Factitious disorder imposed on self (FDIS)
1) แก่นของโรค (Core concept)
- ผู้ป่วย ปลอม/สร้างอาการทางกายหรือจิตเวช (falsified
symptoms) ด้วย การหลอกลวง (deception)
- ทำแม้ ไม่มีผลประโยชน์ภายนอกที่ชัดเจน (ต่างจาก
malingering)
- เสี่ยง self-harm + iatrogenic harm จากการตรวจ/รักษาเกินจำเป็น
- “Munchausen
syndrome” มักหมายถึงกลุ่ม รุนแรง เรื้อรัง ดราม่า
+ pseudologia fantastica + peregrination/ใช้นามแฝง
2) ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- ประเมินความชุกยาก เพราะลับ ๆ ปฏิเสธ และย้ายที่รักษาเมื่อถูกสงสัย
- community
lifetime prevalence เคยรายงาน ~0.1%
- ใน clinical setting มีรายงาน incidence
~1% แต่แปรปรวนมาก (บาง setting ต่ำมาก,
บางกลุ่มเฉพาะเช่น FUO สูง)
ลักษณะเริ่มโรค
- มักเริ่มช่วง วัย 30–40 ปี
(แต่พบในเด็กได้)
- มักเริ่มหลังเคย hospitalization แล้วค่อย ๆ
พัฒนา
risk factors ที่พบบ่อย
- เพศหญิง, โสด, บุคลากรสาธารณสุข
(ปัจจุบัน/อดีต)
- มี psychiatric history
- family
conflict/trauma, อายุ ≤40,
family psychiatric history
3) พยาธิกำเนิด (Pathogenesis) — เข้าใจเป็น “สมมติฐาน”
- Psychosocial:
early loss/attachment disruption/abuse/trauma, sick role ที่เคย
“ได้บางอย่าง” (ความสนใจ/การยอมรับ/ความเป็นสมาชิก), อาจเกี่ยวกับ
identity/สัมพันธ์/อารมณ์ไม่มั่นคง
- Neurocognitive:
รายงาน case series เล็ก ๆ พบ executive
dysfunction บางด้าน (จัดการข้อมูลซับซ้อน/วิจารณญาณ)
- Neuroimaging:
มีรายงานความผิดปกติหลากหลาย แต่ยังไม่ชัดว่าเป็นเหตุหรือผล
4) อาการและรูปแบบการนำเสนอ (Clinical
features)
สาระสำคัญ = deception +
falsification
- ปลอมอาการ/ประวัติ, ทำให้เกิดโรค/สัญญาณ (เช่น insulin,
anticoagulant, laxative, thyroid hormone; ปนเปื้อนแผล/ทำแผลไม่หาย;
ใส่เลือดใน specimen)
- ทำให้โรคจริงแย่ลงโดย nonadherence
- tamper
กับเครื่องมือ/ผลตรวจ/ตัวอย่าง, ปลอมเอกสาร,
ชักจูงคนอื่นให้ให้ข้อมูลเท็จ
- มัก deny เมื่อถูกตั้งข้อสงสัย และอาจ leave
AMA, disruptive หรือ threaten
อาการที่พบบ่อย (ตัวอย่าง)
- abdominal
pain, diarrhea/vomiting, hematuria, infections, hypoglycemia, seizures,
coagulopathy, skin wounds not healing ฯลฯ
- ด้านจิตเวชที่ปลอมได้: depression, psychosis, bereavement,
suicidal ideation/behavior
พฤติกรรม/สัญญาณเชิงระบบที่พบในวอร์ด
- high
utilization + หลายสถานพยาบาล, evasive, ไม่ยอมให้ติดต่อ/ขอเวชระเบียน,
ประวัติ/ผลตรวจไม่สอดคล้อง
- “ยอมรับ” invasive/risky procedures อย่างเต็มใจ
- อาการดีขึ้นเร็วหลัง admit หรือมีอาการใหม่เมื่อใกล้
discharge
- splitting
ทีมรักษา
Comorbidity
- personality
disorder (พบบ่อยมาก—โดยเฉพาะ borderline/histrionic),
PTSD, SUD, somatic symptom–related disorders
- พบร่วมกับ FD imposed on another ได้บ่อย
(กลุ่มนั้นจำนวนมากก็เคยทำกับตัวเอง)
- สามารถมี “โรคกายจริง” ร่วมได้ รวมถึงโรคเดียวกับที่ปลอม
5) การประเมิน (Assessment) — “ทำให้เป็นคดีข้อมูล”
A) หลักการ
- ทำทั้ง medical + psychiatric evaluation แต่ หัวใจคือ
medical record analysis แบบลำดับเวลา
- ใช้ collateral (ครอบครัว/เพื่อน/สถานพยาบาลอื่น)
ถ้าเป็นไปได้
- ไม่มี lab test เดียวที่ยืนยันได้เสมอ แต่ lab/toxicology
มักเป็นหลักฐานสำคัญ
B) หลักฐานที่สนับสนุน factitious
behavior (ตัวอย่าง)
- เห็นการ self-induction โดยตรง/จากการเฝ้าดู
หรือพบอุปกรณ์ต้องสงสัยในห้อง
- chain
of custody ไม่ชัด → เสี่ยง specimen
tampering
- pattern
ของ inconsistency: อาการไม่ match
objective findings, ประวัติไม่ตรงเวชระเบียนเก่า,
diagnosis ไม่สอดคล้อง primary data
- เวชระเบียน/ชื่อ/เลขไม่ตรงกัน, เอกสารปลอม
- (บางราย) ยอมรับพฤติกรรมหลัง feedback
C) เทคนิคที่ใช้จริง
- ทำ “ตาราง chronology” ของทุก contact
(ED/OPD/IPD): วันที่-สถานที่, subjective, objective,
outcome, comment → ช่วยเห็น pattern/gap/contradiction
- ทบทวน primary data (ผลตรวจจริง)
ไม่ยึดแค่การแปลผล
- ใช้ระบบ EMR ค้นหาด้วย identifiers
(DOB/เลขบัตร) ระวัง alias
6) เกณฑ์วินิจฉัย (Diagnosis:
DSM-5-TR แนวคิด)
วินิจฉัยเมื่อมีครบ:
1.
Falsification/induction ของอาการ/โรค
ร่วมกับ deception ที่ระบุได้
2.
ผู้ป่วย “นำเสนอตัวเอง”
ว่าป่วย/บาดเจ็บ
3.
deception เกิดแม้ ไม่มี external
reward ชัดเจน
4.
ไม่อธิบายด้วยโรคอื่น เช่น psychotic
disorder
จุดเน้น: ต้องมี หลักฐานของการปลอม/การหลอก
ไม่ใช่เดาจากแรงจูงใจ
7) แยกโรคสำคัญ (Differential
diagnosis)
- Malingering:
มี external incentive ชัด
(เงิน/ยา/หลบคดี/หยุดงาน) + มักหลีกเลี่ยง invasive tests
- True
medical/psychiatric disorders: ไม่มี deception
- Borderline
PD self-harm: self-harm ได้ แต่ไม่ “หลอก” เป็นแกน
- Conversion/FND:
อาการไม่สอดคล้อง neuroanatomy แต่ไม่มี deception
- Delusional
disorder somatic type: belief ผิดแบบ delusion ไม่ใช่การปลอม
- Somatic
symptom disorder: preoccupation มาก แต่ไม่ปลอม/ไม่หลอก
8) การจัดการ (Management) — ลดอันตรายเป็นอันดับแรก
A) กลยุทธ์เชิงระบบ/ความปลอดภัย
- ตั้ง one clinician เป็นหัวหน้าดูแล (attending
of record / PCP)
- Inform
ทีมสหสาขา ให้มีแผนเดียว ลด splitting
- Psychiatry
consult
- Suicide
risk assessment + ประเมิน self-harm history
- เฝ้าระวังพฤติกรรมเสี่ยง (บางรายต้อง constant observation)
- ทำการตรวจ/หัตถการตาม objective findings เท่านั้น
- กำหนดว่า procedure/การตัดสินใจบางอย่าง ต้องเข้าถึงเวชระเบียนเก่า
ก่อน
- ระวัง “พลาดโรคจริง” (ต้องยังรักษาโรคกายที่มีจริง)
B) การคุยเรื่องวินิจฉัย (Supportive
confrontation)
เป้าหมายคือ “รักษาความสัมพันธ์ +
เปิดทางให้หยุดพฤติกรรมโดยไม่เสียหน้า”
- น้ำเสียง เมตตา ไม่กล่าวโทษ ไม่ลงโทษ
- เน้นว่า “คุณต้องได้รับความช่วยเหลือ” และ “เรายังดูแลทางกายต่อ”
- ไม่จำเป็นต้องบังคับให้สารภาพ
- คุย differential ทั้งหมด ไม่ล็อกว่าเป็นอย่างเดียว
- เสนอ intervention ที่ harm ต่ำ (เช่น relaxation) เป็นทางเลือกช่วยอาการ/ความเครียด
- เตรียมรับมือ: denial, complaint, AMA, ย้ายที่รักษา,
threats
C) Specific treatment
- หลัก ๆ คือ psychotherapy (หลักฐานคุณภาพสูงยังน้อย;
engagement ยาก—มากกว่า 60% refuse/dropout ในหลาย series)
- เลือกแนวทางที่ใช้ได้: supportive psychotherapy / CBT; ดูแลคล้าย personality disorders
- ยามักไม่ช่วยตัว factitious โดยตรง แต่ให้ตาม comorbidity (MDD/anxiety/psychosis/BPD, PTSD ฯลฯ)
D) ประเด็นกฎหมาย/เวชระเบียน
- เสี่ยง litigation (ด้วยความโกรธ/อับอาย/หรือหวังผลประโยชน์—ถ้าเงินเป็นแกนต้องคิด
malingering)
- หากต้องขอเวชระเบียนข้ามระบบแม้ผู้ป่วยไม่ยินยอม → ควรปรึกษา
risk management/กฎหมาย รพ.
9) พยากรณ์โรค (Prognosis)
- โดยรวม ค่อนข้างแย่ และ recovery พบไม่บ่อย
โดยเฉพาะรายที่ถูกพบช้า
- comorbid
anxiety/depression/SUD บางครั้งพยากรณ์ดีกว่า
(เพราะมีเป้ารักษาที่จับต้องได้)
- comorbid
personality disorders มัก refractory
- ระลึกเสมอว่า morbidity/mortality อาจรุนแรงจาก
self-harm และ iatrogenic procedures
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น