วันศุกร์ที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Somatic Symptom Disorder (SSD)

Somatic Symptom Disorder (SSD)

Introduction, DSM-5-TR, Epidemiology, Pathogenesis, Clinical features, Course

1. INTRODUCTION

Somatic Symptom Disorder (SSD) เป็นความผิดปกติที่มี

  • ≥1 somatic symptoms (เช่น pain, fatigue, GI symptoms)
  • ร่วมกับ excessive thoughts, feelings, หรือ behaviors ต่ออาการทางกาย
  • ก่อให้เกิด distress หรือ functional impairment อย่างมีนัยสำคัญ

จุดสำคัญ:

  • อาการอาจ มีหรือไม่มี organic disease ก็ได้ (ต่างจากแนวคิดเดิมที่เน้น medically unexplained symptoms)
  • ผลกระทบทางคลินิกสูง เช่น
    • doctor-shopping
    • unnecessary investigations/interventions
    • iatrogenic harm
    • suicidal behavior
    • psychosocial dysfunction

ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ทั่วไป/แพทย์เฉพาะทาง มากกว่าจิตแพทย์

2. TERMINOLOGY และ DSM-5-TR CONCEPT

2.1 การเปลี่ยนแปลงจาก Somatoform disorders

DSM-5-TR (2013 → ปัจจุบัน)
SSD มาแทน diagnosis เดิม ได้แก่:

  • Somatization disorder
  • Undifferentiated somatoform disorder
  • Hypochondriasis (บางส่วน)
  • Pain disorder

Key shift:

ไม่จำเป็นต้องพิสูจน์ว่า “medically unexplained”

เพราะ:

  • Reliability ของ medically unexplained symptoms ต่ำ
  • พิสูจน์ว่า “ไม่มีโรค” ทำได้ยากในทางคลินิก

2.2 SSD vs Illness Anxiety Disorder (สำคัญมากในเวชปฏิบัติ)

Feature

SSD

Illness Anxiety Disorder

Somatic symptoms

เด่น

น้อยหรือไม่มี

Health anxiety

มี

เด่นมาก

Focus

Symptoms + distress

Fear of disease

ผู้ป่วย hypochondriasis เดิม:

  • ~76% → SSD
  • ~24% → Illness anxiety disorder

2.3 ICD-11 equivalent

  • Bodily distress disorder
    (ใกล้เคียงกับ SSD)

3. EPIDEMIOLOGY (ข้อมูลสำคัญสำหรับคลินิก)

3.1 Prevalence

  • General population: ~5–6% (adolescents & adults)
  • Primary care: ~8%
  • Hospital-based outpatient clinics: สูงถึง ~34%

=> พบได้บ่อยมากใน OPD โดยเฉพาะ subspecialty clinic (GI, Neuro, Psychosomatic)

3.2 Risk factors (high-yield)

Demographic

  • Female sex
  • Low education
  • Low socioeconomic status

Medical & Psychiatric

  • Chronic medical illness
  • Functional disorders (IBS, fibromyalgia, CFS) → prevalence SSD 25–60%
  • Anxiety disorders
  • Depressive disorders
  • Health anxiety

Psychosocial

  • Childhood trauma (sexual/physical abuse)
  • Childhood chronic illness
  • Family history of chronic illness
  • Social stressors

4. PATHOGENESIS (Multifactorial Model)

ยังไม่ทราบชัด แต่มีหลายองค์ประกอบร่วมกัน

4.1 Psychosocial factors (สำคัญที่สุด)

1. Developmental factors

  • Alexithymia (รับรู้อารมณ์ไม่ดี)
  • Negative childhood emotions
  • Insecure attachment
  • Parental neglect

Hypothesis:

Somatic symptoms = care-seeking behavior

2. Trauma-related mechanisms

  • Childhood sexual abuse ↑ risk อย่างมีนัยสำคัญ
  • Functional syndromes พบ sexual abuse มากกว่า control ~3 เท่า

3. Cognitive-perceptual distortions (core mechanism)

ลักษณะสำคัญ:

  • Hypervigilance to bodily sensations
  • Catastrophic interpretation
  • Selective attention toward illness-related cues
  • Dysfunctional health beliefs

ตัวอย่างใน ER/OPD:

  • Benign palpitations → “heart disease”
  • Mild headache → “brain tumor”

4. Somatic amplification model

ปัจจัยที่ทำให้ symptom รุนแรงขึ้น:

  • Low pain threshold
  • Pain sensitization
  • Increased bodily attention
  • Health anxiety

5. Behavioral & reinforcement factors

  • Sick role benefits (secondary gain)
  • Social support
  • Escape from obligations
  • Litigation
  • Maladaptive coping
  • Chronic stress

6. Iatrogenic perpetuation (สำคัญมากในเวชปฏิบัติ)

แพทย์อาจทำให้โรคเรื้อรังโดยไม่ตั้งใจ:

  • Excessive investigations
  • Repeated referrals
  • Over-medicalization
  • Biomedical focus โดยไม่ explore psychosocial issues

4.2 Genetic factors

  • Heritability ของ somatic symptoms ~7–21%
  • Shared genetic component กับ anxiety/depression (likely)

5. CLINICAL FEATURES (High-yield for diagnosis)

5.1 Core diagnostic phenotype (2 criteria สำคัญ)

1.       Persistent somatic symptoms (มัก >6 เดือน)

2.       Excessive thoughts/feelings/behaviors related to symptoms

o   Health anxiety

o   Frequent checking

o   Excessive time/energy spent

Severity: mild → severe spectrum

5.2 Common somatic symptoms

Most frequent:

  • Pain (most common)
    • Headache
    • Back pain
    • Chest pain
    • Abdominal pain
    • Diffuse pain

Others:

  • Fatigue
  • Dizziness / syncope
  • Palpitations / dyspnea
  • GI symptoms (nausea, bloating, diarrhea)
  • Neurologic (weakness, sensory symptoms)
  • Reproductive (dyspareunia, dysmenorrhea)

Adolescents:

  • Headache
  • Abdominal pain (commonest)

5.3 Number of symptoms (prognostic)

  • Multiple spontaneous symptoms → ↑ likelihood SSD
  • 6 symptoms → poorer outcome

(สำคัญ: นับจาก spontaneous complaints ไม่ใช่ symptom checklist)

5.4 Behavioral patterns

  • Body checking (BP, pulse, self-exam)
  • Doctor shopping
  • Repeated reassurance seeking
  • Internet health searching
  • Alternative medicine overuse

5.5 Insight

  • Variable insight
  • เชื่อว่าป่วยจริง แต่ ไม่ถึงระดับ delusion

5.6 Functional impairment

  • Occupational dysfunction
  • Social dysfunction
  • Family burden สูง
  • Identity centered around illness (severe cases)

6. COMORBIDITY (ต้องคัดกรองเสมอ)

6.1 Medical comorbidity

  • พบร่วมกับ organic disease ได้
    → สามารถ diagnose SSD + medical illness พร้อมกัน

6.2 Psychiatric comorbidity (สำคัญมาก)

พบ ~33%:

  • Anxiety disorders
  • Depressive disorders

Risk factors ของ comorbidity:

  • Greater number of somatic symptoms
  • High health anxiety
  • Recent stress
  • Poor self-rated health

หมายเหตุ:
Panic disorder เองก็มี somatic symptoms → ต้องแยกให้ดี

7. HEALTH CARE UTILIZATION (Clinical impact)

ลักษณะเด่น:

  • High healthcare utilization
  • Multiple normal investigations
  • Dissatisfaction with care
  • Frustration ทั้งแพทย์และผู้ป่วย
  • Pressure for invasive tests

Clinical pearl:

ยิ่งตรวจมากโดยไม่มี indication → ยิ่ง reinforce sick role

8. CULTURAL ASPECTS (สำคัญในบริบทเอเชีย/ไทย)

  • พบได้ทุกวัฒนธรรม
  • Symptom pattern คล้ายกันทั่วโลก
  • แต่การตีความอาการและ help-seeking behavior ต่างกันตามวัฒนธรรม
  • ในบางวัฒนธรรม psychiatric distress แสดงออกเป็น somatic symptoms มากกว่า

9. COURSE OF ILLNESS

9.1 Onset

  • Childhood / adolescence / adulthood

9.2 Prognosis

Adolescents

  • Remission สูง
  • Parental acceptance → remission ↑ อย่างมาก (17 เท่า)

Adults

  • Chronic & fluctuating course
  • ≥50% อาจดีขึ้นระยะยาว
  • Relapse ด้วย symptom ใหม่ได้

Poor prognosis factors:

  • Multiple symptoms
  • Older age
  • Severe impairment
  • Comorbid anxiety/depression
  • Maladaptive personality traits (harm avoidance)

10. MORTALITY & SUICIDE RISK (ต้องระวัง)

จากข้อมูล hypochondriasis (proxy):

  • ↑ All-cause mortality (HR ~1.7)
  • Suicide risk ↑ ~4 เท่า
  • Severe cases (inpatient) → mortality สูงกว่า

สาเหตุที่คาด:

  • Comorbid depression
  • Iatrogenic harm
  • Chronic stress & disability

Clinical Pearls สำหรับแพทย์ (สรุปสั้นใช้งานจริง)

  • SSD ≠ “อาการมโน” → เป็น psychiatric disorder ที่มี distress จริง
  • Diagnose ได้แม้มี organic disease
  • Core = excessive response ต่อ symptoms ไม่ใช่ absence of disease
  • High comorbidity: anxiety & depression (~1/3)
  • Avoid excessive investigations (iatrogenic perpetuation)
  • Doctor-patient relationship สำคัญที่สุดใน long-term outcome

Assessment, Diagnosis, DDx

1) แนวคิดสำคัญ (Core concept)

SSD = somatic symptoms + “excessive” cognitive/emotional/behavioral response ต่ออาการนั้น

  • มี ≥1 somatic symptoms ที่ทำให้ distress / dysfunction
  • ร่วมกับ excessive thoughts/feelings/behaviors
  • อาการ อาจอธิบายได้หรืออธิบายไม่ได้ด้วยโรคกาย (มีโรคกายอยู่ก็ยังวินิจฉัย SSD ได้ ถ้าปฏิกิริยาต่ออาการ “เกิน” เมื่อเทียบกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเดียวกัน)

2) Screening (ไม่ใช่มาตรฐาน แต่ใช้ช่วยคัดกรองได้)

ผู้ที่ screen positive ต้อง สัมภาษณ์เชิงลึก เพื่อยืนยัน DSM-5-TR criteria

2.1 เครื่องมือคัดกรองภาระอาการกาย

PHQ-15 (พบบ่อยสุด)

  • 15 symptoms, score 0–2 รวม 0–30
  • แปล severity:
    • 0–4 minimal
    • 5–9 low
    • 10–14 moderate
    • 15–30 high

Somatic Symptom Scale-8 (SSS-8)

  • 8 items, score 0–4 รวม 0–32
  • 0–3 minimal, 4–7 low, 8–11 medium, 12–15 high, 16–32 very high

2.2 เครื่องมือคัดกรอง health anxiety / B-criteria

  • 7-item Whiteley Index (health anxiety; มี subscales illness worry/conviction)
  • SSD-B Criteria Scale (12 items) (ทำมาเพื่อ SSD โดยตรง)
  • Somatic Symptoms Experiences Questionnaire (15 items)
  • Short Health Anxiety Inventory / Illness Attitude Scales (บางกรณี)

Pearl: ใช้ PHQ-15 หรือ SSS-8 + SSD-B scale → ช่วย identify คนเสี่ยง SSD ได้ดีขึ้น

3) เมื่อไหร่ควรสงสัย SSD (clues ใน OPD/primary care)

  • HPI vague / inconsistent
  • reassurance ช่วยได้แค่ชั่วคราว / ผู้ป่วยรู้สึก “หมอไม่เข้าใจ”
  • standard treatments หลายรอบไม่ดีขึ้น
  • misattribute normal sensations → disease
  • body checking บ่อย, activity avoidance
  • “แพ้ยา/ไวต่อ side effects” มากผิดปกติ
  • doctor-shopping / ขอ refer ซ้ำ ๆ
  • clinician frustration สูง
  • ปฏิเสธให้ติดต่อแพทย์คนอื่น/ไม่ให้ข้อมูลเวชระเบียน

4) การประเมิน (Assessment) — โครงสร้างที่ใช้ได้จริง

4.1 หลักการ

  • ประเมิน medical + psychiatric ไปพร้อมกันตั้งแต่ต้น
    (ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าความเป็นไปได้ทางกาย “ไม่ถูกปัดตก” และ SSD อาจเป็น maladaptive response ต่อโรคกายจริง)
  • “relationship-first”: สร้าง trust ลดการรู้สึกถูกปฏิเสธ/ถูกดูถูก
  • หลีกเลี่ยงประโยคแนว “คุณไม่ได้เป็นอะไร” / “คิดมากไปเอง”

4.2 องค์ประกอบขั้นต่ำของการประเมิน

1.       General medical history + full ROS (ไม่ใช่เฉพาะ complaint เดียว)

2.       Psychiatric history (anxiety/depression/SUD/personality/trauma)

3.       Physical exam (ให้ baseline, ช่วย reassure ว่ารับเรื่องจริงจัง)

4.       Mental status exam (insight, mood/anxiety, thought content)

5.       review lab/imaging เดิม + ประสานแพทย์อื่น + ดูเวชระเบียนเก่า

เด็ก/วัยรุ่น: เก็บข้อมูลจาก patient + family + โรงเรียน (ถ้าจำเป็น) และสำคัญมากคือ parental response ต่อ symptom

4.3 HPI: สิ่งที่ต้องถามแบบเป็นระบบ (high-yield)

  • symptom ไหน trigger health anxiety + ผู้ป่วยตอบสนองอย่างไร (เช็ค/ไป รพ./เสิร์ชเน็ต/หลีกเลี่ยงกิจกรรม)
  • persistent thoughts เรื่องความรุนแรง/ความหมายของอาการ
  • time/energy ที่ใช้ไปกับอาการ “มากเกิน” ไหม
  • insight: รู้ไหมว่าอาจกังวลเกินจริง
  • ความสัมพันธ์กับ stress, อารมณ์, family conflict, loss
  • pattern ของ pain/ปัจจัยกระตุ้น-บรรเทา
  • “คุณคิดว่าเป็นอะไร” (illness belief, fear of dying)
  • acute vs chronic, trajectory
  • ความสัมพันธ์กับแพทย์เดิม, reassure ได้หรือไม่
  • ongoing evaluations ที่อื่น, medication/OTC/alternative products
  • trauma/abuse และความปลอดภัยในบ้าน
  • comorbidity: GAD/MDD/panic/OCD/SUD/personality/อื่น ๆ
  • suicidal ideation/behavior
  • psychosocial functioning
  • family history serious disease

คำถามสั้น ๆ ใช้จริงในคลินิก

  • “คุณคิดว่าอาการนี้ร้ายแรงแค่ไหน?”
  • “กังวลเรื่องนี้วันหนึ่ง ๆ ประมาณกี่ชั่วโมง?”
  • “อาการนี้ทำให้คุณเลิกทำอะไรไปแล้วบ้าง?”

4.4 Past history/records (สำคัญมาก)

  • pattern ตั้งแต่วัยเด็ก?
  • เคยมี multiple unexplained symptoms / high utilization / psychosocial impairment มากกว่าคาดหรือไม่
  • history ของ multiple surgeries without pathologic confirmation → เพิ่มโอกาส SSD
  • frequent doctor changes / AMA discharge

4.5 Laboratory tests — หลัก “judicious”

  • ใช้ test แบบ “selective” อิง objective signs / complexity / persistence ไม่ใช่ตาม “ความกังวลที่ดัง” ของผู้ป่วย
  • ระวัง harm ของ over-testing:
    • false positive → cascade procedures
    • false negative → reassurance ไม่สำเร็จ/ยิ่งไม่เชื่อ
    • cost + iatrogenic risk
  • หลักฐานโดยรวม: ในคน low pretest probability การตรวจเพิ่มมัก ไม่ลด symptom หรือ illness anxiety อย่างมีนัยสำคัญ แม้บางงานพบจำนวน subsequent visits ลดลงเล็กน้อย

5) Diagnosis (DSM-5-TR) — เกณฑ์ที่ต้องครบ

วินิจฉัย SSD เมื่อมีทั้ง 3 ข้อ

A. ≥1 somatic symptom ที่ทำให้ distress หรือ psychosocial impairment
B. Excessive thoughts/feelings/behaviors ต่ออาการ (อย่างน้อย 1 ข้อ)

  • persistent thoughts about seriousness
  • persistent/severe health anxiety
  • excessive time/energy devoted
    C. Persistent โดยรวมมัก >6 เดือน (แม้ symptom เปลี่ยนได้)

Specifiers ที่ใช้เขียน diagnosis ให้ชัด

  • With predominant pain
  • Severity
    • Mild: มี B-criteria 1 feature
    • Moderate: ≥2 features
    • Severe: ≥2 features + multiple somatic complaints หรือ 1 symptom ที่รุนแรงมาก
  • Persistent: >6 เดือน + impairment เด่น + severity severe

กรณีมีโรคกายอยู่แล้ว:
คีย์คือ “response เกิน” เทียบกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ของโรคนั้น
ตัวอย่างคลาสสิก: post-MI stable แต่ monitor pulse/chest sensation ตลอด เลี่ยงกิจกรรมเกินจำเป็น เสิร์ชเน็ตหลายชั่วโมง

Pearl: ผู้สูงอายุอาจ underdiagnosed เพราะมองว่า fatigue/pain เป็น “ปกติของวัย” หรือ anxiety เรื่องสุขภาพเป็น “เข้าใจได้” จนพลาดความรุนแรงของ B-criteria

6) การสื่อสาร diagnosis (สำคัญพอ ๆ กับการวินิจฉัย)

หลักพูดคุย:

  • acknowledge physical + emotional suffering
  • ย้ำว่า “อาการจริง” และ psychiatric diagnosis ไม่ได้ negate ความจริงของอาการ
  • หลีกเลี่ยง “ทั้งหมดอยู่ในหัวคุณ”
  • ถ้ายังไม่พบโรคกาย: ไม่ควรถกเถียงว่า “กาย vs ใจ”
    → บอกว่า “ยังไม่พบหลักฐานโรคร้าย/คุกคามชีวิต” (ข่าวดี) + อธิบายว่าเป็น condition ที่พบได้และมีแนวทางดูแล
  • ถ้ามีโรคกายร่วม: หลีกเลี่ยง “คุณ exaggerate”
    → ใช้ empathic reflection + อธิบาย stress/coping มีผลต่อ symptom sensitivity

7) Differential diagnosis (DDx) — จุดแยกโรคที่ต้องจำ

7.1 General medical disorders

  • “medically unexplained” ไม่พอสำหรับ SSD
    ต้องมี B-criteria ด้วย
  • โรค functional (IBS/fibromyalgia) หลายคน ไม่ได้เป็น SSD ถ้าไม่ได้มี excessive response
  • แต่ถ้ามีโรคกายที่อธิบาย symptom ได้ ก็ยังเป็น SSD ได้ ถ้า response “เกิน”

7.2 Psychiatric DDx ที่พบบ่อย

  • Illness anxiety disorder: อาการกายน้อย/ไม่มี แต่กลัวป่วยเด่น
  • MDD/PDD: มี somatic symptoms ได้ แต่ต้องมี core mood/anhedonia; ถ้า SSD features เกิดเฉพาะช่วง MDD episode → ไม่ต้อง dx SSD แยก
  • GAD: worry หลายเรื่อง ไม่โฟกัสสุขภาพเป็นหลัก
  • Panic disorder: episodic attacks; SSD มัก chronic (แต่อาจซ้อนกันได้)
  • OCD: intrusive/unwanted obsessions + compulsions เพื่อ neutralize (ต่างจาก SSD ที่ความคิดมักเป็น overvalued idea มากกว่า intrusive)
  • Body dysmorphic disorder: preoccupation เรื่อง “appearance defect” ไม่ใช่ symptom
  • Functional neurological symptom disorder (conversion): neuro symptom incompatible/inconsistent; ผู้ป่วยมัก concern น้อยกว่าคาด (“la belle indifférence” บางราย) vs SSD เน้น excessive response
  • Delusional disorder, somatic type: belief เป็น delusion (fixed, false despite evidence; บางครั้ง bizarre) vs SSD ยังพอ acknowledge possibility ได้
  • Psychological factors affecting other medical conditions: มี medical condition แน่ แต่ psychological factors ทำให้โรคแย่ลง; ความคิด/พฤติกรรมไม่จำเป็นต้อง “excessive” เท่า SSD (เป็น continuum)

กฎทอง: ถ้าเข้าเกณฑ์เต็มของ SSD และมี disorder อื่นร่วม (เช่น MDD/GAD/SUD) → diagnose ทั้งคู่ และรักษาคู่ขนาน

 

Treatment

1) เป้าหมายการรักษา (Treatment goals)

เป้าหมายหลัก = เพิ่ม coping/การทำหน้าที่ (function) มากกว่าการ “ทำให้อาการหายหมด”

  • ลด health anxiety และพฤติกรรมที่คงโรค (checking, avoidance, doctor-shopping)
  • ฟื้นฟู occupational + interpersonal functioning (activation/exercise)
  • ลด iatrogenic harm จาก over-testing/over-treatment
  • รักษา comorbid psychopathology (MDD, anxiety disorders, panic, SUD, OCD ฯลฯ)

Mindset ที่ได้ผล: caring > curing, patient-centered (เน้นคนไข้ ไม่ใช่ป้ายวินิจฉัย)

2) โครงสร้างการดูแล (Approach to the patient)

บทบาทหลักมักอยู่ที่ primary care/แพทย์เจ้าของไข้
จิตแพทย์/นักจิตบำบัดเป็น consultant หรือให้ psychotherapy/pharmacotherapy ในรายที่จำเป็น

หลักสำคัญ:

  • ยืนยันว่า “อาการจริง” (validate) และคนไข้ “ไม่ได้โกหก/ไม่ได้มโน”
  • หลีกเลี่ยงการสื่อสารแนว “ทั้งหมดอยู่ในหัวคุณ”
  • สร้าง therapeutic alliance ระยะยาว และลดการรู้สึกถูกทอดทิ้ง

3) เลือกการรักษาแบบเป็นขั้น (Stepped care)

Step 1: Initial treatment (ฐานที่สุด สำคัญสุด)

ทำโดยแพทย์เจ้าของไข้/primary care เป็นหลัก

องค์ประกอบที่ควรทำ

1.       นัดติดตามแบบสม่ำเสมอ (เช่นทุก 4–8 สัปดาห์)

o   ไม่ผูกกับว่ามีอาการกำเริบถึงจะได้พบแพทย์

o   ลด reinforcement ของ sick role และลด ED/โทรฉุกเฉิน

2.       ตั้งเป้าชัดเจนว่าเน้น function (activation/exercise/กลับไปทำกิจวัตร)

3.       ประเมินและรักษาโรคกายที่วินิจฉัยได้จริง (อย่าปัดตก)

4.       จำกัด lab/imaging/referrals ให้ “พอดีตาม objective signs”

o   ตรวจเพื่อ “reassure” อย่างเดียวมักไม่ช่วยระยะยาว และเสี่ยง incidentaloma/cascade

5.       reassurance แบบมีขนาดและมีโครง

o   ยืนยันว่าประเมินแล้ว “ไม่พบสัญญาณโรคร้าย/คุกคามชีวิต ณ ตอนนี้”

o   พร้อมยอมรับความไม่แน่นอนบางส่วน (ไม่ให้ reassurance แบบกลวง/เร็วเกิน)

6.       psychoeducation แบบไม่กล่าวโทษ

o   “ร่างกายสร้างอาการได้แม้ไม่พบโรคอันตราย”

o   stress/ความขัดแย้ง/การโฟกัสร่างกายมากขึ้น → รับรู้ sensation มากขึ้น

o   สอน coping/cognitive restructuring แบบง่าย

7.       สื่อสารกับแพทย์อื่น ที่คนไข้ไปพบ (กัน doctor-shopping และ message ขัดกัน)

8.       คัดกรอง/รักษา comorbid psychiatric disorders (ทำให้ภาพรวมดีขึ้นจริง)

9.       taper ยาที่ไม่จำเป็น/เสี่ยงติด (ทำหลัง alliance ดีพอ)

10.    ค่อย ๆ เปิดพื้นที่เรื่อง psychosocial/trauma อย่างระมัดระวัง (ไม่เร่ง/ไม่กดดัน)

การจัดการ “crisis calls/visit ถี่”

  • supportive แต่ firm
  • ยึดตามแผน “นัดประจำ” ที่ตกลงไว้
  • แนะนำ “โทร/มาปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ก่อนเข้า ED” (ถ้าไม่มี red flags)

Step 2: Treatment-resistant (ไม่พอด้วย Step 1)

ยังคงนัดสม่ำเสมอเหมือนเดิม + เพิ่มองค์ประกอบต่อไปนี้

2.1 Case discussion กับจิตแพทย์ (collaborative care)

  • ทบทวนว่าการวินิจฉัยถูกต้องไหม
  • ตรวจว่าแพทย์เจ้าของไข้เผลอ “reinforce illness” ด้วยการตรวจ/ส่งต่อมากไปหรือไม่
  • ช่วยวางแผนการสื่อสารและบริหารความสัมพันธ์แพทย์-คนไข้

จุดเด่น: ไม่จำเป็นต้องส่งคนไข้ไปเจอจิตแพทย์ทันที (บางคนต่อต้าน)

2.2 Family meeting

  • ครอบครัวมัก “ช่วยแบบไม่ตั้งใจแต่ reinforce” (ให้ความสนใจเฉพาะตอนป่วย/สนับสนุน avoidance)
  • ปรับการสื่อสาร/การแก้ปัญหาในบ้าน
  • ช่วยให้ caregiver มีทักษะ coping

2.3 Relaxation training

  • progressive muscle relaxation + diaphragmatic breathing
  • ช่วยลด arousal/อาการกายที่สัมพันธ์กับความเครียด
  • ใช้เป็นทักษะ “พกติดตัว” ระหว่างมีอาการ

2.4 Psychoeducation แบบเป็นระบบ (กลุ่มหรือรายบุคคล)

  • เน้นความเข้าใจโรค + ทักษะ coping + ลด utilization
  • บางการศึกษาในกลุ่มใกล้เคียงพบลดค่าใช้จ่ายสุขภาพได้มาก

2.5 Antidepressants (เฉพาะรายที่เหมาะสม)

ข้อบ่งชี้หลัก: SSD + เด่นเรื่อง comorbid anxiety/depression/OCD symptoms หรือมี pain เรื้อรังที่คาดจะได้ประโยชน์
ตัวเลือก:

  • SSRI
  • SNRI (เช่นมี chronic pain ร่วม)
  • low-dose TCA (ระวัง side effects)

หลักการจ่ายยา (สำคัญมากใน SSD)

  • “start low, go slow”
  • อธิบายล่วงหน้าเรื่องอาการข้างเคียงแบบเป็นแผน (เพื่อลด nocebo)
  • นัดติดตามอาการข้างเคียงเป็นระยะ
  • ระวัง: เพิ่มยามากไป → side effects กลายเป็น somatic complaint ใหม่

ตัวอย่างแนวทางเริ่ม:

  • เริ่มขนาดต่ำสุดที่ practical ได้ 1–2 สัปดาห์ แล้วค่อยปรับทุก ~4 สัปดาห์ตามอาการ/ทนยา

Step 3: Treatment-refractory (ดื้อ/ไม่ตอบสนอง หรือเคสซับซ้อนมาก)

  • คงการดูแลแบบ primary care นัดสม่ำเสมอ
  • ส่งต่อพบจิตแพทย์/mental health clinician ที่มีประสบการณ์ SSD
    • เสนอแบบ “ร่วมทีม” ไม่ใช่ “ส่งต่อเพราะจนปัญญา”
    • ประโยคที่ใช้ได้จริง:
      “ผม/ฉันจะยังเป็นหมอของคุณเหมือนเดิม แต่จะดูแลได้ดีกว่านี้ถ้าได้ความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญที่เจอเคสแบบนี้บ่อย”

เป้าหมายของการพบจิตแพทย์ครั้งแรก

  • ยืนยัน diagnosis
  • ประเมิน comorbidity/ปัญหา psychosocial
  • ทบทวนสิ่งที่ทำไปแล้วและปรับแผน
  • ช่วยคลี่คลายปัญหา relationship กับทีมรักษา

แม้เจอครั้งเดียว (one-time consult) ก็มีข้อมูลสนับสนุนว่าอาจช่วยลด symptom severity/เพิ่ม functioning/ลดค่าใช้จ่ายได้ในกลุ่มที่ใกล้เคียง

4) Psychotherapy (โดยเฉพาะ CBT) — “แกนกลาง” ของการรักษาเฉพาะทาง

CBT เป็นตัวเลือกที่มีหลักฐานมากสุด (แม้หลายคนปฏิเสธการบำบัด)

CBT เน้น:

  • re-examine health beliefs/expectations
  • cognitive restructuring (ตีความอาการใหม่ ลด catastrophizing)
  • ลด sick-role behaviors (response prevention)
  • behavioral activation + graded exercise
  • relaxation, desensitization ตามเหมาะสม

รูปแบบ:

  • individual หรือ group (โดยรวม individual มักได้ผลดีกว่า group)
  • internet-based CBT มีหลักฐานว่าช่วย health anxiety และ functioning ได้ (ในบางการศึกษา)

ความท้าทายสำคัญ

  • คนไข้จำนวนมาก (ประมาณ 70–90%) อาจปฏิเสธ psychotherapy
    → ต้องเสนอแบบไม่ตีตรา และเชื่อมกับเป้าหมาย function/ทักษะที่ใช้ได้จริง

5) โครง “visit” ที่ใช้ได้จริง (Structure of visits)

แนะนำให้ตรวจและคุยเป็น 4 มิติทุกครั้ง (ช่วยจัดระเบียบและลดหลงไปตรวจซ้ำ)

1.       Somatic: location/severity/duration + associated symptoms

2.       Cognitive: ความคิด/ความคาดหวัง/สิ่งที่กลัว

3.       Emotional: ความรู้สึกต่ออาการ (กลัว โกรธ สิ้นหวัง)

4.       Behavioral: เลิกทำอะไรไป? avoidance? checking? ไป รพ. ถี่?

เทคนิคช่วยโฟกัส:

  • ถ้าคนไข้มีหลายอาการ: ให้เลือก “วันนี้ขอ 1 อาการหลัก” เพื่อคุยลึก (พร้อม acknowledge ว่ามีหลายอาการ)

PE

  • targeted physical exam ที่สัมพันธ์กับ complaint (โดยเฉพาะช่วงแรก ๆ และเมื่อมีอาการใหม่)
    ช่วยทั้งแพทย์และคนไข้มั่นใจ โดยไม่ต้องพึ่ง test เกินจำเป็น

6) Comorbid psychopathology: รักษาเหมือนโรคนั้น ๆ

  • MDD/panic/GAD/OCD/SUD ถ้ามี → รักษาตาม guideline ปกติ
    และมักทำให้ SSD-related distress/behavior ดีขึ้นตามไปด้วย

7) Pitfalls ที่ทำให้เคสแย่ลง (ควรระวัง)

  • ตรวจ/ส่งต่อเพื่อ reassurance อย่างเดียวซ้ำ ๆ
  • reassurance แบบ “เร็ว/กลวง” จนคนไข้รู้สึกไม่ถูกฟัง
  • ยาเยอะ/ปรับยาถี่ → side effects กลายเป็น symptom ใหม่
  • เลิกติดตาม/ปล่อยให้คนไข้ไหลไป ED/หลาย รพ. (fragmented care)
  • confrontation ตรง ๆ ว่า “คุณคิดไปเอง” → alliance พัง

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)