัมพันธ์ platelet กับ bleeding “ไม่แน่น” ต้องดูบริบท/ประวัติเลือดออก/ยาเสี่ยงร่วม

1.2 Thrombocytopenia

  • เกณฑ์นิยาม ITP โดย consensus: platelet <100,000/µL
  • peripheral smear มักเห็น large/young platelets ได้ แต่ ไม่ใช่ข้อยืนยัน/ตัดทิ้ง
  • จุดสำคัญ: ITP ไม่ควรมี platelet morphology แปลก (hypogranular platelets, uniformly giant/small platelets) → ถ้ามีให้นึกถึง hereditary platelet disorders

1.3 Fatigue / QoL

  • fatigue พบได้บ่อยและมีผลต่อคุณภาพชีวิต แม้ platelet ไม่ต่ำมาก (เป็น symptom ที่ผู้ป่วยกังวลสูง)

1.4 Thrombosis (ข้อควรระวังที่คนมักลืม)

  • ITP ไม่ได้ป้องกัน thrombosis และมีข้อมูลว่าความเสี่ยง VTE/arterial thrombosis สูงขึ้นกว่าประชากรทั่วไป
  • ความเสี่ยงอาจสัมพันธ์กับปัจจัยร่วม/การรักษาบางชนิด (เช่น splenectomy, steroids, IVIG, TPO-RA) แต่หลักฐานหลายส่วนเป็น observational

2) Secondary ITP — “ต้องคิดและคัดกรอง”

กลุ่มสำคัญ (ตัวอย่าง):

  • Autoimmune: SLE, APS, Evans syndrome
  • Lymphoid malignancy: CLL/low-grade LPD
  • Infection: HIV, HCV, CMV, VZV (และอื่น ๆ), H. pylori
  • Immune deficiency: CVID, selective IgA deficiency, ALPS
  • Vaccine-associated: พบรายงานหลังวัคซีน (รวม COVID-19) แต่โดยรวม “ไม่พบอัตราสูงกว่าพื้นหลัง” ในข้อมูลประชากร (ต้องแยกจากสาเหตุอื่น)

3) Diagnostic evaluation (แนวทางวินิจฉัยแบบใช้จริง)

3.1 หลักการใหญ่

ITP = diagnosis of exclusion → ต้องตอบ 2 คำถามให้ได้

1.       เป็น ITP จริงไหม หรือเป็น thrombocytopenia จากสาเหตุอื่นที่รักษาต่างกันมาก?

2.       ถ้าเป็น ITP: primary vs secondary?

3.2 “Minimum workup” ที่ควรทำในผู้สงสัย ITP

1.       Repeat CBC + review trend (ดู variability; ITP มักแกว่งมากกว่า hereditary/liver disease)

2.       Peripheral blood smear (สำคัญที่สุด)

o   exclude pseudothrombocytopenia (platelet clumping/EDTA)

o   ดู schistocytes (คิด TTP/HUS/DIC), blasts/dysplasia (คิด leukemia/MDS)

o   ดู abnormal platelet morphology (คิด inherited)

3.       HIV + HCV testing ในทุกคน (เพราะเป็นสาเหตุสำคัญและรักษา infection แล้วเกล็ดเลือดอาจดีขึ้น)

ไม่แนะนำ antiplatelet antibody testing เป็น routine เพราะ sensitivity ต่ำ/ไม่ช่วยตัดสินใจ

3.3 Additional tests “เลือกทำตามบริบท”

  • PT/aPTT, fibrinogen, D-dimer: ถ้ากังวล DIC/มี bleeding มาก/platelet ต่ำมาก/ก่อน procedure
  • LFTs ± ultrasound: ถ้าสงสัย liver disease/hypersplenism
  • H. pylori: ถ้ามี GI symptoms หรืออยู่ในพื้นที่ชุก (บาง guideline สนับสนุน screening ใน selected settings)
  • ANA/autoimmune panel: ถ้ามีอาการนำทางไป SLE/autoimmune
  • Quantitative immunoglobulins: สงสัย CVID/IgA deficiency (โดยเฉพาะผู้ป่วยอายุน้อยติดเชื้อง่าย)
  • Bone marrow exam:
    • ไม่ทำ routine แค่อายุ >60 (แนวคิดเดิมลดลง)
    • ทำเมื่อมี cytopenia อื่น, dysplasia, smear ผิดปกติ, ไม่ตอบสนองต่อการรักษา, หรือสงสัย MDS/production problem

4) Decide site of care: admit vs outpatient (แนวทางปฏิบัติ)

  • Severe/critical bleeding → admit + consult hematology เร็ว
  • Newly diagnosed ITP + platelet <20,000/µL → ASH 2019 suggest admission แม้ไม่มีอาการมาก เพื่อ monitor/จัดการเร็ว
  • Platelet ≥20,000/µL + ไม่มี/มีเพียง minor mucocutaneous bleeding → outpatient ได้ถ้า follow-up ใกล้ชิดและมีแผนฉุกเฉิน

5) Differential diagnosis ที่ “ต้องไม่พลาด” (ITP mimics)

5.1 Drug-related

  • DITP (immune): มักเหมือน ITP แต่มี temporal relation กับยา/สาร (รวม quinine/tonic water, herbal, foods บางชนิด) และควรดีขึ้นเมื่อหยุด
  • Bone marrow suppression จากยา/chemo
  • HIT (ถ้ามี heparin exposure + thrombosis risk)
  • DITMA: thrombocytopenia + hemolysis/organ injury

5.2 Microangiopathy (อันตราย)

  • TTP/HUS/DIC: มี schistocytes/hemolysis ± organ dysfunction → management ต่างจาก ITP และต้องเร่งด่วน

5.3 Liver disease / hypersplenism

  • มัก thrombocytopenia ไม่รุนแรงมาก + มีหลักฐาน liver disease/splenomegaly/ coagulopathy (ต่างจาก ITP)

5.4 Hereditary thrombocytopenia / platelet function disorders

  • platelet morphology แปลก, family history, platelet count ค่อนข้าง stable, bleeding “out of proportion” บางชนิด (เช่น type 2B VWD)

5.5 Bone marrow disorders

  • MDS/CCUS/ICUS, leukemia: มักมี cytopenia อื่น/ dysplasia/ blasts

Practical “ITP Dx checklist” (สรุปสั้นแบบใช้หน้า ward/OPD)

1.       Confirm true thrombocytopenia: repeat CBC + smear (exclude clumping)

2.       Isolated? Hb/WBC ปกติ? ถ้าไม่ปกติ → คิด alternate dx

3.       Smear red flags: schistocytes, blasts, dysplasia, abnormal platelets → ไม่ใช่ ITP จนพิสูจน์ได้

4.       Screen secondary: HIV, HCV (ทุกคน) + targeted tests (SLE/CLL/H. pylori ฯลฯ)

5.       Assess bleeding severity (wet purpura/critical site) + ตัดสินใจ admit

6.       อย่าใช้ antiplatelet Ab เป็น routine

Initial treatment & prognosis

1. PRINCIPLES OF MANAGEMENT (หลักคิดสำคัญที่สุด)

  • เป้าหมายการรักษา: ป้องกัน/หยุด clinically significant bleeding
    ❌ ไม่จำเป็นต้องทำให้ platelet กลับสู่ normal
  • ITP = diagnosis of exclusion → ต้องมั่นใจว่าไม่ใช่ TTP, DIC, leukemia, DITP ก่อนเริ่ม immunosuppression
  • ความเสี่ยง critical bleeding โดยรวมค่อนข้างต่ำ (~1% ICH) แต่สูงขึ้นเมื่อ:
    • Platelet <10,000/µL
    • อายุ >60 ปี
    • มี prior bleeding
    • comorbidity เพิ่ม bleeding risk

2. BLEEDING SEVERITY (ใช้กำหนดความเร่งด่วน)

2.1 Critical bleeding (Emergency)

  • ICH, intraspinal, intraocular (vision loss)
  • Retroperitoneal, pericardial
  • Compartment syndrome
  • Hemodynamic instability / respiratory compromise

2.2 Severe bleeding

  • Hb drop ≥2 g/dL
  • ต้อง transfuse ≥2 units PRC
  • ไม่เข้าเกณฑ์ critical site

2.3 Minor bleeding

  • Petechiae, ecchymosis
  • mild mucosal bleeding (epistaxis, gum bleeding)

3. WHOM TO TREAT (ข้อบ่งชี้เริ่มรักษา)

3.1 ต้องรักษาทันที

  • Critical bleeding (ทุก platelet level)
  • Severe bleeding
  • Platelet <20,000/µL (แม้ไม่มีอาการ โดยเฉพาะ newly diagnosed)
  • Wet purpura (oral blood blister) → high-risk bleeding predictor

3.2 มักรักษา

  • Minor bleeding + platelet <50,000/µL
  • Platelet <10,000–20,000/µL แม้ asymptomatic

3.3 อาจ “observe” ได้

  • Platelet ≥30,000/µL
  • ไม่มี bleeding
  • ไม่มี risk factors (elderly, anticoagulation, fall risk)

ASH guideline: observation เหมาะใน stable platelet >30,000/µL without bleeding

4. ACUTE MANAGEMENT ALGORITHM (ใช้ใน ER/critical care)

4.1 Critical bleeding (life-threatening)

Treatment bundle (ให้พร้อมกันทันที)

1.       Platelet transfusion

o   1 apheresis unit (หรือ 4–6 pooled units)

o   effect transient (<1–2 hr) → ต้องให้ therapy อื่นร่วม

2.       IVIG

o   1 g/kg IV day 1 (± day 2)

o   onset: 12–24 hr

3.       High-dose glucocorticoid

o   Dexamethasone 40 mg IV daily × 4 days
หรือ

o   Methylprednisolone 1 g IV daily × 3 days

4.       Adjunct:

o   TXA (mucosal bleeding)

o   RBC transfusion

o   Local hemostasis / surgery / endoscopy ตาม site

4.2 Severe bleeding (non-critical)

  • IVIG OR glucocorticoid (urgent)
  • พิจารณาให้ร่วมกันถ้าต้องการ platelet rise เร็ว
  • Admit + hematology consult

5. MINOR BLEEDING / SEVERE THROMBOCYTOPENIA (no major bleeding)

First-line therapy (standard)

5.1 Glucocorticoids (preferred first-line)

Response ≈ 60–70%

Regimens (ใช้จริงในคลินิก)

Option A: Pulse dexamethasone

  • 40 mg PO/IV daily × 4 days
  • repeat cycle ได้ (≤3 cycles)
  • ข้อดี: platelet rise เร็ว, ไม่ต้อง taper

Option B: Prednisone

  • 0.5–1 mg/kg/day (1–2 weeks)
  • taper ภายใน ≤6 weeks
  • ข้อดี: titrate ตาม response

Clinical pearl:

  • Dexamethasone → platelet rise เร็วกว่า
  • Long-term response ≈ ใกล้เคียง prednisone

5.2 IVIG (ข้อบ่งชี้หลัก)

ใช้เมื่อ:

  • ต้องการ platelet rise เร็ว (procedure, bleeding risk)
  • Steroid contraindication (DM uncontrolled, psychiatric toxicity)
  • Steroid failure

Dose:

  • 1 g/kg/day × 1–2 days
    (หรือ 0.4 g/kg/day × 5 days)

Effect:

  • Onset: 12–24 hr
  • Duration: 2–6 weeks

6. WHEN NOT TO TREAT (ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย)

  • Platelet ≥30,000/µL + no bleeding → avoid overtreatment
  • Prolonged steroid use (>6 weeks) = common error
  • Treat platelet number alone โดยไม่ดู bleeding risk = incorrect approach

7. SPECIAL SITUATIONS

7.1 Surgery / invasive procedure

  • Urgent procedure:
    • Platelet transfusion + IVIG + steroid
  • Elective procedure:
    • Steroid ± IVIG
    • หรือ TPO-RA (planned pre-op)
  • Target platelet (practical):
    • Minor procedure: >50,000
    • Major surgery: >50,000–100,000
    • Neurosurgery: >100,000

7.2 Anticoagulation / antiplatelet therapy

  • ไม่ควรหยุด anticoagulation ถ้า platelet >40–50k และมีข้อบ่งชี้สำคัญ (AF, VTE)
  • Severe thrombocytopenia → individual risk-benefit
  • มักใช้ “raise platelet + continue anticoagulation” ดีกว่า withholding

7.3 Hospital vs outpatient

Admit:

  • Platelet <10,000
  • Severe/critical bleeding
  • Uncertain diagnosis
  • Poor follow-up reliability

Outpatient:

  • Platelet ≥10,000–30,000
  • No bleeding + good follow-up

8. MONITORING AFTER TREATMENT (practical schedule)

Typical:

  • Weekly × 1 month (ช่วง taper steroid)
  • Every 2 weeks × 1 month
  • Monthly × 6 months
  • Every 3–12 months (stable disease)

Monitor:

  • Platelet count
  • Bleeding symptoms
  • Steroid toxicity (glucose, mood, infection)

9. EVALUATION FOR SECONDARY ITP (ต้องทำเสมอ)

Mandatory:

  • HIV
  • HCV
  • (HBV if planning rituximab)

Selective:

  • ANA (suspected SLE)
  • Flow cytometry (suspected CLL)
  • H. pylori (especially endemic areas / moderate-severe ITP)

10. PROGNOSIS (high-yield clinical insight)

10.1 Disease course

  • Majority reach safe stable platelet count
  • Stable remission after first-line: ~30–66%
  • Spontaneous remission: ~10–20% (มักใน 6 เดือนแรก)

10.2 Chronic disease

  • Adults → chronic มากกว่าเด็ก
  • Some require second-line therapy (TPO-RA, rituximab, splenectomy)

10.3 Mortality

  • ใกล้เคียง general population
  • สาเหตุเสียชีวิต:
    • Bleeding (rare)
    • Infection (treatment-related)
    • Non-ITP causes (most common)

11. KEY CLINICAL PEARLS (ออกข้อสอบ/ใช้เวรบ่อย)

  • Treat bleeding, not platelet number
  • Platelet transfusion = transient → ต้องให้ IVIG/steroid ร่วม
  • IVIG = fastest platelet rise (12–24 hr)
  • Avoid long-term steroids (>6 weeks)
  • Re-evaluate diagnosis if no response to first-line
  • Up to 1 in 7 patients misdiagnosed as ITP
  • Splenectomy: ควรเลื่อน ≥12 months (เผื่อ spontaneous remission)

RED FLAGS THAT ARE “NOT ITP”

ต้องทบทวน diagnosis ทันทีถ้ามี:

  • Anemia + thrombocytopenia (คิด TTP/MDS)
  • Schistocytes
  • Abnormal WBC / blasts
  • No response to steroid + IVIG
  • Hepatosplenomegaly / lymphadenopathy เด่น
  • Coagulopathy (PT/aPTT abnormal)

Second-line and subsequent therapy in Adult Immune Thrombocytopenia (ITP)

1. หลักคิดสำคัญก่อนเริ่ม Second-line therapy

Concept ที่ต้องจำให้แม่น (Clinical pearls)

  • เป้าหมายการรักษา: ให้ platelet อยู่ในระดับปลอดภัย (safe platelet count)
    ❗ ไม่ใช่เพื่อ normalize platelet count
  • ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนต้องได้รับ second-line therapy
  • หลายรายตอบสนองต่อ steroid อย่างเดียว หรือ spontaneous remission

นิยาม Second-line therapy

ให้เมื่อ:

  • ไม่ตอบสนองต่อ glucocorticoids
  • หรือ platelet ลดลงอีกเมื่อ taper steroid
  • หรือ steroid toxicity ไม่ยอมรับได้

(มักพิจารณาหลัง ≥3 เดือน แต่เริ่มเร็วได้ถ้า refractory/relapse)

2. สิ่งที่ต้องทำก่อนตัดสินใจว่า “steroid failure”

2.1 Reconfirm diagnosis (สำคัญมาก)

Misdiagnosis พบได้ถึง ~12%
ต้องทบทวน differential:

  • Drug-induced thrombocytopenia
  • Liver disease / hypersplenism
  • MDS
  • Inherited thrombocytopenia
  • Consumptive thrombocytopenia

ลักษณะที่ “ไม่เหมือน ITP”:

  • platelet count คงที่ ไม่ fluctuation
  • ไม่ตอบสนอง IVIG/steroid

2.2 ประเมิน Secondary ITP (ต้องค้นหาเสมอ)

สาเหตุที่ควรรักษาต้นเหตุ:

  • H. pylori
  • HIV
  • HCV
  • Autoimmune disease (SLE)
  • Lymphoproliferative disorders (CLL, LGL)

3. Indications ของ Second-line therapy (เชิงคลินิก)

โดยทั่วไปพิจารณาเมื่อ:

  • Platelet <20,000/µL (recurrent)
  • มี mucosal bleeding / clinically significant bleeding
  • Steroid dependent
  • Steroid intolerance

ปรับ threshold สูงขึ้นถ้า:

  • ต้องใช้ anticoagulant/antiplatelet
  • CKD / liver disease
  • High trauma risk lifestyle
  • อายุสูง

4. ตัวเลือกหลักของ Second-line therapy (Core 4 options)

(First-line = steroid ± IVIG)

Therapy

Mechanism

Nature

Splenectomy

↓ platelet destruction + ↓ antibody production

Potentially curative

Rituximab

Anti-CD20 B-cell depletion

Immunosuppressive

TPO-RAs

↑ platelet production

Long-term maintenance

Fostamatinib

Syk inhibitor ↓ Fc-mediated platelet clearance

Non-immunosuppressive

ASH 2019 (weak recommendation):

TPO-RA > Rituximab > Splenectomy
(แต่ต้อง individualized)

5. การเลือก Second-line therapy แบบ practical (Clinical decision framework)

5.1 ถ้าต้องการ durable remission มากที่สุด

→ Splenectomy

เหมาะกับ:

  • Young patients
  • ต้องการ “one-time curative strategy”
  • ยอมรับ surgical + infection risk ได้

Efficacy

  • Overall response ~80–88%
  • Sustained remission ~60–70% (long-term)

ข้อควรระวัง

  • ↑ Infection (lifelong)
  • ↑ VTE risk
  • ต้องฉีดวัคซีน encapsulated organisms ก่อนผ่าตัด
  • แนะนำรอ ≥12 เดือนหลัง diagnosis (เผื่อ spontaneous remission)

5.2 ถ้าต้องการเลี่ยง surgery และไม่อยากกินยาระยะยาว

→ Rituximab

Mechanism:

  • Anti-CD20 → B-cell depletion

Efficacy

  • Overall response: 40–60%
  • Median duration ~1 year
  • Long-term remission ~20%

Dosing (standard)

  • 375 mg/m² IV weekly × 4 doses
    (หรือ 1000 mg day 1 & 15)

Toxicities (สำคัญ)

  • Infusion reaction
  • HBV reactivation (ต้อง screen HBsAg + anti-HBc)
  • Infection risk (6–12 เดือน)
  • Reduced vaccine response
  • Rare: PML

เหมาะกับ:

  • ผู้ป่วยไม่อยากผ่าตัด
  • ไม่ต้องการ long-term medication
  • อายุไม่มาก

5.3 ถ้าต้องการหลีกเลี่ยง immunosuppression (นิยมมากใน practice ปัจจุบัน)

→ TPO-Receptor Agonists (First choice ในหลาย guideline)

ยา:

  • Romiplostim (SC weekly)
  • Eltrombopag (oral daily)
  • Avatrombopag (oral daily, with food)

Mechanism

กระตุ้น megakaryocyte → ↑ platelet production

Efficacy

  • Response ~80%
  • Onset: 7–14 days
  • Sustained remission หลังหยุดยา ~30% (บางราย)

Key clinical differences

Drug

Route

Key issues

Romiplostim

SC weekly

convenient clinic dosing

Eltrombopag

Oral

หลีกเลี่ยง Ca/Fe, hepatotoxic

Avatrombopag

Oral + food

ไม่มี Ca interaction

Adverse effects

  • Thrombosis (small ↑ risk)
  • Hepatotoxicity (eltrombopag)
  • Rebound thrombocytopenia when stop
  • Rare reversible marrow reticulin fibrosis

เหมาะกับ:

  • Chronic ITP
  • ต้องการ long-term stable platelet
  • หลีกเลี่ยง immunosuppression

5.4 ถ้ามี thrombotic risk สูง หรือไม่ต้องการ immunosuppression/surgery

→ Fostamatinib

Mechanism:

  • Syk inhibitor → ↓ macrophage platelet destruction

Dosing

  • 100 mg BID → ↑ 150 mg BID

Efficacy

  • Overall response ~70%
  • Stable response ~28%

Adverse effects

  • Diarrhea (common)
  • Hypertension
  • Neutropenia
  • ↑ LFT

ข้อดี:

  • ไม่เพิ่ม thrombosis risk
  • Oral therapy

6. การเลือกยาตาม phenotype ของผู้ป่วย (Clinical personalization)

Patient profile

Preferred therapy

Young, wants cure

Splenectomy

Avoid surgery, short-term control

Rituximab

Chronic disease, want stability

TPO-RA

High thrombosis risk

Fostamatinib

Steroid intolerant

TPO-RA / IVIG / Rituximab

Infection concern

TPO-RA / Fostamatinib

7. Therapy ใหม่/advanced (Refractory ITP)

Emerging (สำคัญสำหรับ hematologist)

  • Rilzabrutinib (BTK inhibitor) – response ~60%
  • FcRn inhibitors (efgartigimod, rozanolixizumab)
  • Anti-CD38 (daratumumab)
  • Ianalumab (anti-BAFF)

ใช้ใน:

  • Multi-refractory ITP
  • หลัง TPO-RA / rituximab failure

8. Combination therapy (ใช้ใน severe refractory)

ตัวอย่าง:

  • TPO-RA + Rituximab
  • TPO-RA + Fostamatinib
  • Dexamethasone + Rituximab + Cyclosporine (TT4 regimen)

ข้อเสีย:

  • ↑ toxicity
  • Evidence ยังจำกัด

9. Vaccination & infection prevention (สำคัญมากใน clinical practice)

ควรให้ก่อน:

  • Rituximab
  • Splenectomy

วัคซีนสำคัญ:

  • Pneumococcal
  • Meningococcal
  • Hib
  • COVID-19 (ควร update ก่อน rituximab)

10. Monitoring หลังเริ่ม Second-line therapy

Routine monitoring

  • Platelet count (weekly → monthly)
  • Bleeding assessment
  • Drug-specific labs:
    • LFT (eltrombopag, fostamatinib)
    • BP (fostamatinib)
    • CBC (all agents)

11. Prognosis ของ Chronic ITP (มุมมองระยะยาว)

  • Majority achieve safe platelet count eventually
  • Spontaneous remission: 10–20%
  • Mortality ≈ general population
  • Deaths มักไม่เกี่ยวกับ ITP โดยตรง

12. Key Clinical Pitfalls (ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย)

  • ❌ Overuse prolonged steroids
  • ❌ ไม่ทบทวน diagnosis เมื่อไม่ตอบสนอง
  • ❌ รีบ splenectomy เร็วเกินไป (<1 ปี)
  • ❌ ตั้งเป้า normalize platelet
  • ❌ ไม่ประเมิน thrombosis risk ก่อน TPO-RA

13. สรุป Algorithm แบบสั้น (สำหรับใช้งานจริง)

Adult ITP refractory to steroids:

1.       Reconfirm diagnosis + rule out secondary ITP

2.       Assess bleeding risk & patient preference

3.       Choose:

o   TPO-RA → most commonly used

o   Rituximab → avoid long-term meds

o   Splenectomy → durable remission

o   Fostamatinib → avoid immunosuppression/thrombosis

4.       Monitor platelet + toxicity

5.       Refractory → combination / novel agents / hematology specialist

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)