Illness Anxiety Disorder (IAD)
Epidemiology, Pathogenesis, Clinical presentation,
Assessment, Diagnosis, DDx
1) นิยามและแก่นของโรค (Core concept)
Illness anxiety disorder (IAD) = ความกังวล/หมกมุ่นว่า
“เป็นหรือจะเป็นโรคร้าย” อย่างมากเกินจริง
- distress
หลักมาจาก fear of disease ไม่ใช่จากอาการกาย
- somatic
symptoms น้อยมากหรือไม่มี (มักเป็นการตีความ
“normal sensations” ผิด)
- ยังคงกังวลแม้ตรวจร่างกาย/ตรวจทางห้องปฏิบัติการ “เหมาะสมแล้ว”
และผลไม่สนับสนุนโรคร้าย
- มักเป็น chronic และแกว่งขึ้นลง
เปรียบเทียบเร็วกับ SSD
- IAD:
fear of illness เด่น, symptoms minimal
- SSD:
symptoms เด่น + excessive response ต่อ symptoms
2) Terminology และ DSM-5-TR / ICD-11
- IAD เป็น diagnosis ใหม่ในปี 2013 (DSM-5 → DSM-5-TR)
- เดิม DSM-IV-TR ใช้คำว่า hypochondriasis
- ปัจจุบันใน DSM-5-TR คนที่เคยเป็น hypochondriasis
เดิม:
- ~75%
→ Somatic Symptom
Disorder (ถ้า physical complaints เด่น)
- ~25%
→ Illness Anxiety
Disorder (ถ้า physical complaints น้อย/ไม่มี)
- IAD อยู่ในกลุ่ม somatic symptom and related disorders
- ICD-11
ยังมี diagnosis “hypochondriasis” (สาระสำคัญใกล้เคียง:
preoccupation + checking หรือ avoidance +
distress/impairment)
3) Epidemiology (ตัวเลขที่ควรรู้)
ข้อมูลตรงของ IAD ยังจำกัด
(เพราะนิยามใหม่) จึงอาศัยงาน hypochondriasis/health anxiety
- ใน general medical outpatients: IAD ประมาณ
~0.75% (ประเมินจาก hypochondriasis ~3%)
- ใน community: IAD ประมาณ ~0.1%
(ประเมินจาก hypochondriasis ~0.4%)
- แต่ health anxiety symptoms (ยังไม่ถึงระดับ
disorder) พบได้บ่อยกว่ามาก:
- ambulatory
medical patients ~5–30%
- community
adults ~2–13%
ลักษณะประชากร (จากงาน hypochondriasis/health
anxiety):
- เพศชาย:หญิง ใกล้เคียง 1:1
- มักเริ่ม early adulthood; เริ่มใหม่หลัง 50
ปีพบไม่บ่อย
- พบบ่อยในคนการศึกษาน้อย/ว่างงาน และสัมพันธ์กับ disability
4) Pathogenesis (เน้นโมเดล CBT)
ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ cognitive-behavioral
model มีหลักฐานรองรับและเชื่อมไปสู่การรักษา
วงจรหลัก:
1.
normal bodily sensations (เช่น
HR แปรผัน, orthostatic dizziness, bowel pattern)
2.
ถูกตีความแบบคุกคาม
(“เป็นโรคร้ายแน่”)
3.
เกิด anxiety → ทำ safety
behaviors
o checking
(ชีพจร/ความดัน/คลำต่อมน้ำเหลือง)
o reassurance
seeking
o internet
searching
o doctor-shopping
4.
ได้ relief ชั่วคราว
→ ยิ่ง reinforce วงจร
5.
selective attention ต่อข้อมูลที่
“ยืนยันว่าเป็นโรค” และละเลยข้อมูลที่บ่งว่าไม่เป็นโรค
6.
บางรายมี avoidance (กลัวตรวจ/กลัวโรงพยาบาล/เลี่ยงออกกำลัง) → ยิ่งไม่ได้พิสูจน์ว่า
“จริง ๆ ปลอดภัย”
ปัจจัยเสี่ยงที่คาด:
- dysfunctional
assumptions: “สุขภาพดีต้องไม่มีอาการเลย”,
overestimate vulnerability
- ประสบการณ์ป่วยในวัยเด็ก/อยู่ใกล้คนป่วยหนัก
- แบบอย่าง parental illness behavior/health anxiety
ชีวภาพ/พันธุกรรม:
หลักฐานยังน้อยและยังสรุปเชิงสาเหตุไม่ได้
5) Clinical presentation (ลักษณะเด่นในคลินิก)
5.1 อาการหลัก
- หมกมุ่นกับโรคร้าย (มักเฉพาะโรค เช่น cancer/HIV, หรือระบบอวัยวะ/การทำงาน เช่น bowel/HR)
- focus เปลี่ยนโรค/ระบบไปมาได้ตามเวลา
- somatic
symptoms minimal หรือเป็น benign/transient
- insight
แปรผัน แต่ ไม่ถึงระดับ delusion (ยังพอ “ยอมรับความเป็นไปได้ว่าอาจไม่เป็นโรค”)
5.2 พฤติกรรมที่พบบ่อย
- body
checking / monitoring ซ้ำ ๆ
- reassurance
seeking จากแพทย์/ครอบครัว
- internet
health searching
- high
utilization + ขอ test มากขึ้นเรื่อย ๆ
หรืออีกด้านคือ care-avoidant (เลี่ยง รพ.)
- dissatisfaction
กับการรักษา + แพทย์รู้สึก “เหนื่อย/หงุดหงิด” ง่าย
- บางรายกลัว iatrogenic harm →
ไป alternative medicine/วิตามิน/OTC/fad
diets
5.3 Comorbidity (พบบ่อยมากในงาน hypochondriasis)
- GAD,
MDD/dysthymia, phobias, panic disorder, SUD
- personality
disorders โดยเฉพาะ OCPD/avoidant/paranoid ฯลฯ (พบสูงในบางงาน)
5.4 Functioning
- psychosocial
impairment/role functioning ลดลง
- sick
role / missed work days มากขึ้น
- เสี่ยง disability/พึ่งพาระบบสุขภาพสูง
5.5 Course
- มัก chronic + fluctuating
- จากงาน hypochondriasis: persistent ~40–70% ในการติดตาม
1–16 ปี
6) Assessment ในเวชปฏิบัติ
6.1 หลักการ
- เริ่มจาก medical assessment ที่เหมาะสม
(Hx/PE + focused tests) เพื่อไม่พลาด early disease
(endocrine, immune, neuro, oncology, rheumatology ฯลฯ)
- จากนั้นทำ psychiatric assessment/MSE
- ระวัง “over-testing spiral” เพราะตรวจมากไม่ได้ทำให้
reassurance ยั่งยืน และเสี่ยง harm
6.2 เมื่อไหร่ควรสงสัย IAD (clues)
- ได้รับการดูแล/ตรวจเยอะแล้วแต่ ยังไม่สบายใจ
- พบหลายแพทย์สำหรับปัญหาเดิม ผลตรวจสม่ำเสมอว่าไม่พบโรคร้าย
- “การพบแพทย์” กลับทำให้ anxiety แย่ลง
มากกว่าจะดีขึ้น
- reassurance
ไม่ได้ผล/อยู่ได้ไม่นาน
6.3 คำถามสัมภาษณ์ที่ high-yield
- “ความกลัวโรคอะไร?” “สิ่งกระตุ้นคือ sensation
ไหน?”
- “ทำอะไรเมื่อกังวล?” (check, search, ไป รพ.,
ขอ test, ถามคนอื่น)
- insight:
“มีโอกาสไหมว่าอาจไม่ใช่โรคร้าย?”
- chronology:
acute vs chronic, สิ่งกระตุ้น (ข่าว/คนดังป่วย/คนรู้จักป่วย)
- ประวัติป่วยหนักในวัยเด็ก/คนใกล้ชิดป่วย
- ประวัติการตรวจ/รักษาเดิม + ความสัมพันธ์กับแพทย์
- comorbidity
+ functioning
6.4 Screening (โดยทั่วไปไม่ routine)
ถ้าจะใช้: 7-item Whiteley Index พบบ่อยที่สุด
ทางเลือกยาวกว่า: Short Health Anxiety Inventory, Illness
Attitude Scales
7) Diagnosis (DSM-5-TR) — สรุปเกณฑ์
ต้องครบทุกข้อ:
1.
Preoccupation ว่าเป็น/จะเป็น
serious illness
2.
Somatic symptoms mild หรือไม่มี
o ถ้ามีโรคกายจริง/หรือ risk สูง (เช่น family
history หนัก) → preoccupation ต้อง “excessive ชัดเจน”
3.
High health anxiety + alarmed easily
4.
มีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
o Excessive
health-related behaviors (checking, reassurance seeking, repeated medical
visits/tests) หรือ
o Maladaptive
avoidance (เลี่ยง รพ./ตรวจ/กิจกรรมอย่าง exercise)
5.
นาน ≥6
เดือน (โรคที่กลัวอาจเปลี่ยนได้)
6.
อธิบายด้วยโรคจิตเวชอื่นไม่ได้ดีกว่า
(เช่น SSD, GAD, delusional disorder somatic type)
Subtypes
- Care-seeking
type: ใช้บริการสุขภาพถี่
- Care-avoidant
type: เลี่ยงการพบแพทย์/การตรวจ
8) Differential diagnosis (DDx) — จุดแยกสำคัญ
8.1 Normal health anxiety / reaction
- ปกติ: สัมพันธ์กับภัยคุกคามจริง, “สัดส่วนพอดี”,
มักลดใน 2–3 เดือน
- IAD:
excessive/disproportionate + นาน ≥6
เดือน
8.2 Adjustment disorder (with anxiety)
- residual
diagnosis; ถ้าเข้าเกณฑ์ IAD → ไม่ใช้ adjustment
disorder
8.3 SSD (สำคัญที่สุด)
- SSD:
somatic symptoms เด่น/หลายระบบ + excessive response ต่อ symptoms
- IAD:
symptoms minimal แต่ fear of illness เด่น
8.4 GAD
- worry
หลายเรื่อง (งาน เงิน ความสัมพันธ์)
- IAD:
โฟกัส “สุขภาพ/โรค” เป็นหลัก
8.5 OCD
- intrusive/unwanted
obsessions + ritualized compulsions (ไม่จำกัดเรื่องสุขภาพ)
- IAD:
checking/reassurance เป็น safety behavior แต่ไม่เป็น ritual แบบ OCD คลาสสิก
8.6 Panic disorder
- panic
attacks episodic; fear of catastrophe เกิดช่วง attack
และมัก reassure ได้
- IAD:
fears persistent/enduring และไม่ค่อย amenable ต่อ reassurance
8.7 Delusional disorder, somatic type / psychosis
- delusion
fixed, false, อาจ bizarre + อาจมีอาการ psychosis
อื่น
- IAD:
ยังพอรับความเป็นไปได้ว่า “อาจไม่เป็นโรค” (ไม่ถึง delusional
intensity)
8.8 Depression
- health
rumination อาจเกิดใน MDD แต่มี core
symptoms (dysphoria/anhedonia ฯลฯ)
- ถ้า health anxiety เฉพาะช่วง depressive
episode → ไม่ dx IAD แยก
- ถ้ายังคงชัดหลัง depression remission → พิจารณา IAD
Treatment & Prognosis
1) เป้าหมายการรักษา (Treatment
goals)
- เป้าหมายหลักคือ เพิ่ม coping ต่อ health
fears และ ลด sick role / chronic
invalidism
- โฟกัส “caring มากกว่าการ curing”
- ตั้งเป้า functional improvement (งาน/บ้าน/สังคม/กิจกรรม/ออกกำลังกาย)
มากกว่าหวัง “ไม่มีความกังวลเลย”
2) หลักการดูแลในเวชปฏิบัติทั่วไป (General
management principles)
ให้ primary care / general medical
specialist เป็นแกนหลัก และประสาน mental health ตามความจำเป็น
หลักการสำคัญ
1.
Schedule regular visits (ไม่ผูกกับอาการ/ความกังวลเฉียบพลัน)
o เริ่มทุก 1–2 เดือน แล้วค่อย taper เป็น 1–2 ครั้ง/ปีตามอาการ
2.
สร้าง therapeutic
alliance แบบร่วมมือ
3.
Acknowledge health fears (validate ความทุกข์) โดยไม่ตอกย้ำว่า “มีโรคร้าย”
4.
Coordinate care กับแพทย์อื่น
ลด doctor-shopping/duplicate tests
5.
Evaluate/รักษาโรคกายที่วินิจฉัยได้จริง
(จำไว้ว่า “คนไข้ IAD ก็ป่วยโรคกายได้”)
6.
Limit tests/referrals (หลีกเลี่ยงวงจร
reassurance→ตรวจเพิ่ม→ยิ่งกังวล)
7.
Reassurance ทำได้แต่ต้อง dosed
& targeted
o reassurance
มาก/เร็วเกินไปอาจทำให้คนไข้รู้สึก “หมอไม่ฟัง” หรือกระตุ้นความกลัว
8.
Screen/รักษา comorbid
psychiatric disorders (anxiety, depression, SUD)
9.
Psychoeducation เรื่อง health
anxiety + coping
10.
ย้ำ functional
improvement เป็นเป้าหมายร่วม
11.
ค่อย ๆ taper ยาที่ไม่จำเป็น/เสี่ยง dependency (หลังสัมพันธ์แพทย์-คนไข้แน่นพอ)
ทักษะสื่อสารที่ช่วยมาก
- หลีกเลี่ยง “it’s all in your head”
- เน้นว่า “อาการ/ความกลัวจริง” แต่ “ตอนนี้ยังไม่มีหลักฐานของโรคร้าย”
- คุยเรื่อง “กระบวนการทำงานร่วมกัน” และ expectation ของคนไข้ต่อการรักษา
ความพร้อมของคนไข้ (Readiness)
- บางรายไม่พร้อม
ยืนยันว่ามีโรคร้ายและไม่ร่วมมือกับทีมที่ไม่ยืนยันโรค
- ใช้ long-term stance: “พร้อมเมื่อไรกลับมาคุยได้เสมอ”
ลด rupture
3) เมื่อไหร่ควรส่งต่อ/ปรึกษาจิตเวช (Referral/consult)
พิจารณาเมื่อ:
- management
ใน primary care ไม่ตอบสนอง
หรือความสัมพันธ์แพทย์-คนไข้ตึงมาก
- ต้องช่วยลด diagnostic uncertainty/ลด harmful
procedures
- ต้องประเมิน/รักษา comorbid depression/anxiety อย่างเป็นระบบ
- ต้องการ psychotherapy เฉพาะทาง (CBT ฯลฯ)
รูปแบบที่ช่วยได้
- consult
แบบ collaborative (จิตแพทย์ให้คำแนะนำ/consult
letter) มีหลักฐานช่วยลดอาการและลด utilization ในกลุ่มอาการกายไม่มีสาเหตุชัด
การ framing เพื่อลดการปฏิเสธ
- “ผมยังเป็นหมอหลัก แต่ขอความเห็นเพื่อนร่วมทีมเพื่อดูแลให้ดีขึ้น”
- “ไม่ได้แปลว่าคุณบ้า แต่เป็นอาการที่รักษาได้และพบได้บ่อย”
4) ลำดับการรักษาแบบ stepwise
(Choosing treatment)
แนะนำเดินตามขั้น จนกว่าจะตอบสนอง
First line: CBT
- หลัก: แก้ maladaptive beliefs + ลด safety
behaviors (checking/reassurance/internet searching) ด้วย
exposure + response prevention
- มักเป็นคอร์สสั้น ~6–16 sessions (พบบ่อย
5–10 sessions)
- เห็นสัญญาณตอบสนองได้ภายใน ~1 เดือนในรายไม่รุนแรง
- รูปแบบ: individual / group / internet-based / bibliotherapy
(ได้ผลใกล้เคียงกันในบางงาน)
- ถ้าทำ cognitive ยาก → เน้น behavioral
ได้ และกลับกัน (ทั้งสององค์ประกอบมีหลักฐานว่าได้ผล)
Second line: Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) หรือ Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
- MBCT:
ฝึก mindfulness + CBT elements (มักเป็นกลุ่ม
8 สัปดาห์)
- ACT:
acceptance + values + committed action; มีงานใน severe
health anxiety
Third line: Antidepressants
- มักเลือก SSRI เป็นหลัก; SNRI
เป็นทางเลือก
- คาดหวัง clinically meaningful improvement ~30–50% ภายใน 8–16 สัปดาห์
- หลักการใช้:
- partial
response 2–4 สัปดาห์ → titrate up ใน therapeutic range (บางกรณีอาจสูงกว่าขนาด depression
ถ้าทนได้และปลอดภัย)
- ไม่ดีขึ้นชัดใน 6–8 สัปดาห์ →
stop/สลับยา (SSRI→SSRI
หรือ SSRI↔SNRI)
- ผู้ตอบสนอง: continuation/maintenance อย่างน้อย
6–12 เดือน; รายรุนแรงอาจหลายปี
เมื่อไหร่ใช้ antidepressant เป็น first line ได้เลย
- มี comorbid MDD/GAD/panic ฯลฯ เด่น
- อาการ incapacitating
- เข้าถึง CBT ไม่ได้ หรือปฏิเสธ psychotherapy
Other psychotherapy options (ถ้าเข้าถึง/ไม่ตอบสนอง)
- Problem-solving
therapy
- Relaxation
training
- Behavioral
stress management
(ใช้เดี่ยวหรือร่วมกับยาได้)
Micro-intervention ที่มีประโยชน์
- brief
education เพื่อช่วยคนไข้ “รับผลตรวจปกติ” ได้ดีขึ้น (เช่น
หลังตรวจ chest pain แล้วอธิบายความหมายของ normal
result)
5) การเลือกวิธีตามปัญหาหน้างาน (practical
pearls)
- Care-seeking
type:
- ต้องมี “โครงสร้าง” ชัดเจน (นัดประจำ + กติกาเรื่อง test/referral)
- ตัดวงจร reassurance แบบฉับพลันที่นำไปสู่การตรวจซ้ำ
- Care-avoidant
type:
- โฟกัสลด avoidance ทีละขั้น (graded
exposure)
- ระวัง missed diagnosis เพราะเลี่ยงการพบแพทย์
6) Prognosis (พยากรณ์โรค)
- ความแปรปรวนสูงขึ้นกับนิยาม outcome และขนาดการศึกษา
- จากงาน CBT ใน hypochondriasis:
- trial
ใหญ่: remission ต่ำ (~14%)
- trial
เล็ก: response/clinically meaningful change
~35–70%
- ข้อเท็จจริงสำคัญ: คนไข้จำนวนมากปฏิเสธการรักษา (เช่น CBT refusal ~สองในสามในบางงาน)
ปัจจัยที่อาจสัมพันธ์กับ prognosis ที่ดีกว่า (หลักฐานยังไม่แน่น/ยังไม่ replicate ดี)
- ได้รับ psychiatric treatment “เร็ว”
มากกว่าอยู่ในวงจรตรวจทางกายอย่างเดียว
- trait
บางอย่าง: harm avoidance ต่ำกว่า,
dependent personality ต่ำกว่า, cooperativeness สูงกว่า (ใช้เป็นภาพรวม ไม่ควรใช้ทำนายรายคนแบบเด็ดขาด)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น