วันพฤหัสบดีที่ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Social anxiety disorder (SAD)

Social anxiety disorder (SAD)

1) นิยามและภาพรวม

  • SAD (social phobia) = กลัว ถูกจับจ้อง/ถูกประเมินเชิงลบ, กลัว อาย/ขายหน้า/ถูกดูถูก, ในสถานการณ์ social หรือ performance → avoidance หรือ endure ด้วย distress → functional impairment
  • มักเริ่ม วัยเด็ก–วัยรุ่น; ถ้าไม่รักษา เสี่ยงตามมาด้วย major depression, substance use disorder, และปัญหาสุขภาพจิตอื่น ๆ และคุณภาพชีวิตลดลง
  • มีทั้งแบบ generalized (หลายสถานการณ์) และ performance-only specifier (เช่น public speaking) แต่หลายข้อมูลชี้ว่า “จำนวนสถานการณ์ที่กลัว” เป็น continuum มากกว่าจะแบ่งเป็น 2 กลุ่มชัดเจน

2) คำจำกัดความที่ใช้บ่อย (เพื่อแยกจากภาวะใกล้เคียง)

  • Behavioral inhibition: temperament ตั้งแต่วัยเด็ก—กลัว/ถอยเมื่อเจอคนหรือสถานการณ์ใหม่ ๆ (เป็น risk factor สำคัญ)
  • Shyness: ขี้อายแบบไม่จำเป็นต้องเป็นโรค
  • Performance anxiety: กังวลเวลา “ทำ” ต่อหน้าคน (สอบ/พรีเซนต์/ขึ้นเวที ฯลฯ) อาจพบได้ทั้งในคนปกติและใน SAD
  • Avoidant personality disorder (AvPD): รูปแบบถาวรของ social inhibition + feelings of inadequacy + hypersensitivity ต่อ negative evaluation + avoidance แบบ pervasive (ทับซ้อนกับ SAD รุนแรง)

3) Epidemiology และ risk factors

  • ชุกมาก: US 12-month prevalence ~3–7%, lifetime ~5–12% (ประเทศรายได้น้อยมักต่ำกว่า)
  • Risk factors: เพศหญิง, family history, childhood shyness/behavioral inhibition

4) Comorbidity ที่ต้อง “หาให้เจอ”

Psychiatric comorbidity (พบบ่อยและมีผลต่อแผนรักษา)

  • Mood disorders (โดยเฉพาะ depression)
  • Other anxiety disorders: panic disorder, specific phobia, GAD
  • Personality disorders โดยเฉพาะ AvPD (ใน generalized/severe SAD พบร่วมได้มาก)
  • Substance use disorder: บางรายใช้ alcohol/cannabis เพื่อลด anxiety → กลายเป็น dependence
  • Selective mutism (ในเด็ก): สัดส่วนมากที่ comorbid กับ SAD
  • Autism spectrum disorder: พบ SAD ร่วมได้ แต่ ASD มี impairment ด้าน social development/relatedness แบบ pervasive ซึ่ง SAD เดี่ยว ๆ มักไม่มี
  • พบร่วมกับ schizophrenia ได้บางส่วน (ประมาณหนึ่งในหกในบางกลุ่ม outpatient) แต่ไม่สัมพันธ์ชัดกับ positive/negative symptoms

Medical comorbidity (สำคัญมากในคลินิกทั่วไป)

โรค/อาการที่ “ดึงความสนใจ” ของคนอื่น ทำให้ social anxiety รุนแรงขึ้น เช่น

  • tremor (Parkinson/essential tremor), stuttering, facial disfigurement, hyperhidrosis, spasmodic torticollis ฯลฯ

ควรประเมินว่า anxiety เป็น “เกินจริง” จากอาการทางกายหรือไม่ และรักษาทั้งสองด้าน

5) Pathogenesis (สรุปเป็นกรอบคิด)

เป็นผลรวมของ heredity + environment และวงจรสมอง-ความคิด-พฤติกรรม

  • Neurocircuitry: hyperreactivity ของ amygdala/insula ต่อ “social threat”, dysregulation ของ prefrontal และ default mode network (self-referential processing/emotion regulation)
  • Neurotransmitters/neuropeptides: serotonin (SSRI ช่วยได้), dopamine (ข้อมูลไม่คงเส้น), glutamate (บางงานพบสูงขึ้น), oxytocin (เกี่ยวกับ social cognition)
  • HPA axis: reactivity ต่อ social stress; สูงขึ้นในบางรายที่มี childhood abuse
  • Temperament: behavioral inhibition ในวัย toddler เพิ่มความเสี่ยง SAD อย่างมากในวัยรุ่น (สะท้อนว่าหลายรายเริ่มจาก shyness แล้ว “intensify”)
  • Psychosocial: childhood adversity, overprotective/hypercritical parenting, teasing/bullying
  • Cognitive-behavioral model:
    negative self-beliefs + vigilance ต่อ negative evaluation → self-focused attention → avoidance/safety behaviors → ขาดโอกาส “disconfirm” ความกลัว → วงจรรักษาโรค (vicious cycle)

6) Clinical manifestations (อาการที่เจอบ่อย)

  • กลัวถูกประเมิน/ขายหน้า/ถูกปฏิเสธ; anticipatory anxiety เป็นชั่วโมง–เป็นวันก่อน event
  • ในการสัมภาษณ์: ดู shy, eye contact น้อย, ตอบสั้น, อาจไม่อยากเล่าเพราะกลัวถูก judge
  • Avoidance ทั้ง overt (ไม่ไป) และ subtle (เลี่ยงสบตา, ไม่เริ่มบทสนทนา, พูดน้อย)
  • อาการกาย: blushing, sweating, trembling, palpitations; บางรายเป็น panic attack แบบ cued
  • กลัวสถานการณ์เฉพาะ: กิน/ดื่มต่อหน้าคน, ใช้ public urinal ฯลฯ
  • หลังเหตุการณ์: post-event rumination (ทบทวนข้อบกพร่อง/ตำหนิตัวเอง) → depressed mood ได้
  • โดยรวมมักมี low positive affect → ลด social connectedness

7) Course และ prognosis (ประเด็นที่ต้องบอกผู้ป่วย)

  • Onset เฉลี่ยช่วง mid-teens, เริ่มได้ตั้งแต่อายุ ~5 ปี; late-onset >30 ปีพบไม่บ่อย (มักมาพร้อม social demands ใหม่ เช่นเลื่อนตำแหน่งต้องพรีเซนต์)
  • ผู้ป่วยที่มารักษามักเป็นมานานหลายปี
  • การรักษาได้ผล: ประมาณ ครึ่งถึงสองในสาม respond ใน RCT; ราวครึ่งของ responders ได้ remission
  • การใช้ยาต่อ 6–12 เดือน ลด relapse; CBT มีข้อมูลว่าผลคงอยู่ได้ หลายปี (บางรายต้อง booster)
  • Avoidance มักเป็นตัวที่ทำให้พิการที่สุด → ต้องติดตามเป็น outcome หลัก
  • SAD + major depression → เสี่ยง suicide attempt สูงกว่า MDD เดี่ยว ๆ (ต้อง screen suicidality)

8) Assessment ในคลินิก

เกณฑ์หลักก่อนวินิจฉัย

  • ต้องมี distress หรือ impairment ชัดเจน
  • ไม่ใช่ผลจากสาร/ยา หรือโรคทางกาย (หรือถ้ามีโรคกาย ต้องประเมินว่า fear “เกินจริง/ไม่สัมพันธ์”)

Screening

  • ถามตรง ๆ ในผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหาจิตเวชอื่น (depression/SUD) เพราะมัก “ไม่บอก” social anxiety เอง
  • เครื่องมือคัดกรองที่ใช้ง่าย: Mini-SPIN (3 ข้อ) ให้คะแนน 0–4 (not at all → extremely) ใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา:

1.       Fear of embarrassment ทำให้หลีกเลี่ยงการทำ/พูดกับคน

2.       เลี่ยงกิจกรรมที่เป็นจุดสนใจ

3.       กลัวมากเรื่องดูโง่/ขายหน้า

Clarify “social fear map”

  • ไล่ถาม fear/avoidance ในสถานการณ์บ้าน–เรียน/งาน–สังคม–ความสัมพันธ์
  • หา “comfort zone” ที่ยังทำได้ (ครอบครัว/เพื่อนสนิท) → ใช้เป็นฐานในการวางแผนขยายวง

Monitoring

  • ใช้ LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) ติดตาม response (24 รายการ ครอบคลุม social + performance; ใช้ได้ทั้ง clinician-rated และ self-report)

9) Diagnosis: DSM-5-TR (ใจความจำเป็น)

  • กลัว/กังวลเด่นชัดต่อ ≥1 social situation ที่ถูก scrutinized ได้ (conversation/meeting strangers/being observed/eating-drinking/public speaking)
  • กลัวว่าจะ “ทำอะไรบางอย่าง” หรือแสดงอาการ anxiety แล้วถูกประเมินเชิงลบ
  • situation เกือบทุกครั้งกระตุ้น fear/anxiety → avoid หรือ endure ด้วย distress
  • out of proportion, persistent ≥6 เดือน, มี distress/impairment
  • ไม่อธิบายได้ดีกว่าโดยโรคอื่น (panic disorder, BDD, ASD ฯลฯ)
  • Specifier: performance only ถ้ากลัวจำกัดที่ public speaking/performing

10) Differential diagnosis (จุดตัดสินที่ใช้จริง)

  • Shyness/performance anxiety (ปกติ): ไม่มี impairment ชัด, ไม่ pervasive
  • MDD: social withdrawal มาจาก anhedonia/low energy; ใน SAD มัก “อยากมีสังคม” แต่กลัว/เลี่ยง และอารมณ์ซึมเศร้ามักตามหลัง perceived social failure
  • Panic disorder/OCD: social anxiety เป็นผลรอง (กลัวคนเห็น panic/compulsion) ไม่ใช่ core fear ของ negative evaluation
  • Agoraphobia: กลัวไม่มีทางหนี/ไม่มีคนช่วยเมื่อเกิดอาการ; SAD กลัว scrutiny/embarrassment เป็นหลัก
  • ASD: impairment ด้าน social communication/relatedness แบบพัฒนาการ; SAD เดี่ยว ๆ มักมี social skill knowledge เพียงพอแต่ถูก anxiety ขัด
  • Psychosis: หลีกเลี่ยงจาก delusional fear of harm มากกว่า embarrassment
  • BDD: ความเชื่อยึดติดเรื่อง “ข้อบกพร่องรูปลักษณ์” เป็นแกนหลัก

 

 

Treatment overview

1) หลักก่อนเริ่มรักษา (Prior to treatment)

Decision to treat

  • ปัจจัยหลักคือ patient preference + ประเมินผลกระทบต่อ quality of life, การเรียน/งาน/ความสัมพันธ์ และ future goals
  • ไม่จำเป็นต้องรักษา “ทันที” เสมอไป (มักเป็นมานาน) → ให้ psychoeducation และเวลาตัดสินใจได้ โดยย้ำว่า “รักษาให้ดีขึ้นได้”

คัดกรอง/จัดลำดับความสำคัญ

  • ประเมิน comorbidity ที่พบบ่อยและมีผลต่อแผนรักษา: MDD, SUD, panic/GAD, trauma, complicated grief ฯลฯ
  • ถ้ามีโรคร่วมเด่น ให้รักษา “primary disorder” ก่อน แต่ บางเคสต้องเร่ง (เช่น SAD ทำให้หลีกเลี่ยงงานสำคัญมาก/เสี่ยง SUD/ซึมเศร้ารุนแรง)

2) เลือก modality แรก (Generalized SAD vs Performance-only)

A) SAD แบบ generalized

  • เลือกโดย informed patient preference
  • หลักฐาน: CBT และ pharmacotherapy ต่างดีกว่า placebo; การเริ่มแบบ monotherapy มักเหมาะ และค่อยพิจารณา combination ถ้าต้องการ/ตอบสนองไม่พอ

CBT vs ยา

  • RCT เปรียบเทียบโดยรวม: ไม่ชัดว่าดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ระหว่าง CBT กับยา
  • ยาอาจ onset เร็วกว่า แต่โดยมาก “ไม่ใช่ประเด็นหลัก” เพราะโรคมักเป็นนาน
  • CBT มีแนวโน้ม durable กว่าในระยะยาว

Combination (CBT + ยา)

  • ผลการศึกษา “ผสม” (บางงานดีขึ้น บางงานไม่ต่างจาก monotherapy) → ใช้เมื่อผู้ป่วยต้องการ หรือ monotherapy ไม่พอ

B) SAD แบบ performance-only

  • ถ้าเจอสถานการณ์ performance บ่อย/เป็น recurring → แนะนำ CBT เป็นหลัก
  • ถ้าเป็น ครั้งเดียว/นาน ๆ ครั้ง (เช่น speech งานแต่ง) → ใช้ยาแบบ PRN เป็นทางเลือกได้

3) หากผู้ป่วยเลือก Psychotherapy

First line

  • CBT (individual หรือ group) tailored for SAD
    • เป้าหมาย: challenge maladaptive cognitions + ลด avoidance/safety behaviors
  • หลักฐาน: placebo-controlled และ network meta-analysis สนับสนุนว่า CBT เป็นหนึ่งใน psychotherapy ที่มี efficacy ดีที่สุดโดยรวม (แต่การเทียบ head-to-head กับบางแนวทาง ผลอาจไม่ต่างมากใน follow-up)

ประเมิน response

  • นิยาม response ที่ใช้จริง: ลด anticipatory fear, ลด avoidance, และ anxiety ในสถานการณ์สังคมลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

Maintenance

  • แนะนำ ฝึกทักษะต่อเนื่อง + พิจารณา “booster/maintenance session” เช่น 2–4 ครั้ง/ปี เพื่อกัน relapse

Partial/No response ต่อ CBT

1.       ปรับ CBT เพิ่ม 8–12 สัปดาห์: หา cognitive errors/avoidance ที่ยังคงอยู่แล้วแก้เฉพาะจุด

2.       ทบทวน comorbidity (MDD, grief, trauma, SUD ฯลฯ) และรักษาร่วม

3.       ถ้ายังไม่พอ → augment ด้วย SSRI หรือ SNRI (ยึด patient preference)

4) หากผู้ป่วยเลือก Medication (หรือ CBT ไม่พอ)

4.1 First line: SSRI หรือ SNRI

  • ไม่มีหลักฐานว่าตัวไหนเหนือกว่า → เลือกจากอาการร่วม, ประวัติเดิม, side effects, family history, และความคุ้นเคยของแพทย์
  • เริ่ม low dose แล้ว titrate ช้า เพื่อลด side effects
  • หลักการ: dose-response ของ SSRI ใน SAD มักต้อง “ดันจนถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้” (ยกเว้นตอบสนองดีมากแล้วคงไว้)

ตัวอย่างการเริ่ม/ไต่ขนาด (ตามแนวทางในข้อความที่ให้มา)

  • Paroxetine: เริ่ม 10 mg/day → เพิ่มเป็น 20 mg/day หลังไม่กี่วัน → ประเมิน 6 สัปดาห์; ถ้าไม่พอ เพิ่มครั้งละ 10 mg ทุก 2–3 สัปดาห์ (max 60 mg/day)
  • Sertraline: เริ่ม 25 mg/day → 1 สัปดาห์เป็น 50 mg/day → ประเมิน 4–6 สัปดาห์; ถ้าไม่พอ เพิ่มครั้งละ 50 mg ทุก 2–3 สัปดาห์ (max 250 mg/day)
  • Venlafaxine XR: เริ่ม 37.5 mg/day 3–7 วัน → 75 mg/day → ประเมิน 4–6 สัปดาห์; ถ้าต้องเพิ่ม เพิ่ม 37.5 mg/สัปดาห์ตามทนได้ (max 225 mg/day)
    • เฝ้าระวัง BP โดยเฉพาะขนาดสูง/มี HT

side effects ที่ควรบอกผู้ป่วย

  • SSRI: GI upset, agitation/restlessness, headache, insomnia และ sexual dysfunction (พบได้บ่อย)
  • SNRI (venlafaxine): nausea, dizziness, insomnia/sedation, constipation และ ความดันสูง

4.2 ระยะเวลาทดลองยา + monitoring

  • full trial โดยรวม 10–12 สัปดาห์ และรวมอย่างน้อย 6 สัปดาห์ที่ขนาดสูงสุดที่ทนได้ใน therapeutic range
  • onset มัก 4–6 สัปดาห์; maximal benefit อาจถึง ~16 สัปดาห์
  • ใช้ LSAS ติดตามทุก visit (clinician หรือ self-report)
  • แนะนำให้ผู้ป่วย “เข้าไปเจอสถานการณ์จริง” ระหว่างกินยาเพื่อทดสอบและลด avoidance (คล้าย behavioral experiment)

4.3 เมื่อได้ผลดี

  • คงยาอย่างน้อย 1 ปี
  • ถ้าคงที่ดี → taper ช้า ๆ 2–3 เดือน
  • ปรับตามรายบุคคล (ความรุนแรงเดิม, เคย relapse หลังหยุดยา, impairment สูง, comorbidity ยัง active ฯลฯ)

5) Partial/No response ต่อ SSRI/SNRI (แนวทาง stepwise)

ตรวจพื้นฐานก่อน

  • adherence, side effects ที่ทำให้กินไม่ต่อเนื่อง, และทบทวน comorbidity (MDD, grief, trauma, SUD)

หลักการ

  • Partial response → augment มากกว่าสลับยา
  • No response → เปลี่ยนไปลอง SSRI/SNRI ตัวที่ 2 ให้ครบ trial ก่อน

ถ้าไม่ตอบสนองต่อ 2 SSRI/SNRI

  • เปลี่ยนกลุ่มยา โดย “มี/ไม่มีประวัติ SUD” เป็นตัวตัดสินสำคัญ

6) Subsequent pharmacologic management (หลัง 2 SSRI/SNRI)

A) ไม่มีประวัติ/ไม่มี active SUD

ตัวเลือกถัดไปที่นิยมในแนวทางนี้

  • Benzodiazepine
    • ใช้เป็น augmentation ใน partial response หรือ switch ใน nonresponse (ตามแนวคิดในข้อความ)
    • เริ่มต่ำและไต่ช้า; ชอบ clonazepam (ออกฤทธิ์ช้ากว่า/ครึ่งชีวิตยาวกว่า)
    • ตัวอย่าง: clonazepam 0.25–0.5 mg BID, เพิ่ม 0.5 mg/สัปดาห์ ตามทนได้ (max 2 mg BID)
    • ต้องคุยเรื่อง sedation, impaired psychomotor, misuse/physiologic dependence

ถ้ายังไม่ดี:

  • MAOI (phenelzine) monotherapy (หลีกเลี่ยง augmentation กับ SSRI/SNRI เพราะเสี่ยง serotonin syndrome)
  • ถ้า MAOI ใช้ไม่ได้/ไม่ได้ผล → พิจารณา buspirone / gabapentin / pregabalin แบบ sequential trial (หลักฐานจำกัด)

B) มีประวัติ SUD

  • หลีกเลี่ยง benzodiazepine โดยทั่วไป
  • ถ้า SSRI ไม่ได้ผล → switch ไป MAOI monotherapy (ต้องมี washout ก่อนเริ่ม)
  • ถ้า MAOI ไม่ได้ผล → ลอง buspirone / pregabalin / gabapentin
  • ในรายจำเป็นมาก อาจพิจารณา BZD แบบระมัดระวัง เฉพาะเมื่อ SUD ไม่ active/ไม่ recent และต้อง monitor ใกล้ชิด

7) MAOI (phenelzine) — ข้อควรรู้แบบ practical

  • ต้อง low tyramine diet + หลีกเลี่ยงยา/OTC หลายชนิด (เสี่ยง hypertensive crisis)
  • ห้ามร่วมกับ antidepressants อื่น; ระวัง dextromethorphan/sympathomimetics ฯลฯ
  • Washout ก่อนเริ่ม MAOI:
    • ส่วนใหญ่ SSRI/SNRI: รอ 1–2 สัปดาห์
    • Fluoxetine: รอ 5–6 สัปดาห์
  • ตัวอย่างการเริ่ม: phenelzine 15 mg OD–BID 2 สัปดาห์ → เพิ่ม 15 mg/สัปดาห์ตามทนได้ เป้าหมาย 60–90 mg/day
  • SE: orthostatic hypotension, insomnia/ง่วง paradoxical, sexual dysfunction, weight gain (dose-limiting ได้)

8) Performance-only SAD / Performance anxiety — PRN pharmacotherapy

ใช้เมื่อเป็น single/rare performance หรือผู้ป่วยไม่พร้อมทำ CBT ตอนนี้

Beta-blocker (นิยม propranolol)

  • ให้ 10–20 mg PO 30–60 นาที ก่อน performance
  • ถ้าไม่พอและทนได้ → เพิ่มทีละ 10–20 mg; บางรายต้องถึง ~60 mg
  • เหมาะเมื่อเด่นที่ tachycardia/tremor
  • ระวัง/ห้ามใช้ตามข้อห้ามของ beta-blocker (เช่น conduction problem, บางโรคหัวใจ, ประวัติแพ้; ในข้อความยังเตือน diabetes/บาง cardiac conditions)

Benzodiazepine PRN

  • เช่น clonazepam 0.25–1 mg หรือ lorazepam 0.5–2 mg 30–60 นาที ก่อน performance
  • ให้ ลอง test dose ล่วงหน้า เพื่อดู oversedation
  • ห้ามผสม alcohol (ต้องเตือนชัด เพราะผู้ป่วยมักเคยใช้ alcohol coping)

Cannabinoids

  • หลักฐานยังน้อย/ไม่สม่ำเสมอ → ไม่แนะนำเป็น routine

 

Psychotherapy

1) หลักคิด/แนวทางโดยรวม (Approach + General principles)

  • Psychotherapy มี efficacy ใน SAD แต่ “ได้ผลจริง” ต้องมี therapeutic context/relationship ที่ดี (empathy, warmth, support)
  • ผลการรักษาแย่ลงเมื่อผู้ป่วย motivation ต่ำ หรือ ตั้ง goal ไม่ชัด → ใช้ motivational enhancement ช่วยเสริม CBT ได้
  • มิติด้านวัฒนธรรม: อาการ/การแสดงออกของ SAD อาจต่างกันในบางกลุ่มชาติพันธุ์/วัฒนธรรม → อาจต้องปรับวิธีประเมินและเทคนิคบำบัด
  • ในทางคลินิก: psychotherapies ที่กล่าวถึงมักใช้ได้ทั้ง generalized SAD และ performance-only แต่ RCT ส่วนใหญ่ทำใน generalized; ยังไม่มีงานเฉพาะ performance-only โดยตรง

2) Cognitive-behavioral therapy (CBT) — “ตัวหลัก/หลักฐานแน่นที่สุด”

ทำไม CBT จึงได้ผล (Core model)

แกนร่วมของ cognitive models ใน SAD:

  • ผู้ป่วยเชื่อว่า “ถ้าทำพลาด/ดูแย่” จะเกิดผลลัพธ์รุนแรง เช่น เสียหน้า/เสียคุณค่า/ถูกปฏิเสธ
  • เข้าสถานการณ์สังคมแล้วเกิดวงจร:

1.       Self-focused attention (monitor ตัวเอง/อาการกาย)

2.       Hypervigilance ต่อสัญญาณลบ จากผู้อื่น

3.       ใช้ safety behaviors/avoidance เพื่อลด anxiety ชั่วคราว

4.       Performance deficit + overestimate การประเมินเชิงลบ

5.       Anticipatory worry + post-event rumination (คิดซ้ำก่อน–หลังเหตุการณ์)
→ ทำให้ไม่มีโอกาส “พิสูจน์ว่าความกลัวไม่จริง” จึงคงอาการเรื้อรัง

อีกโมเดลที่สำคัญ: ผู้ป่วยตั้ง มาตรฐานการเข้าสังคมสูง/เป้าหมายไม่ชัด, doubt ว่าทำได้ → เพิ่ม anxiety และ self-focus

มีหลักฐานระดับหนึ่งว่า “การเปลี่ยน cognition” เป็นตัวกลางของ symptom improvement แต่ SAD heterogeneous จึงไม่จำเป็นว่ากลไกเดียวอธิบายทุกคน

โครงสร้าง CBT (Therapist = coach → ผู้ป่วยเป็น “therapist ของตนเอง”)

แนะนำให้ “customize ตาม maintenance factors” ของแต่ละคน (tailored CBT) เพราะมีแนวโน้มได้ผลดีกว่า standard CBT

องค์ประกอบสำคัญ

1.       Psychoeducation

o   สอน maintenance model: unrealistic standards → self-focus → negative self-image → overestimate cost → low control → safety behaviors/avoidance → rumination

2.       Cognitive restructuring

o   identify automatic thoughts/core beliefs

o   challenge distortions + สร้าง rational alternatives

o   จัดการ post-event rumination ด้วย guided questions (เช่น “เหตุการณ์นี้จะเปลี่ยนชีวิตคุณจริงแค่ไหน?”)

3.       Exposure / Behavioral experiments

o   ไม่ใช่แค่ “ชิน” แต่เน้น disconfirm catastrophic prediction

o   ใช้ “social mishap exposure”: ให้ผู้ป่วย “ตั้งใจ” ทำสิ่งที่กลัวว่าจะดูแย่/แปลก เพื่อเห็นว่า consequences ไม่ได้ catastrophic/ถาวร

o   identify & discourage safety behaviors ระหว่าง exposure (เพราะเป็นตัวคงโรค)

4.       Video feedback

o   ให้ผู้ป่วย “ทำนาย” ก่อนว่าจะเห็นตัวเองแย่อย่างไร แล้วดูวิดีโอจากมุม observer เพื่อลด distorted self-image

หลักฐานประสิทธิผล (Efficacy)

  • Traditional CBT ดีกว่า waitlist/placebo (effect โดยรวมระดับเล็ก–ปานกลางตาม meta-analysis)
  • Network meta-analysis: individual CBT มักให้ผลดีกว่า waitlist และหลาย intervention อื่น (โดยรวม)
  • CBT แบบ targeted/tailored ที่เล็ง maintenance factors มีแนวโน้ม เหนือกว่า traditional CBT ในงานที่เปรียบเทียบตรงกัน
  • CBT สามารถ augment ด้วยองค์ประกอบ “relationship-focused” (เช่น CBT-R) เพื่อเพิ่ม relationship satisfaction ควบคู่การลด social anxiety ในบางงาน

การให้บริการ (Administration)

  • Group CBT: ข้อดีคือ social support และทำ in-session exposure ได้ง่าย
  • Individual CBT: ได้เวลาเจาะจงปัจจัยเฉพาะรายมากกว่า และบางหลักฐานชี้ว่าอาจดีกว่า group (แต่หลักฐานจำกัด)
  • รูปแบบการรักษา:
    • เดิมนิยม group 12 สัปดาห์ (session ยาว)
    • ปัจจุบันนิยม individual 60 นาที/สัปดาห์ ~ถึง 15 สัปดาห์
  • Remote CBT (internet/app/bibliotherapy + clinician guidance) มีหลักฐานว่าช่วยลดอาการได้ และผลใกล้เคียง face-to-face ในภาพรวม แต่มีปัญหา heterogeneity, engagement ต่ำ, attrition สูง ในงานวิจัยหลายชุด

Toastmasters / public speaking clubs (ประเด็นสำคัญ)

  • เหมาะกับคนที่เป็น public-speaking anxiety/performance-only แต่ควรเป็น หลังทำ CBT ก่อน
  • เหตุผล: คลาสที่เน้น “performance improvement” อาจไป reinforce cognitive bias เรื่อง “ต้องเก่ง/มาตรฐานสูง” ถ้าเข้าก่อน CBT

3) Strategies for nonresponse to CBT (จัดการเมื่อไม่ตอบสนอง)

สาเหตุหลัก ๆ:

  • ยังมี cognitive errors เด่น
  • ยังมี avoidance/safety behaviors (รวมถึง distraction ถ้าใช้เพื่อหนี anxiety)

แนวทาง:

1.       revisit formulation: ชี้เป้า maintenance factors ที่ยังคงอยู่

2.       มองหา “ตัวคงโรคอื่น” ที่กระทบ social functioning:

o   autism spectrum disorder

o   schizoid/schizotypal traits ฯลฯ → พิจารณา social skills training

3.       ถ้ามีปัญหาร่วมเฉพาะ:

o   grief → IPT

o   interpersonal trauma → cognitive processing therapy / prolonged exposure

o   SUD → motivational interviewing

o   depression → เสริม behavioral activation/targeted cognitive therapy และ/หรือ pharmacotherapy

4.       ใช้ functional analysis เพื่อเลือก “รักษาอะไรก่อน” ให้ตรงคอขวด

4) Attention retraining / Attention bias modification (ABMT)

แนวคิด

  • SAD มี attentional bias ต่อ threat (hypervigilance) → ABMT ฝึกให้หัน attention ไปที่ neutral มากกว่า threat
  • ตัวอย่างเครื่องมือ: dot-probe paradigm
  • แนวทางใหม่: eye-tracking + reward (gaze-contingent music reward; GC-MRT) ให้รางวัลเมื่อ gaze อยู่ที่ neutral และหยุดรางวัลเมื่อ fixate threat

หลักฐาน

  • ผลการทดลอง “mixed”: บางงานได้ผล บางงานไม่ชัด
  • บาง RCT: GC-MRT ดีกว่า waitlist และให้ผลใกล้เคียง SSRI ในระดับหนึ่ง และมีการลด dwell time on threat เป็น mediator ได้ในบางงาน
  • สรุปเชิงปฏิบัติ: ยังไม่ใช่ first-line มาตรฐาน แต่เป็นตัวเลือก/ส่วนเสริมในบางบริบท (โดยเฉพาะเมื่อเข้าถึงได้)

5) Interpersonal psychotherapy (IPT)

แนวคิดต่างจาก CBT

  • CBT: เป้าหมายหลัก = maladaptive cognitions + avoidance/safety behaviors
  • IPT: เป้าหมายหลัก = interpersonal problems (role dispute, role transition, interpersonal deficits)
  • เทคนิคสำคัญ: ใช้ประสบการณ์ความสัมพันธ์ในอดีตเพื่อเข้าใจ pattern ปัจจุบัน, ฝึก assertiveness, ชวนคู่/partner เป็น “ally” สนับสนุนการเผชิญสถานการณ์

หลักฐาน

  • เทียบกับ control บางงาน ไม่ต่าง (เช่น supportive therapy)
  • แต่มี RCT ที่ IPT และ CBT ดีกว่า waitlist และมักพบว่า CBT response สูงกว่า IPT ในบางการศึกษา
  • เชิงปฏิบัติ: เหมาะเมื่อแกนปัญหาอยู่ที่ interpersonal conflict/transition เด่น หรือผู้ป่วยไม่พร้อมทำ CBT-style exposure มาก

6) Psychodynamic therapy

แนวคิด

  • อิง attachment theory: early experiences → expectation ว่าจะถูก devalued ในความสัมพันธ์ → predispose SAD
  • เทคนิค: สำรวจความสัมพันธ์อดีต–ปัจจุบัน รวมถึง therapeutic relationship; (ในงานวิจัยบางชุดมี “exposure instructions” ปนอยู่)

หลักฐาน

  • RCT ขนาดใหญ่พบว่า psychodynamic therapy ดีกว่า waitlist
  • response/remission มัก ใกล้เคียง CBT (โดยรวม CBT มักสูงกว่าเล็กน้อย) แต่หลายงาน ไม่ได้ power พอจะสรุปว่าใครเหนือกว่า
  • เหมาะในบางรายที่ต้องการทำงานเชิงความสัมพันธ์/ความหมาย และยอมรับรูปแบบ psychodynamic

Practical takeaways (ใช้ในคลินิก)

  • First-line psychotherapy: CBT (tailored ถ้าเป็นไปได้) โดยเน้น exposure + ตัด safety behaviors + จัดการ rumination
  • ถ้า ไม่ตอบสนอง: อย่าด่วนสรุปว่า “CBT ไม่ได้ผล” → ตรวจ safety behaviors/distraction, comorbidity, และ social-functioning disorders; ทำ functional analysis ก่อน
  • Remote CBT เป็นทางเลือกเพิ่ม access แต่ต้องวางแผนเรื่อง adherence/engagement
  • ABMT/attention retraining: หลักฐานยังผสม ใช้เป็น adjunct/ทางเลือกเฉพาะ
  • IPT/psychodynamic: ใช้ได้ โดยเฉพาะเมื่อมี interpersonal/attachment themes เด่น หรือผู้ป่วยเลือก modality นี้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)