Functional movement disorder (FMD)
1) นิยามและภาพรวม
- Functional
movement disorder (FMD) เป็น subtype ของ functional neurological symptom disorder (FND;
conversion disorder) ที่อาการหลักคือ tremor,
dystonia, gait disorder, myoclonus/jerks, parkinsonism, tic-like behaviors
- จุดสำคัญ: อาการ “จริง” ทำให้ทุกข์/เสียการทำงาน แต่มี inconsistency/incongruence
กับโรคระบบประสาทที่รู้จัก และตรวจพบ positive signs
ที่ช่วย “rule-in” การวินิจฉัย
2) Epidemiology (ประเด็นที่ควรจำ)
- พบได้บ่อยในคลินิกเฉพาะทาง: 2–20% ของผู้ป่วยใน
movement disorder clinics
- เพศ: หญิงมากกว่าชาย (ประมาณ 60–90%
ในหลาย cohort)
- อายุ: พบบ่อยช่วงวัยกลางคน (เฉลี่ยราว 40 ปี)
แต่พบได้ตั้งแต่เด็กจนผู้สูงอายุ
- Phenotype
ที่พบบ่อย: functional tremor มากสุด
รองลงมา functional dystonia; หลายรายมี mixed
phenotype
3) Etiology/Pathogenesis (แนวคิดอธิบายที่ใช้คุยกับคนไข้)
Biopsychosocial model: มีปัจจัย
- Predisposing:
female, younger age, psychiatric illness (anxiety/depression/PTSD),
personality traits, comorbid neurologic symptoms, psychosocial stress, joint
hypermobility, neurodevelopmental disorders (เช่น ASD),
ประวัติ adverse events (แต่
“ไม่จำเป็นต้องมี”)
- Precipitating
(พบได้ ~50–80%): อุบัติเหตุ/บาดเจ็บ,
surgery/illness, anesthesia, stressful event, neurologic event อื่น ๆ
- Perpetuating:
pain/fatigue/cognitive symptoms, deconditioning, ongoing stress, untreated
psychiatric disease, illness beliefs ไม่ตรงกัน,
litigation/benefits ฯลฯ
โมเดลทางประสาทชีววิทยา (ใช้เป็นกรอบ)
- ความผิดปกติของ attention / expectations / sense of
agency, predictive coding, limbic–motor interface, interoception ฯลฯ
- แปลเป็นภาษาคนไข้ได้ว่า “เหมือน software problem มากกว่า hardware—วงจรการเคลื่อนไหวถูก
‘ตั้งโปรแกรม/เรียนรู้’ ผิดในบางบริบท และ retrain ได้”
4) Clinical clues ที่ช่วยคิดถึง FMD
(ก่อนตรวจ)
- Abrupt
onset ภายในวินาที–ชั่วโมง/1 วัน;
ไปถึงความรุนแรงสูงเร็ว
- Fluctuation
“good days–bad days”, อาการเป็น ๆ หาย ๆ
- มักมี pain, fatigue, cognitive symptoms ร่วม
- อาจเริ่มหลังเหตุการณ์เล็กน้อย (minor injury/procedure) และอาจมีหลาย phenotype ตั้งแต่แรก
5) การวินิจฉัย: “Rule-in” ด้วย Positive signs
หลักการ
1.
ไม่ใช่ diagnosis of
exclusion → ต้องมี positive signs
2.
Psychiatric comorbidity ไม่ใช่เงื่อนไขจำเป็น
3.
ตรวจเพิ่มเติมเพื่อหา comorbid
neurologic disease เท่าที่เหมาะสม (ระวัง over-testing)
Positive signs หลัก (ใช้ได้เกือบทุก phenotype)
- Distractibility:
อาการลด/หยุดเมื่อทำ cognitive/motor task ที่ distract จริง เช่น เหยียดแขนแล้วให้นับนิ้วมือด้านตรงข้าม
- Variability:
frequency/amplitude/distribution เปลี่ยนไปตามเวลา/บริบท
- Inconsistency:
ตรวจพบตอนหนึ่ง แต่อีกตอนหาย (เช่น ตอนทำกิจกรรมอัตโนมัติ)
- Incongruence:
รูปแบบไม่เข้ากับ neuroanatomy/physics หรือ
pattern ของโรคอื่น
Specific phenotype tips
- Functional
tremor: hallmark = distractibility + variability + entrainment;
อาจมี co-contraction, “whack-a-mole” (จับที่หนึ่งแล้วไปสั่นอีกที่หนึ่ง), tremor pause with
ballistic movement ของอีกข้างหนึ่ง, อาจ
“แรงขึ้น” เมื่อถ่วงน้ำหนัก
- Functional
dystonia: โดยเฉพาะ fixed dystonia (ankle
plantarflexion/inversion, finger flexion sparing pincer grasp); มักเจ็บ/ชา; distraction อาจไม่ชัด → มองหา
“inconsistency” (ดีขึ้นชั่วครู่ช่วงถอดหรือใส่ถุงเท้า)/รูปแบบ fixed ที่พบยากใน organic
dystonia
- Functional
gait: รูปแบบหลายแบบ (knee-buckling, walking on
ice, astasia-abasia, noneconomic/bizarre gait ฯลฯ) → clue
คือ variability/inconsistency; chair
propulsion test อาจช่วย
- Functional
myoclonus/jerks: arrhythmic, ลดด้วย distraction,
remission เป็นพัก ๆ, มัก axial; ระวัง propriospinal (trunk, hip, knee) myoclonus ที่ functional ได้บ่อย
- Functional
parkinsonism: tremor แบบ functional, slowness
without decrement, gegenhalten/paratonia (ต้านตามแรงที่ผู้ตรวจใช้) มากกว่า rigidity,
postural instability ที่ดู “แปลก”; ต้อง
follow-up เพราะอาจ coexist/precede
Parkinson disease
- Functional
tic-like behaviors: ช่วง COVID-19 พบเพิ่ม
(กลุ่มวัยรุ่น/วัยหนุ่มสาวหญิง) ลักษณะ complex tics, อิทธิพล
social media (“TikTok tics”); มี ESSTS
criteria (อายุเริ่ม ≥12 +
onset เร็ว + phenotype เฉพาะ)
Electrodiagnostic testing
- ใช้ “เสริม” ในรายยาก (functional tremor/myoclonus) เช่น surface EMG/accelerometry, EEG/back-averaging
(Bereitschaftspotential)
- ไม่ได้จำเป็นในคนส่วนใหญ่ และ ไม่มี test เด็ดขาด สำหรับ functional dystonia
Neuroimaging
- ทำเพื่อหา/ตัด structural comorbidity ตาม
clinical suspicion (ระวัง incidental findings
+ ต้องอธิบายเหตุผลให้คนไข้ชัด)
- DaTscan
ไม่ใช่ routine test ใน FMD;
normal DaTscan ช่วยแยกใน parkinsonism บางกรณีได้แต่ไม่
“ยืนยัน functional” แบบเด็ดขาด
6) การรักษา (Stepped care) — สิ่งที่ทำได้จริง
เป้าหมายหลัก: ลดการ
“reinforce” อาการ + สร้างความเข้าใจ + motor
retraining + จัดการ comorbidities
Step 1: Deliver diagnosis + Education (สำคัญที่สุด)
- บอกให้ชัดว่า อาการไม่ใช่แกล้ง/ไม่ใช่คิดไปเอง
- อธิบาย “ทำไมเรามั่นใจ” ด้วย positive signs ที่เห็นร่วมกัน
- เน้นว่า recovery potential มี และมีแนวทางรักษา
- ใช้ analogy “hardware vs software” / “motor program
retraining”
- ชี้แหล่งข้อมูลที่เชื่อถือได้ (เช่น FND Guide)
Step 2: Motor retraining (physio/OT/speech) ±
psychotherapy
หลักการกายภาพเฉพาะ FMD (ต่างจาก neurorehab ปกติ)
- โฟกัส function (เดิน/ลุก-นั่ง/ใช้งานมือ)
มากกว่า impairment
- Divert
attention ออกจากการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ
- สังเกต/ใช้ symptom variability
- Pacing
ลด overexertion–crash
- จำกัด hands-on, “facilitate” มากกว่า “support”
- สนับสนุน automatic movement + goal-directed
- ลดการพึ่งอุปกรณ์ช่วยเดิน/อุปกรณ์ adaptive ถ้าไม่จำเป็น
(เพื่อไม่ reinforce)
ปัจจัยที่ควรประเมินก่อนเริ่ม rehab
- pain/fatigue
รุนแรง, diagnostic disagreement/illness beliefs,
psychosocial stress สูง → ต้องจัดการก่อน/คู่ขนาน
- ตัวทำนายตอบสนองที่มักสำคัญ: diagnostic agreement,
readiness to change, sense of control มากกว่าระยะเวลาป่วย
Step 3: Multidisciplinary program
- เหมาะกับผู้ป่วยซับซ้อน/พิการมาก/มี comorbidities มาก/ล้มเหลวจาก step ก่อน
- outpatient/day
hospital/inpatient program (PT/OT/CBT/neuropsychiatry/neurology)
Psychological therapies
- ปรับตาม comorbidity: CBT มีบทบาทเด่น;
อาจทำร่วมกับ motor retraining หรือทำลำดับก็ได้
- ยา: ใช้ตามข้อบ่งชี้ของ depression/anxiety/PTSD (ไม่ใช่รักษา FMD โดยตรง)
กรณีเรื้อรัง/ดื้อการรักษา
- ย้ำว่า “ไม่มี structural lesion” ≠ จะหายเอง
- แนวทาง: reassess เป็นระยะ, ลด iatrogenic harm, โฟกัส function/QoL,
ดู readiness และป้องกันการรักษาที่ไป reinforce
symptom
7) Prognosis (บอกคนไข้แบบสมดุล)
- โดยรวม guarded: ใน systematic
review ระยะติดตามยาว พบ ~20% complete remission,
~40% เท่าเดิมหรือแย่ลง
- Functional
dystonia มักพยากรณ์แย่กว่า phenotype อื่น
- ผลลัพธ์ดีขึ้นได้เมื่อวินิจฉัยเร็ว + สื่อสารดี + เข้าถึง rehab
ที่ถูกหลัก + จัดการ comorbidities
8) Practical checklist ในคลินิก (สั้น ๆ
ใช้งานได้)
1.
ซักประวัติ: onset abrupt?
precipitant? fluctuation? nonmotor symptoms? disability? illness beliefs? prior
iatrogenesis?
2.
ตรวจหา positive signs:
distractibility/variability/inconsistency ± entrainment (ถ้า tremor)
3.
วางแผน investigation “เท่าที่จำเป็น” เพื่อหา comorbidity (พร้อมเตรียมรับ
incidentaloma)
4.
Deliver diagnosis แบบ rule-in
+ show sign ให้ดู
5.
ส่งต่อ FMD-informed
physiotherapy/OT (เป้าฟังก์ชัน/automatic movement)
6.
คัดกรองและรักษา comorbid:
pain, fatigue, depression/anxiety/PTSD, sleep, substance use
7.
ถ้าซับซ้อน/ไม่ตอบสนอง → multidisciplinary
program + follow-up สม่ำเสมอ (โดยเฉพาะกลุ่ม parkinsonism ให้เฝ้าดู PD)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น