วันศุกร์ที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Functional neurological symptom disorder (FND) / Conversion disorder

Functional neurological symptom disorder (FND) / Conversion disorder

Epidemiology • Pathogenesis • Prognosis

1) แก่นของโรค (Core concept)

  • กลุ่มอาการทางระบบประสาท (เช่น abnormal movement, weakness, functional/dissociative seizures) ที่เกิดจาก abnormal nervous system functioning มากกว่า structural lesion
  • การตรวจร่างกาย/ทดสอบทางคลินิกต้องมี “positive signs” ของ incompatibility/incongruence กับโรคระบบประสาทที่รู้จัก (ไม่ใช่วินิจฉัยแบบ “ตัดโรคอื่นทิ้งแล้วเหลือ FND”)
  • ทำให้เกิด distress และ/หรือ functional impairment พบบ่อยในคลินิก และโดยรวม prognosis มักไม่ดี

2) ระบาดวิทยา (Epidemiology)

อัตราในประชากรทั่วไป

  • วัดยาก เพราะมักวินิจฉัยใน secondary care → มีแนวโน้ม underestimate
  • รายงานหนึ่งสรุป incidence ~4–12/100,000/ปี และ community prevalence ~50/100,000 (~0.05%)

ใน setting ประสาทวิทยา

  • พบ “functional neurologic symptoms/FND” ประมาณ 9–16% ของผู้ป่วยในระบบประสาท (เป็นหนึ่งในกลุ่มที่พบบ่อยที่สุด)
    • neurology OPD new patients รายงาน ~15–16%
    • neurology admissions รายงาน ~9%

ในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน

  • ในกลุ่มที่มาด้วยภาพคล้าย status epilepticus อาจเป็น functional seizures ได้เยอะ (บาง series >50%) และ ถูก recognize ตั้งแต่แรกต่ำ → เสี่ยงได้ยา/ใส่ท่อ/ICU โดยไม่จำเป็น

ปัจจัยประชากร

  • อายุเริ่มเฉลี่ยราว ~40 ปี (พบได้ทุกวัย แต่ ก่อน 10 ปีพบได้น้อย)
  • เพศ: หญิงมากกว่าชาย (หลายชุดข้อมูล ~70% ในบาง subtype) แต่บาง subgroup (เช่นสูงอายุ/ชนิด movement บางแบบ) ชายอาจมากกว่า

ภาระค่าใช้จ่าย

  • เป็นโรคที่ใช้ทรัพยากรสูง ทั้ง admission, investigation, disability

3) Etiology & Pathogenesis (สรุปแบบ “multi-factorial” + ระวัง correlation ≠ causation)

แนวคิดปัจจุบัน: FND เกิดจาก การบูรณาการผิดปกติของเครือข่ายสมอง (attention, emotion, prediction, sense of agency, motor/sensory control) โดยมีปัจจัย predisposing–precipitating–perpetuating ร่วมกัน

3.1 ปัจจัย Predisposing/Precipitating/Perpetuating

ปัจจัยจิตสังคม (psychological & social)

  • stressful life events, interpersonal conflict, adverse childhood experiences/trauma พบมากขึ้น “โดยเฉลี่ย” แต่
    • ไม่จำเป็นต้องมีในทุกราย และ
    • ไม่จำเพาะต่อ FND
  • ผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง ไม่มีประวัติ stress/trauma ชัด → หลีกเลี่ยงการ “สรุปว่าเกิดจากความเครียด” แบบเหมารวม

ปัจจัยร่วมทางกาย/ประสาท/จิตเวช

  • comorbid depression/anxiety/personality disorders
  • functional somatic disorders (เช่น IBS), chronic pain/fatigue/cognitive symptoms
  • มีโรคระบบประสาทมาก่อน (migraine, epilepsy, peripheral nerve pathology, stroke) ที่ “มาก่อนแต่ไม่อธิบายอาการปัจจุบัน”
  • การบาดเจ็บทางกายเป็น trigger ได้

ปัจจัยที่ทำให้อยู่ต่อ (perpetuating) — จุดที่ “ระบบการรักษา” มีผลมาก

  • ผู้ป่วย ไม่เข้าใจ/ไม่ยอมรับ diagnosis หรือมองว่า “irreversible/ต้องมี structural disease” → แย่ลง
  • clinician factors ที่ perpetuate:
    • ไม่ให้ positive diagnosis + explanation ที่ชัด
    • over-investigation / ส่งต่อหลายที่ไม่มีคนรับผิดชอบหลัก
    • ยาที่ไม่เหมาะ (เช่น opioids) / อุปกรณ์ช่วยเดินเร็วเกินไปจนขัด rehab
    • unnecessary operation
    • misattribution ต่อ incidental imaging findings
  • deconditioning, untreated psychiatric comorbidity, financial/compensation issues, litigation, ongoing stressors (secondary gain ถูก “overstated” ในอดีต—ไม่ควรใช้เป็นคำอธิบายหลัก)

3.2 โมเดลเชิงกลไก (Etiologic hypotheses)

(A) Cognitive-behavioral models

  • การประมวลผลจำนวนมากเกิดนอกการรับรู้ → อารมณ์/ความกลัว/ความคาดหวัง + attention/hypervigilance ไป “ครอบ” sensory input
  • stimulus เล็ก ๆ (เช่น weakness จาก migraine) → สร้าง “representation” ของ paralysis → anxiety + monitoring → representation เด่นขึ้นจน “override” input จริง → อาการ functional
  • อีกสายเน้น dissociation (depersonalization/derealization): เกิดในบริบท fatigue, panic, pain, injury, anesthesia, adverse effects ฯลฯ
    • ใน functional seizures อาจเป็นทางออกจาก autonomic arousal/อารมณ์ที่ทนไม่ไหว → blackout/ลด awareness
    • ผู้ป่วยบางรายมี alexithymia/การรับรู้อารมณ์ต่ำ → รายงานเป็นอาการกายแทน

(B) Neurobiologic network models

  • ไม่ใช่ “รอยโรคจุดเดียว” แต่เป็น network dysfunction: frontal–limbic–basal ganglia–thalamocortical circuits, emotion/attention ต่อ motor-sensory gating
  • แนวคิด abnormal sense of agency (inferior parietal/temporoparietal junction) ทำให้การเคลื่อนไหว/ความรู้สึก “ดูเหมือนไม่ได้เกิดจากตนเอง”
  • amygdala hyper-reactivity + self-focused attention → อาการถูกตีความว่า involuntary/เป็นโรค
  • structural MRI บางงานพบความต่างของ volume/thickness แต่ยังไม่ชัดว่า cause vs consequence vs confounder
  • endocrine/inflammatory findings ยังสรุปไม่ได้ชัด (งานเล็ก)

(C) Active inference (predictive processing)

  • สมองทำงานแบบ “ทำนายก่อนรับข้อมูล” → ถ้า prior belief/prediction แรงมาก (เช่น “ขาฉันไม่มีแรง/หายไป”) จะกดทับข้อมูลจริง → เกิดอาการคล้าย phantom-limb logic แต่ในทาง functional

(D) Psychodynamic models

  • classic: unconscious conflict → แสดงออกเป็นอาการกายเพื่อลด anxiety (ทดสอบยาก หลักฐานจำกัด)
  • รุ่นใหม่เน้น interpersonal patterns/attachment/trauma → อาการเป็น coping ต่อ emotional dysregulation และ dependency needs
  • แม้หลักฐานไม่แน่น แต่การบำบัดที่ใช้หลัก interpersonal/psychodynamic อาจช่วยในบางราย

4) Prognosis (พยากรณ์โรค)

  • โดยรวม ค่อนข้างไม่ดี: observational reviews พบอาการ คงอยู่หรือแย่ลง ~40–66%
  • ตัวอย่าง functional limb weakness ระยะยาว (14 ปี): remission ~20%, improved ~31%, persisted ~23%, worsened ~26%
  • QoL มักต่ำต่อเนื่อง มี fatigue/pain ร่วมบ่อย

ความแตกต่างตาม subtype

  • sensory symptoms มักดีกว่า weakness/paralysis, dystonia, tremor
  • functional seizures: remission มัก ≤40% ในหลายชุดข้อมูล

ปัจจัยพยากรณ์ (แปรผันสูง ระบุรายบุคคลได้ไม่แม่น)

ดีขึ้นสัมพันธ์กับ

  • onset วัยเด็ก/วัยรุ่น
  • early diagnosis
  • comorbid anxiety/depression (อาจเป็น “treatable target”)
  • therapeutic alliance ดี
  • response ต่อการรักษาเริ่มต้นดี

แย่ลงสัมพันธ์กับ

  • multiple physical symptoms
  • duration นาน (เช่น >~15 เดือน)
  • baseline physical functioning แย่
  • comorbid personality disorder
  • belief ว่าอาการ irreversible/ต้องมี structural disease (บางงานชี้ว่าแรงกว่าความรุนแรงของอาการเสียอีก)
  • financial/compensation issues, litigation

Pearl สำหรับแพทย์ (เชิงระบบ — เพื่อไม่ให้ “เราทำให้โรคเรื้อรัง”)

  • ให้ positive diagnosis + explanation ที่เป็นรูปธรรม ตั้งแต่แรก (อธิบายว่า “สมองทำงานผิดแบบที่กลับคืนได้” ไม่ใช่ “ไม่พบอะไร”)
  • ลด over-investigation และตั้ง “one clinician/one plan” เพื่อลด fragmentation
  • หลีกเลี่ยง iatrogenic perpetuation: opioids, mobility aids ที่ทำให้ deconditioning, unnecessary procedures
  • ตั้งเป้า rehab/functional restoration พร้อมจัดการ comorbidity (pain, mood/anxiety, sleep)

Clinical features • Assessment • Comorbidity

1) ภาพรวมทางคลินิก (Clinical spectrum)

FND คือกลุ่มอาการทางระบบประสาทที่เกิดจาก abnormal nervous system functioning มากกว่า structural lesion และต้องมี positive clinical signs ว่าอาการ inconsistent/incongruent กับโรคระบบประสาทที่รู้จัก โดยอาจเป็น episodic หรือ sustained, acute หรือ chronic

รูปแบบที่พบบ่อย

  • Functional/dissociative seizures (PNES/FDS)
  • Weakness / paralysis
  • Functional movement disorders (tremor, dystonia, gait, myoclonus ฯลฯ)
  • Speech disturbances (dysphonia, stuttering, dysarthria-like)
  • Globus sensation (functional swallowing symptom)
  • Sensory complaints (numbness/paresthesia)
  • Visual symptoms (blurred vision, diplopia, field defect, blindness)
  • Cognitive symptoms (functional cognitive disorder)

หลักคิด: “FND ไม่ใช่วินิจฉัยด้วยการตรวจแล้วไม่เจออะไร” แต่ใช้ positive signs + ตรวจหา organic disease ที่อธิบายได้ดีกว่า และ comorbidity (เช่น epilepsy ร่วมกับ FDS)

2) หลักการประเมิน (Assessment – big picture)

ต้องทำครบ 2 แกนพร้อมกัน

1.       Rule in FND ด้วย positive signs (inconsistency/incongruity)

2.       Rule out / identify โรคระบบประสาท/โรคกายที่

o   อธิบายอาการได้ดีกว่า FND หรือ

o   เป็น comorbid (เช่น FDS ร่วม epilepsy ~10–20%, MS ร่วม functional limb weakness ได้)

โครงสร้างการประเมินที่ใช้ได้จริง

  • Medical history + full neuro exam
  • Psychiatric history + MSE แบบ “ไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าโดนบอกว่ามโน/ปลอม”
  • ขอ prior records/timeline (หลายรายลืม/ไม่เชื่อมโยงว่าเคยมี functional symptoms)
  • วางแผนตรวจ lab/imaging/EEG “เท่าที่จำเป็น” และ ทำเร็ว เพื่อไม่ยืดความไม่แน่ใจ
  • Avoid การพูดถึง diagnosis แบบกระท่อนกระแท่นระหว่างประเมิน → ควรเตรียม “การนำเสนอ diagnosis” เพราะเป็นส่วนหนึ่งของการรักษา
  • นัดติดตาม/ประเมินซ้ำเป็นระยะ (rarely organic disease อาจชัดหลังผ่านไปนาน)

3) History: จุดที่ควรถาม (เพื่อได้ทั้ง diagnosis + plan)

3.1 “List symptoms first”

  • ทำรายการ ทุกอาการ ตั้งแต่ต้น (ช่วยลด “อาการใหม่โผล่ท้าย ๆ” และทำให้ผู้ป่วยรู้สึกถูกเข้าใจ)
  • ถ้าไม่พูดเองให้ถามเพิ่ม: fatigue, pain, dizziness, sleep disturbance, memory/concentration

ลักษณะสำคัญ

  • Mixed symptoms (motor + sensory) พบบ่อย
  • มักมี “โหลดอาการ” มาก (functional disorders อื่นร่วมได้ เช่น IBS, fibromyalgia, CFS/ME)

3.2 Circumstances at onset

  • onset มัก sudden
  • สิ่งที่พบบ่อยก่อนเริ่ม: panic-like episode, migraine, pain, physical injury, หลัง general anesthesia (ทั้ง functional seizures และ motor symptoms)

3.3 Dissociation

  • depersonalization/derealization โดยเฉพาะช่วงเริ่มโรคหรือรอบ ๆ seizure
  • คำบอกเล่าที่พบบ่อย: “เหมือนอยู่นอกร่าง/ลอย ๆ/ไม่จริง/ไกลออกไป”

3.4 Disability & function

  • ถามแบบ function-based: “วันปกติทำอะไรได้บ้าง” “อยู่บนเตียงมากไหม” มากกว่า “ทำอะไรไม่ได้”

3.5 Ideas–Concerns–Expectations (ICE)

  • ผู้ป่วยจำนวนมาก ไม่ชอบคำอธิบายว่าเป็นเรื่องจิตใจล้วน
  • ถามว่าเขาคิดว่าเกิดจากอะไร/คาดหวังการรักษาอย่างไร → ใช้ปรับการอธิบาย diagnosis และร่วมวางแผน rehab

3.6 Psychosocial functioning & stressors

  • ความสัมพันธ์อาการกับชีวิตเป็น bidirectional
  • stressors พบได้บ่อยแต่ ไม่จำเพาะ และบางรายไม่มีชัดเจน → อย่าให้ “น้ำหนักมากเกิน” จนทำให้หลงทิศ

3.7 Family history

  • ญาติสายตรงมักมีโรคกาย/โรคจิตเวชมากกว่า control ในบางการศึกษา
  • มีรายงาน family history ของ FND ได้ แต่ “modeling/mimic” ยังไม่สรุปชัด

3.8 Course of illness

  • ถาม “ครั้งสุดท้ายที่รู้สึกปกติดีคือเมื่อไหร่”
  • ทำ timeline graph: time vs severity + ใส่ life events/การรักษา → เห็น pattern fluctuation/trigger/iatrogenic loop

3.9 Prior clinical experiences (iatrogenic harm)

  • ถามประสบการณ์ถูก misdiagnose, test เยอะ, adverse effects, ความรู้สึก “ไม่ถูกเชื่อ” → สำคัญต่อ therapeutic alliance

3.10 Comorbid psych symptoms (ถามท้าย ๆ)

  • ใช้คำถามแบบเชื่อมกับอาการกาย เช่น
    • “อาการนี้ทำให้รู้สึกท้อ/หงุดหงิดไหม” มากกว่า “ซึมเศร้าไหม”
  • Trauma/abuse ควรถามตอนท้ายหรือครั้งถัดไป หากเวลาไม่พอ และต้องให้พื้นที่ผู้ป่วยเล่าได้จริง

สิ่งที่ไม่ควรยึดเป็นตัวชี้จำเพาะ

  • La belle indifference ไม่จำเพาะ
  • left-sided predominance หลักฐานสนับสนุนไม่แน่น (เสี่ยง reporting bias)

4) Examination: หลักและ “positive signs” ตามระบบ

4.1 หลักใหญ่ 2 อย่าง

  • Inconsistency: แตกต่างกันในช่วงต่าง ๆ ของการตรวจ/ก่อนหลังตรวจ
  • Incongruity: ไม่เข้ากับ anatomy/physiology ของโรคที่รู้จัก

ทริคที่ช่วยเห็น inconsistency

  • สังเกตก่อน/หลังตรวจ: เดินเข้าออกห้อง, ถอดใส่เสื้อผ้า, หยิบของจากกระเป๋า

หมายเหตุ: positive signs บางอย่างอาจพบใน organic disease ร่วม (functional overlay) และ inconsistency อาจเกิดแบบตั้งใจ (factitious/malingering) ต้องดูบริบท/หลักฐานร่วม

4.2 Weakness / paralysis (functional limb weakness)

หัวใจ: deficit inconsistent ในการตรวจ อาจรู้สึกว่าขาที่อ่อนแรงไม่ใช่ขาของตัวเอง (depersonalization)

Positive signs ที่ใช้บ่อย

  • Hoover sign (ระวัง pain ทำ false positive) test hip extension (กดส้นเท้าลง) ทำไม่ได้ แต่เมื่อยกขาฝั่งตรงข้ามต้านแรงแล้วมีแรงกดลงได้
  • Hip abductor sign (ระวัง pain) hip abduction ทำไม่ได้ แต่ถ้า hip abduction ฝั่งตรงข้ามต้านแรงแล้วทำได้
  • Cocontraction sign ทดสอบ bicep ทำไม่ได้ แต่พบว่า triceps มี contraction
  • Give-way/collapsing weakness (เป็น soft sign; เจอได้ใน pain/joint/chorea/ไม่เข้าใจคำสั่ง) ให้ออกแรงต้าน แล้วอ่อนแรงลงทันที
  • Drift without pronation (drift ลงแต่ไม่ pronate แบบ UMN)
  • slow/jerky descent ของแขนที่ยกค้างแล้วปล่อย
  • “global/inverted pyramidal” pattern ในขา คือ extensor อ่อนแรงกว่า flexor
  • กลุ่มหน้า: orbicularis oculi contraction เลียน ptosis / platysma ดึงมุมปากลงเลียน facial weakness
  • Sternocleidomastoid test (rotation weakness แบบไม่เข้ากับ organic)

4.3 Functional/dissociative seizures (PNES/FDS) – overview

  • ลักษณะ: apparent loss/impairment of awareness + shaking/unresponsiveness แต่ ไม่มี epileptiform activity บน EEG ตามบริบท
  • ตัวอย่าง positive sign: ปิดตาแน่น/ต้านการเปิดตา
  • ต้องคิด epilepsy comorbidity ได้ (10–20%)

4.4 Sensory symptoms

  • มัก ไม่เข้ากับ dermatomal/cortical pattern เช่น circumferential cut-off ที่ไหล่/ขาหนีบ, “cut in half”, midline splitting, “ไม่เป็นของตัวเอง”
  • signs ที่ “ชวนคิด” แต่ ไม่ conclusive:
    • vibration change across forehead/sternum (ปกติควรเท่ากัน)
    • midline splitting (แต่เจอใน thalamic stroke ได้) ปกติ 1-2 ซม.จาก midline (overlap)
    • inconsistent response (รวมถึง interlocked fingers behind back test)
    • ผู้ป่วยที่บอก complete loss แต่ตอบสนองในบางเงื่อนไข (test แล้วบอกได้ว่าไม่รู้สึก)

4.5 Visual symptoms

  • อาจเป็น intermittent blur, diplopia จาก convergence spasm, field defect, nystagmus, blindness
  • “Complete binocular blindness” เพิ่มโอกาส factitious (ต้องระวัง)
  • bedside tests ที่ช่วย:
    • fingertip test (ปกติควรจะเอาปลายนิ้วชี้มาแตะกันได้), signature test (ปกติไม่มองก็ยังเซ็นได้)
    • menace reflex/optokinetic nystagmus (แต่ไม่ตัด cortical lesion ได้หมด) ทำให้สะดุ้ง
    • tubular visual field defect (VF เห็นกว้างเท่าเดิมไม่ว่าจะอยู่ห่างมากขึ้น), spiraling on Goldmann, fogging test (แอบเอา lens สายตาใส่ข้างดีทำให้เห็นไม่ชัด ทำให้อ่าน Snellen จากตาข้างที่เป็น)

4.6 Speech symptoms

  • functional dysphonia: whisper/hoarse หลัง laryngitis ดีแล้ว; clue คือ ไอ/ร้องเพลงปกติ
  • อาจมี stuttering, telegrammatic speech (พูดมีเฉพาะ N + V ไม่มี article, preposition), foreign accent syndrome, mutism

4.7 Cognitive symptoms (Functional cognitive disorder)

วินิจฉัยได้เมื่อมี positive signs ของ inconsistency/incongruity เช่น

  • ทำ “งานยากแบบ implicit” ได้ แต่ทำ “งานง่ายแบบ explicit” แย่ผิดสัดส่วน
  • inconsistent across repeats / ไม่สอดคล้องกับพฤติกรรมจริง
  • dramatic remote autobiographical memory loss, loss of overlearned skills ฯลฯ
    และต้องคิด comorbid mood/anxiety เป็นตัวซ้อน

5) Lab / Imaging / Neurophysiology: ใช้อย่างไรไม่ให้ iatrogenic

  • ตรวจเพื่อหา better explanation หรือ comorbidity
  • แต่ FND ไม่ใช่วินิจฉัยโดยผลตรวจลบ
  • ทำให้เร็วและอธิบายเหตุผลล่วงหน้า + “คาดการณ์ผล” เมื่อเหมาะสม
  • เตือนเรื่อง incidental findings (เช่น MRI brain incidental finding ~ไม่ใช่เรื่องแปลก; spine imaging มี degenerative change ตามวัย) เพื่อกัน derail rehab plan

6) Comorbidity (พบบ่อยและมีผลต่อแผนรักษา/ความเสี่ยง)

6.1 Psychiatric comorbidity

  • รายงานได้ถึง 90%+ ในบางชุดข้อมูล
  • depression/anxiety มักมากกว่า neurologic controls ราว 20–30%
  • dissociative disorders พบได้สูง (บางงาน ~เกือบครึ่ง)
  • personality disorders พบมากขึ้น โดยเฉพาะ borderline/histrionic/narcissistic
  • suicide attempts พบได้สูง (บางชุดข้อมูล ~หนึ่งในสาม) → ต้องประเมินเสมอ
  • psychotic disorders และ SUD โดยรวมไม่ใช่ association หลัก (แต่พบร่วมได้รายบุคคล)

6.2 Neurologic / general medical comorbidity

  • มีโรคระบบประสาทร่วมได้ และ ไม่ตัด FND ทิ้ง ถ้า FND อธิบาย exam ได้ดีกว่าในส่วนนั้น
  • ตัวอย่างสำคัญ: FDS + epilepsy, MS + functional weakness

“Practical checklist” สำหรับ OPD/ER (สั้นแต่ใช้ได้ทันที)

1.       อาการเข้าได้กับ FND subtype ใด? (seizure/weakness/movement/sensory/visual/speech/cognitive)

2.       มี positive signs อะไรที่ชี้ inconsistency/incongruity? (บันทึกให้ชัด)

3.       มี red flags/organic ddx ที่ “อธิบายได้ดีกว่า” ไหม? → ตรวจที่จำเป็นแบบรวดเร็ว

4.       คัดกรอง comorbidity สำคัญ: epilepsy, pain/fatigue, mood/anxiety, dissociation, personality traits, suicide risk

5.       เริ่มสร้าง therapeutic alliance: validate + อธิบายว่า “อาการจริงและพบได้” + เน้น reversibility/rehab

6.       วาง follow-up/one lead clinician + ขอ prior records/timeline

Terminology • Diagnosis • Differential diagnosis

1) แก่นของโรค (Core concept)

FND คืออาการทางระบบประสาท (motor/sensory/attack ฯลฯ) ที่เกิดจาก abnormal nervous system functioning มากกว่า structural pathology และมี positive clinical findings บนการตรวจที่แสดงว่าอาการ

  • internal inconsistency (ไม่คงที่/ขัดกันในส่วนต่าง ๆ ของการตรวจ) หรือ
  • incompatibility/incongruity (ไม่เข้ากับ neuroanatomy/physiology หรือรูปแบบโรคที่รู้จัก)

สำคัญ: อาการ “จริง” ทำให้ distress/disability และมีค่าใช้จ่ายทางสุขภาพสูง; diagnosis มักพลาด/ล่าช้า → พยากรณ์โดยรวมไม่ดี

2) Terminology: ใช้คำอย่างไรให้ “neutral + รักษา alliance”

มีหลายคำเรียก “อาการระบบประสาทที่ไม่อธิบายด้วย pathology ที่รู้จัก” แต่มีนัยต่างกัน

  • Functional neurological symptom disorder / Functional neurological disorder (FND)
    • ข้อดี: etiologically neutral, เน้น “กลไกการทำงาน” ไม่กล่าวโทษจิตใจ/ไม่สื่อว่าปลอม
    • ข้อจำกัด: ฟังดู vague และไม่ชี้ว่า psychosocial factors อาจมีบทบาท
  • Conversion disorder / psychogenic / somatoform / somatization
    • ข้อดี: สื่อความสัมพันธ์กับปัจจัยจิตใจ (ในกรอบเดิม)
    • ข้อเสีย: ใส่สมมติฐานสาเหตุที่พิสูจน์ไม่ได้ และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่า “fake/crazy” → เสี่ยงทำลายความร่วมมือ
    • DSM-5-TR ใช้เป็นชื่อรองในวงเล็บ: functional neurological symptom disorder (conversion disorder)
  • Dissociative neurological symptom disorder (ICD-11)
    • เหมาะกับบางบริบท (เช่น trance-like state ใน nonepileptic seizures)
    • แต่คำว่า dissociative อาจทำให้เข้าใจว่า depersonalization/derealization เป็นภาวะเรื้อรัง (ซึ่งมักไม่ใช่)
  • Medically unexplained
    • neutral แต่สื่อว่า “หมอยังไม่รู้/วินิจฉัยไม่ได้” และเชิงตรรกะพิสูจน์ไม่ได้ว่า “อธิบายไม่ได้แน่ ๆ”
  • Psychosomatic / nonorganic / pseudoneurologic / hysteria
    • มักถูกตีความเชิงลบ/ลดทอนความจริงของอาการ และไม่แนะนำในงานสื่อสารกับผู้ป่วย

แนวปฏิบัติ: ในคลินิก/เวชระเบียน ใช้ “FND/FNSD” เป็นหลัก และค่อยอธิบายว่ามีปัจจัยหลายมิติ (bio-psycho-social) โดยไม่ทำให้อาการดู “แกล้ง”

3) Diagnosis: วินิจฉัยด้วย “positive signs” ไม่ใช่ diagnosis of exclusion

3.1 หลักใหญ่

  • วินิจฉัยเมื่อพบ typical positive clinical findings ที่ชี้ inconsistency/incompatibility
    • ตัวอย่าง: Hoover sign (functional leg weakness), tubular visual field defect, entrainment test (functional tremor)
  • ไม่ใช่วินิจฉัยเพราะ “ตรวจ/แล็บ/ภาพปกติ” หรือ “มีโรคจิตเวชร่วม”

3.2 ทำไมเกณฑ์ใหม่สำคัญ

  • DSM-IV-TR/ICD-10 เคย “ผูกกับ psychologic stressor” → ใช้จริงลำบาก เพราะผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง ไม่มี stress/trauma ที่ชัด และแม้มี ก็พิสูจน์เหตุ-ผลไม่ได้
  • DSM-5-TR และ ICD-11: ไม่จำเป็นต้องพบ psychological factor เพื่อวินิจฉัย (แต่ยัง “ควรหา” เพื่อ formulation/แผนรักษา)

3.3 DSM-5-TR criteria (สรุปใช้งาน)

ต้องมีครบ:

1.       ≥1 อาการของ altered voluntary motor หรือ sensory function

2.       มี clinical findings ชี้ incompatibility กับ recognized neuro/medical condition

3.       อธิบายได้ดีกว่าโดยโรคอื่นไม่ได้ (medical หรือ mental disorder)

4.       มี distress/psychosocial impairment หรือ warrant medical evaluation

Subtypes (ตามอาการนำ)

  • Seizures/attacks (functional/dissociative/PNES)
  • Weakness/paralysis (รวม give-way)
  • Abnormal movement (tremor, dystonia, gait, myoclonus ฯลฯ)
  • Sensory loss/anesthesia
  • Special sensory (vision/hearing/olfaction)
  • Speech symptoms
  • Swallowing symptom (globus)
  • Mixed symptoms

ข้อควรจำ: FND วินิจฉัยได้แม้มีโรคระบบประสาทแท้ร่วม (functional overlay) ถ้าโรคนั้น “อธิบาย signs ของ functional” ได้ไม่ดีกว่า

3.4 ICD-11 (สรุป)

เรียก dissociative neurological symptom disorder เน้นอาการ motor/sensory/cognitive ที่เป็น involuntary disruption และไม่สอดคล้องกับโรคที่รู้จัก + มี impairment และไม่เกิดจากสาร/การนอน/ภาวะอื่นที่อธิบายได้ดีกว่า
(ICD-11 ยังจัดไว้ทั้งหมวด dissociative disorders และ diseases of nervous system)

4) Differential diagnosis: แยกจากอะไรบ้าง

4.1 Neurologic & general medical disorders (ต้องคิดเสมอ)

  • “ทุกโรคระบบประสาท” อยู่ใน DDx ได้ โดยเฉพาะระยะต้นที่ตรวจยังไม่ชัด
  • ตัวอย่างที่พลาดได้: MS, MG, stroke, epilepsy, spinal disorders, movement disorders
  • โรคที่ “ดูแปลก/ผันผวน/พฤติกรรม bizarre” อาจหลอกให้คิดเป็น FND แต่จริงเป็น frontal lobe epilepsy, autoimmune encephalitis, stiff person syndrome ฯลฯ

หลักลดความพลาด

  • อย่าใช้ “sign เดียว” ฟันธง → มองเป็น “กลุ่มลักษณะของ syndrome”
  • อย่าให้น้ำหนัก psychiatric comorbidity หรือ stress มากเกิน (พบได้ใน stroke/epilepsy เช่นกัน)
  • ระวัง gait disorder เพราะอาจมี organic DDx ที่ซ่อนอยู่มากขึ้น
  • ผู้ป่วยอาจ exaggerate เพราะกลัวโรครุนแรง/อยากให้แพทย์เชื่อ → ไม่เท่ากับ feigning

4.2 Somatic symptom disorder (SSD)

  • SSD: “การตอบสนองต่ออาการกายมากเกิน” แต่ไม่จำเป็นต้องมี loss of function ที่ incongruent ชัด
  • FND: ต้องมี positive signs ของ incompatibility/inconsistency
  • วินิจฉัยร่วมกันได้ถ้าเข้าเกณฑ์ทั้งคู่

4.3 Depersonalization/derealization disorder

  • มี depersonalization/derealization เป็นแกนหลัก แต่ ไม่มี motor/sensory deficit ที่มี positive neuro signs แบบ FND
  • บางรายอาจมีทั้งสองโรคร่วมกันได้

4.4 Feigned symptoms: factitious disorder vs malingering (สำคัญในงานจริง)

FND ไม่ต้องพิสูจน์ว่า “ไม่ได้แกล้ง” ตาม DSM-5-TR/ICD-11 แต่ถ้ามีหลักฐานชัดว่า “ตั้งใจทำ/โกหก” → ไม่ควรวินิจฉัย FND

Clues ว่าอาจ feigning

  • รายงานอาการ “ไม่ตรงกันมาก” ระหว่างหลายผู้รักษา
  • major discrepancy ระหว่างที่อ้างกับที่สังเกตได้ (เช่น อ้างเดินไม่ได้ แต่มีหลักฐานเดิน/ทำกิจกรรมหนักได้)
  • ไม่ร่วมมือกับ evaluation, pattern สอดคล้อง secondary gain

Factitious disorder

  • เจตนา “สร้างอาการเพื่อบทบาทคนป่วย/รับการดูแล” (ไม่มีผลประโยชน์ภายนอกชัด)

Malingering

  • เจตนา “ปลอม/ขยายอาการเพื่อผลประโยชน์ภายนอก” (เงิน ยา เลี่ยงงาน คดี ฯลฯ)
  • นึกถึงเมื่อมี medical-legal context, antisocial traits, nonadherence เด่น, inconsistencies หลายจุด

Pitfalls ที่พบบ่อย (จำไว้กันพลาด)

  • วินิจฉัยเพราะ MRI/CT/EEG ปกติ (ไม่ใช่ positive evidence)
  • เห็นประวัติซึมเศร้า/บุคลิกภาพแล้ว “รีบสรุปเป็น functional”
  • ยึด “สเตรสก่อนเริ่มอาการ” เป็นเหตุ-ผลโดยอัตโนมัติ
  • ใช้ “sign เดียว” ฟันธง
  • ลืมว่า FND + organic disease อยู่ร่วมกันได้

Treatment

1) หลักการรักษา (General principles)

  • First-line = Education/การอธิบายโรค + สร้าง therapeutic alliance
    บางรายดีขึ้นเร็วหลังอธิบาย diagnosis ชัดเจนและให้ความหวังเรื่อง “reversible”
  • ถ้าไม่ตอบสนองต่อ education:
    • Motor symptoms (weakness/gait/movement) → Physical therapy (PT) เป็นแกนหลัก ± psychotherapy (หลักฐานดีที่สุดคือ CBT)
    • Functional seizures → psychotherapy (มักใช้ CBT-based) เป็นหลัก (ดูแนวทางเฉพาะ FDS/PNES)
    • Speech/communication symptoms → Speech & language therapy (SLT)
  • Multidisciplinary care (neurology/primary care + psychiatry/psychology + PT/OT/SLT) ช่วยได้ โดยเฉพาะรายซับซ้อน/เรื้อรัง
  • รักษา comorbidities ควบคู่เสมอ: anxiety/depression/PTSD, chronic pain, sleep issues ฯลฯ (ยาช่วย “comorbidity” มากกว่า “FND per se”)

2) Algorithm เลือกการรักษาแบบ stepwise (ใช้ในงานจริง)

Step 0: Confirm “positive diagnosis”

  • ยืนยันว่ามี positive signs (internal inconsistency / incongruity) และมีแผน exclude organic ที่สำคัญ/เร่งด่วนพอเหมาะ
  • ระบุ subtype + disability level + comorbidity + red flags

Step 1 (First-line): Presenting the diagnosis + Education

เป้าหมาย: ผู้ป่วย “ยอมรับ diagnosis” (ไม่จำเป็นต้องยอมรับสาเหตุ) เพื่อเริ่ม rehab

องค์ประกอบที่ควรมี

  • ถาม “ideas/concerns/expectations” ของผู้ป่วย+ครอบครัวก่อน
  • ย้ำว่า อาการจริง และคุณให้ความสำคัญ
  • ให้ positive diagnosis (แนะนำใช้คำว่า FND/FND)
  • อธิบาย “ทำไมถึงวินิจฉัย” โดยอิง sign ที่เห็นจริง
    • เช่น Hoover sign: “ระบบสั่งการแบบตั้งใจ (voluntary) ติดขัด แต่ automatic movement ยังทำได้ → เป็น ‘software’ มากกว่า ‘hardware’”
  • อธิบายกลไกแบบเข้าใจง่าย (software vs hardware; network functioning)
  • ย้ำว่า potentially reversible และการฟื้นตัวต้อง “active participation”
  • ถ้ากังวลโรคอื่น (MS/stroke/epilepsy) → อธิบายเหตุผลที่ไม่เข้า + ย้ำว่า FND อยู่ร่วม กับโรคระบบประสาทอื่นได้ (functional overlay)
  • นัด follow-up เพื่อทบทวนความเข้าใจ/ตอบคำถาม (มักต้องอธิบายซ้ำหลายครั้ง)
  • ให้เอกสาร/เว็บความรู้กลับไปอ่าน + ให้ครอบครัวร่วมรับฟัง

Pearl: ความล้มเหลวของการรักษามักเริ่มจาก “อธิบาย diagnosis ไม่ชัด/ไม่สอดคล้องกันหลายทีม” ทำให้ผู้ป่วยไม่ engage และไปหาคำอธิบายใหม่เรื่อย ๆ

Step 2 (Second-line): Targeted rehabilitation + Psychotherapy

2.1 Motor symptoms → Physical therapy (แกนหลัก)

เป้าหมายของ PT ใน FND motor

  • ลด abnormal self-directed attention
  • “ดึง” automatic movement กลับมา
  • movement retraining ด้วย distraction / superimposition
  • เน้น activity-based goals (transfer, gait, ADL) มากกว่าวัดกำลังกล้ามเนื้ออย่างเดียว

หลักทำงานของ PT

  • encourage normal movement
  • suppress maladaptive voluntary patterns
  • graded activity (คล้ายหลักใน chronic fatigue rehab ในบางราย)
  • ลด reliance on aids เท่าที่ทำได้ (แต่ใช้ชั่วคราวเมื่อจำเป็นเพื่อความปลอดภัย)

2.2 Psychotherapy (หลักฐานดีที่สุด = CBT)

CBT ทำอะไร

  • ทำ case formulation: predisposing/precipitating/perpetuating factors
  • cognitive: ลด catastrophic beliefs (“ทำแล้วจะแย่ลงถาวร” → “อาจแย่ชั่วคราวแต่ช่วยฟื้น”)
  • behavioral: graded exposure, relaxation, breathing, pacing, activity increase, coping skills
  • ถ้าให้ CBT ให้ “ครบคอร์ส” (เช่น 8–20 sessions)

2.3 OT / SLT

  • OT: vocational rehab, self-management, activity-focused, planning กลับสู่บทบาทชีวิต
  • SLT: functional dysphonia/stuttering/communication—เน้นเทคนิคที่กระตุ้น “automatic speech/sound” (เช่น cough/laugh แล้วค่อยเชื่อมสู่เสียงพูด)

Step 3 (Third-line): Refractory / severe / chronic

ตัวเลือกขึ้นกับทรัพยากรและความพร้อมของผู้ป่วย

  • Multidisciplinary inpatient rehab: เหมาะราย disability สูง/ใช้ wheelchair/พึ่งพา aids มาก + มี psychosocial/psychiatric burden
  • Hypnosis: บางราย motor symptoms ที่ไม่อยากทำ psychotherapy (ต้องมี rapport และผู้ป่วยเปิดรับ)
  • Longer-term psychotherapy / interpersonal / psychodynamic: เหมาะราย psychologically minded หรือมี personality pathology/trauma (ระวัง “รีบโยง trauma” จนผู้ป่วย disengage)
  • Family therapy / group therapy: เสริม education + ลด perpetuating dynamics
  • Neuromodulation/อื่น ๆ (หลักฐานจำกัด): rTMS, sedation/abreaction, biofeedback (เช่น functional tremor) — ใช้แบบเลือกเคส/ตามความพร้อมและความเสี่ยง

3) บทบาทยา (Pharmacotherapy)

  • ไม่มีหลักฐานดีว่ายาช่วย “FND symptoms โดยตรง”
  • แต่ยา มีบทบาทมาก ในการรักษา comorbid anxiety/depression/PTSD และ chronic pain
    • SSRI/SNRI ตามข้อบ่งชี้ของโรคร่วม
    • ถ้าปวดเรื้อรังร่วม anxiety/depression: พิจารณา TCA หรือ duloxetine ตามเหมาะสม
  • หลีกเลี่ยงการพึ่งยา/หัตถการที่ไม่จำเป็นซ้ำ ๆ เพราะอาจ perpetuate illness behavior

4) สิ่งที่ “ควรหลีกเลี่ยง” (Pitfalls/Do not)

  • การรักษาที่ “หลอกผู้ป่วย” เช่น reverse psychology / บอก diagnosis เทียมเพื่อให้ลุกเดิน
  • over-investigation ต่อเนื่องจนตอกย้ำ diagnostic uncertainty
  • “ชี้หน้า” ว่าเป็นเรื่องจิตใจเร็วเกินไป หรือโยง stress/trauma แบบยัดเยียด
  • surgery/หัตถการเสี่ยงโดยไม่มีหลักฐาน (ควรอยู่ใน research protocol หากมี)

5) การดูแลรายเรื้อรังไม่ตอบสนอง (Persistently ill)

  • จัดการเหมือน chronic illness อื่น:
    • primary clinician ดูแลต่อเนื่อง นัดสม่ำเสมอ
    • conservative approach ลด investigation/iatrogenic harm
    • monitor โรคใหม่/โรคร่วมทางกาย-ใจ
    • คง rehab goals ที่เป็นจริง (function/QoL มากกว่า “ต้องหายหมด”)

ปัจจัยที่มัก perpetuate

  • diagnostic doubt/ไม่ยอมรับ diagnosis
  • motivation ต่ำ/เรียนรู้ความเจ็บป่วยมานาน
  • disability payments/litigation/บริบทสังคม (พูดแบบระวัง ไม่เหมารวม secondary gain)
  • ทีมรักษาไม่มีประสบการณ์และสื่อสารไม่สอดคล้องกัน
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)