วันเสาร์ที่ 14 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Myoclonus

Myoclonus

1. Definition & Clinical concept

Myoclonus = การเคลื่อนไหวแบบ jerk สั้น ๆ คล้ายไฟช็อต (brief, shock-like, involuntary movement)
เกิดจาก

  • Positive myoclonus → กล้ามเนื้อหดตัว
  • Negative myoclonus → กล้ามเนื้อหยุดทำงานชั่วคราว (เช่น asterixis)

ผู้ป่วยมักบอกว่า “กระตุก”, “สะดุ้ง”, “spasm”

เป็น clinical sign ไม่ใช่ diagnosis → ต้องหาสาเหตุเสมอ (etiology heterogeneous)

2. การจำแนกตาม Neuroanatomic & Physiologic classification (สำคัญต่อ localization + treatment)

แบ่งตามแหล่งกำเนิดสัญญาณผิดปกติ

2.1 Cortical myoclonus

  • Origin: primary sensorimotor cortex
  • Pathophysiology: cortical disinhibition (GABAergic dysfunction ฯลฯ)
  • ลักษณะ:
    • Multifocal / focal
    • Stimulus-sensitive (reflex)
    • Action myoclonus พบได้บ่อย
  • Neurophysiology:
    • EMG discharge <75 ms
    • Giant SEPs
    • EEG time-locked transient
  • พบใน:
    • Posthypoxic myoclonus (Lance-Adams)
    • Progressive myoclonic epilepsy
    • Cortical degeneration

2.2 Cortical–subcortical myoclonus

  • Mechanism: abnormal oscillation between cortex + thalamus
  • Typical: generalized myoclonic seizures
  • พบใน:
    • Juvenile myoclonic epilepsy (JME)
    • Primary generalized epilepsy
  • EEG: diffuse spike-and-wave

2.3 Subcortical-nonsegmental myoclonus

  • Origin: subcortical structures (reticular, propriospinal pathways)
  • Spread: rostral + caudal → generalized jerks
  • EEG-EMG: ไม่สัมพันธ์
  • ตัวอย่าง:
    • Reticular reflex myoclonus
    • Propriospinal myoclonus
    • Myoclonus-dystonia

2.4 Segmental myoclonus

  • Origin: brainstem หรือ spinal segment
  • ลักษณะ:
    • Rhythmic
    • Localized to segment
    • EMG >100 ms
  • ตัวอย่าง:
    • Palatal myoclonus
    • Spinal segmental myoclonus

2.5 Peripheral myoclonus

  • Origin: peripheral nerve lesion
  • ตัวอย่าง: hemifacial spasm

3. Epidemiology (Clinical relevance)

  • Incidence ~1.3/100,000 person-years
  • Most common type = Secondary (symptomatic) ~72%
  • Common causes:
    • Posthypoxic state
    • Neurodegenerative disease
    • Epilepsy
    • Toxic-metabolic (พบบ่อยในผู้ป่วย hospitalized)

4. Etiologic classification (Marsden classification – ใช้ใน practice)

4.1 Physiologic myoclonus (normal)

ไม่ก่อ disability
ตัวอย่าง:

  • Hypnic jerks (sleep transition)
  • Anxiety-induced jerks
  • Exercise-induced
  • Hiccups
  • Periodic limb movements of sleep (PLMS)

4.2 Essential myoclonus

  • Myoclonus เป็นอาการหลัก
  • Cognition ปกติ
  • Progression ช้า/ไม่ลุกลาม

Hereditary essential myoclonus

  • Onset <20 ปี
  • AD inheritance
  • Alcohol improves symptoms
  • Subcortical physiology

Myoclonus-dystonia syndrome (SGCE mutation)

  • Onset เฉลี่ย ~6 ปี
  • Neck, trunk, proximal arms
  • Associated psychiatric comorbidity (OCD, ADHD)

4.3 Epileptic myoclonus

Myoclonus เป็นส่วนหนึ่งของ seizure disorder

รูปแบบ:

  • Isolated myoclonic jerks
  • Myoclonic seizure (true seizure manifestation)
  • Epilepsy syndromes:
    • JME
    • Dravet syndrome
    • Lennox-Gastaut
    • West syndrome
    • Doose syndrome

Key clue:

  • EEG epileptiform discharge
  • Cortical / cortical-subcortical physiology

4.4 Secondary (Symptomatic) myoclonus — พบบ่อยสุด

Major causes:

  • Drug/toxin induced
  • Encephalopathy (hypoxia, metabolic)
  • Neurodegenerative diseases
  • Focal CNS lesions
  • Infection / postinfectious
  • Autoimmune (eg. opsoclonus-myoclonus)
  • Metabolic disorders
  • Mitochondrial disease
  • Storage diseases
  • Psychogenic jerks

5. Drug-induced myoclonus (สำคัญมากใน ER/ICU)

ยาที่พบบ่อย:

  • Levodopa
  • SSRIs / TCAs / MAOIs
  • Lithium
  • Antibiotics (penicillin, cephalosporin, quinolone)
  • Opioids
  • Anticonvulsants
  • Anesthetics
  • Contrast media
  • Calcium channel blockers
  • Sedative withdrawal (เช่น BZD)

Clinical pearl:
หยุดยา → myoclonus มักดีขึ้น

6. Clinical evaluation approach (stepwise – ใช้จริงในเวชปฏิบัติ)

Step 1: History + Physical (สำคัญที่สุด)

ประเมิน 3 มิติหลัก

(1) Distribution

  • Focal
  • Multifocal
  • Segmental
  • Generalized

(2) Temporal profile

  • Continuous vs intermittent
  • Rhythmic vs irregular

(3) Activation pattern

  • Rest (spontaneous)
  • Action-induced
  • Reflex (stimulus-sensitive)
  • Sleep-related

Step 2: Differentiate from other movement disorders

DDx:

  • Tremor
  • Chorea
  • Dystonia
  • Tics (semi-voluntary, stereotypic)

Step 3: Initial laboratory workup (ถ้า cause ไม่ชัด)

แนะนำตรวจ:

  • Electrolytes (Na, Ca, Mg)
  • Glucose
  • Renal function
  • Liver function
  • Thyroid function + antibodies
  • Drug/toxin screen
  • Vitamin E
  • Paraneoplastic antibodies
  • Infection workup (CBC, cultures)

Step 4: Neurodiagnostic studies

EEG

  • Identify epileptic myoclonus
  • Spike-wave patterns (3–6 Hz)

Brain imaging (MRI)

  • Structural lesion
  • Neurodegeneration
  • Encephalitis

Spine imaging

  • Focal/segmental myoclonus

CSF analysis

Indication:

  • Encephalopathy
  • Infection suspicion
  • Autoimmune
  • Prion disease

7. Clinical neurophysiology (Gold standard when unclear)

เครื่องมือ:

  • Surface EMG
  • EEG-EMG polygraphy (most important)
  • SEPs
  • Jerk-locked back-averaging
  • Long-latency reflex testing (C reflex)

Utility:

  • Localize origin (cortical vs subcortical vs spinal)
  • Distinguish myoclonus vs tremor/tics
  • Guide treatment selection

8. Evaluation of rare causes (when routine workup negative)

ควรพิจารณา:

  • Occult malignancy (paraneoplastic)
  • Wilson disease
  • Celiac / Whipple disease
  • Mitochondrial disorders
  • Genetic testing:
    • Unverricht-Lundborg
    • Lafora disease
    • NCL
    • Huntington disease
  • Enzyme assays (biotinidase, sialidosis)

9. Inpatient setting: Key clinical pearl (สำคัญมาก)

New-onset myoclonus in hospitalized patients → most common cause =

1.       Toxic-metabolic

2.       Drug-induced

ควรรีบประเมิน:

  • Renal failure (uremia)
  • Hepatic encephalopathy
  • Sepsis
  • Hypoxia
  • Medication list (especially antibiotics, opioids, psych drugs)

10. Red flags ที่ต้องคิดถึง serious etiology

  • Acute onset + encephalopathy
  • Progressive neurological decline
  • Seizures
  • Young onset + progression
  • Cancer suspicion (paraneoplastic)
  • Post-hypoxic state
  • Multifocal stimulus-sensitive myoclonus (cortical origin)

Key clinical takeaway

  • Myoclonus = sign, not diagnosis
  • Secondary causes (drug, metabolic, hypoxia) พบบ่อยสุดใน clinical setting
  • History + medication review สำคัญที่สุด
  • EEG จำเป็นเมื่อสงสัย epileptic myoclonus
  • EEG-EMG polygraphy = best tool for physiologic classification
  • Acute myoclonus ในผู้ป่วย admit → คิดถึง toxic-metabolic ก่อนเสมอ
  • Drug withdrawal เป็น reversible cause ที่พลาดบ่อยที่สุด

Treatment of myoclonus

Key concept

  • Myoclonus = jerk สั้นที่สุดใน movement disorders (positive/negative)
  • การรักษา “ได้ผล” มากน้อยขึ้นกับ physiology/anatomic type
  • หลักใหญ่: Treat cause ถ้าแก้ได้ + ให้ symptomatic เมื่อมี disability/distress
  • ยาส่วนใหญ่ “คุมอาการ” มากกว่าหายขาด และมักต้อง trial-and-error + polytherapy
  • ระวัง side effects: sedation, cognitive/ataxia worsening, mood/behavior (โดยเฉพาะ LEV)

1) General principles (เริ่มแบบเป็นระบบ)

1.1 Treat underlying / reversible causes (อันดับแรก)

ตัวอย่างที่ควร “รีบแก้” เพราะอาการมักดีขึ้นชัด:

  • Toxic-metabolic: hepatic/uremic encephalopathy, electrolyte derangement, hypoglycemia ฯลฯ
  • Drug/toxin-induced: SSRIs/SNRIs, opioids, antibiotics (เช่น cephalosporins/quinolones), withdrawal sedatives ฯลฯ → stop/adjust
  • Structural lesion: เช่น spinal lesion/meningioma → surgery
  • Functional (FND/psychogenic jerks) → rehab + psychotherapy ตามแนวทาง FND (หลีกเลี่ยง escalation ASM/BZD เกินจำเป็น)
  • Inflammatory/autoimmune: อาจตอบสนองต่อ steroid/IVIG/plasmapheresis/monoclonal Ab ตามโรค (เช่น autoimmune encephalitis/PERM, opsoclonus-myoclonus, Sydenham, SLE/APS-related chorea, gluten sensitivity/celiac, PANDAS)

1.2 Decide if symptomatic therapy needed

  • ให้เมื่อมี functional disability / social embarrassment / caregiver burden / distress สูง
  • Physiologic myoclonus (sleep-related) ส่วนใหญ่ไม่ต้องรักษา
  • ตั้ง expectation: มัก ลดความถี่/ความแรง มากกว่าหายหมด

1.3 Choose therapy by physiology (สำคัญที่สุด)

5 กลุ่ม: cortical, cortical-subcortical, subcortical-nonsegmental, segmental, peripheral
ถ้าจำแนกไม่ได้ → “เดาอย่างมีเหตุผล” ตาม diagnosis ที่พบบ่อย และเริ่มแบบ cortical regimen ก่อน (พบบ่อยสุด) พร้อมติดตามใกล้ชิด

2) Cortical myoclonus (พบบ่อยสุดใน ward/ICU/new-onset adults)

Clinical setting ที่พบบ่อย

posthypoxic, toxic-metabolic, infectious/inflammatory, neurodegenerative ฯลฯ
แนวคิด: กด cortical hyperexcitability ด้วย antiseizure meds

2.1 First-line (ตัวหลัก)

Levetiracetam (LEV) – แนะนำเป็น initial therapy

  • Start 500–1000 mg/day แบ่ง bid
  • Titrate เพิ่ม 1000 mg ทุก ~2 สัปดาห์ ตามอาการ
  • Usual effective 1000–3000 mg/day; ลองได้ถึง 4000 mg/day ถ้าทนได้
  • AE: fatigue/somnolence/dizziness; mood/irritability/behavioral change (ระวัง)
  • หลีกเลี่ยงหยุดกะทันหัน → seizure/myoclonus rebound

Valproate

  • Start ~15 mg/kg/day (แบ่ง dose)
  • เพิ่ม 5–10 mg/kg/week
  • มักอยู่ช่วง 1200–2000 mg/day (ตามระดับยา/อาการ)
  • AE: GI upset, weight gain, tremor, hair loss, thrombocytopenia; rare: hepatitis/pancreatitis/SJS/aplastic anemia

Clonazepam

  • Start 0.25 mg bid
  • Titrate ช้าไป 1.5–3 mg/day (แบ่ง 2–3 ครั้ง)
  • บางรายต้อง 6–12 mg/day แต่ต้องเพิ่มช้ามาก
  • AE: sedation, dizziness, dependence/tolerance; หยุด/ลดเร็ว → withdrawal seizures + myoclonus rebound

Piracetam (นอกสหรัฐ)

  • Start 2.4 g/day แบ่ง tid
  • Range 2.4–24 g/day
  • หลีกเลี่ยงหยุดทันที (rebound)

2.2 Add-on / alternatives (เมื่อคุมไม่พอ)

  • Zonisamide (เสริมได้)
  • Brivaracetam (ข้อมูลใน ULD ไม่ชัด)
  • Primidone (ขนาดค่อนข้างสูงในบางราย)
  • Lacosamide (รายงานเฉพาะเคส)
  • Perampanel (case series; ใช้ตาม dosing ของ epilepsy, max 12 mg/day; ระวัง neuropsychiatric AE)

2.3 Medications to avoid (อาจทำให้แย่ โดยเฉพาะ progressive myoclonic epilepsy)

  • Phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, vigabatrin, tiagabine, gabapentin, pregabalin

2.4 Refractory options (selected cases)

  • Sodium oxybate (ข้อจำกัดการเข้าถึง/ควบคุม)
  • Intrathecal baclofen (รายงานใน posthypoxic/spinal)
  • rTMS (rare; evidence จำกัด)
  • DBS (posthypoxic refractory: target GPi/VIM/STN-PR reported)

Pearl: negative myoclonus/asterixis มักไม่ตอบสนองยาคุมอาการมากนัก → ให้โฟกัส “แก้ metabolic/drug cause”

3) Cortical–subcortical myoclonus

  • มักเป็น primary generalized epilepsy syndromes (เช่น JME)
  • รักษาตามแนวทาง epilepsy syndrome (เลือก ASM ที่เหมาะกับ generalized epilepsy)

4) Subcortical-nonsegmental myoclonus (เช่น essential, myoclonus-dystonia, reticular reflex, hyperekplexia, propriospinal)

  • LEV/valproate มัก “ไม่ค่อยช่วย” ในหลายชนิด

First choice

Clonazepam

  • dosing เหมือน cortical regimen

Alternative / add-on ที่มีข้อมูลดีกว่าในบางโรค

Zonisamide (เด่นใน myoclonus-dystonia)

  • Start 50 mg/day, titrate ถึง 300 mg/day
  • RCT crossover ใน myoclonus-dystonia: ลด action myoclonus + disability

Other options (เลือกตาม phenotype)

  • Trihexyphenidyl / Benztropine (โดยเฉพาะ myoclonus-dystonia/essential)
  • Sodium oxybate (รายงานตอบสนองในบางราย)
  • Propriospinal: มีเคสตอบสนองต่อ levetiracetam/valproate/CBZ/OXC/baclofen (หลักฐานจำกัด)

Surgical

  • DBS ใน refractory myoclonus-dystonia: โดยรวมดี; GPi มักเป็น target ที่เหมาะกว่า (ช่วย dystonia มากกว่า VIM)
  • ถ้า propriospinal มี lesion (tumor/disc) → ผ่าตัดอาจช่วยมาก

5) Segmental & Peripheral myoclonus

แนวคิด: localized disorder → local therapy มักคุ้มกว่า oral meds

5.1 Palatal myoclonus

  • ยาคุมอาการมักได้ผลจำกัด
  • แนะนำ Botulinum toxin injection เป็น initial therapy (ต้องผู้ทำที่ชำนาญ; target levator/tensor veli palatini)
  • AE: transient dysphagia, hypernasal speech
  • Oral options (ผลไม่แน่นอน): clonazepam, valproate, baclofen, ฯลฯ
  • Refractory clicking tinnitus: พิจารณา surgery (select cases)

5.2 Spinal segmental myoclonus

  • ถ้ามี structural cause (disc/tumor) → surgery ช่วยได้
  • Oral: clonazepam (บางรายถึง ~6 mg/day) แต่ผลมักจำกัด
  • รายงาน: levetiracetam, carbamazepine, lamotrigine, topiramate, diazepam, tetrabenazine
  • Botulinum toxin: มีรายงานช่วย pain + movement บางราย

5.3 Hemifacial spasm (peripheral myoclonus prototype)

  • Botulinum toxin injection = first choice (ได้ผลสูง แต่ facial weakness พบได้บ่อย; ออกฤทธิ์เฉลี่ย ~3–4 เดือน)
  • Oral meds มักไม่ค่อยช่วย (CBZ อาจช่วยเล็กน้อย)
  • Refractory/severe: microvascular decompression (success สูง แต่มี risk facial palsy/hearing loss/stroke/death เล็กน้อย)

6) Practical “เริ่มยา” แบบใช้จริง (quick approach)

1.       หาสาเหตุแก้ได้ก่อน (metabolic + med list + hypoxia/infection)

2.       ถ้าดูเหมือน cortical (พบบ่อยสุด): เริ่ม LEV → add valproate หรือ clonazepam ตาม profile

3.       ถ้าเป็น subcortical-nonsegmental เด่น (เช่น myoclonus-dystonia): เริ่ม clonazepam → add/switch zonisamide

4.       ถ้า focal segmental/peripheral: นึกถึง botulinum toxin เร็ว ๆ

5.       หลีกเลี่ยง ASM ที่ทำให้ myoclonus แย่ใน PME (phenytoin/CBZ/OXC/lamotrigine ฯลฯ)

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)