Human bite wounds
1) ภาพรวมและความเสี่ยง
- Human
bite มี morbidity สูง โดยเฉพาะ แผลมือ/ข้อนิ้ว
(fight bite) →
เสี่ยง septic
arthritis/osteomyelitis/tenosynovitis
- Infection
โดยรวมอาจถึง ~25%
- superficial
ต่ำ (~2%)
- occlusal
bites <10%
- clenched-fist/hand
wounds >25%
- อาการติดเชื้อมักเริ่ม ~24 ชม.
(บางรายเร็วได้ตั้งแต่ 2 ชม.)
2) ชนิดของแผลที่ต้องจำ
A) Occlusal bite (กัดตรง ๆ)
- รอยเป็นครึ่งวง/วงรี มี bruise/erythema ± skin break
- พบบ่อยที่นิ้ว มือ แขน; ในผู้ใหญ่พบที่เต้านม/อวัยวะเพศได้
(sex/assault)
B) Clenched-fist injury (“fight bite”)
- แผลเล็ก (มัก ≤15 mm) อยู่เหนือ
3rd/4th MCP หรือ PIP ของมือข้างถนัด
- กลไก: ตอนชกโดนฟัน → เชื้อช่องปาก + skin flora ถูก “ฉีด”
เข้าชั้นลึก/ข้อ
- ผู้ป่วยมักมาช้า → ตอนมาพบแพทย์อาจเป็น established infection แล้ว
3) Evaluation (สิ่งที่ “เปลี่ยนการรักษา”)
History (ถามให้ครบ)
- เวลาเกิดเหตุ (มาช้าเสี่ยงมาก โดยเฉพาะ >8 ชม.
และ fight bite >24 ชม.)
- อาการ: ปวด บวม แดง หนอง ไข้, ROM ลด, ชา/อ่อนแรง/เลือดออกมาก
- บริบท: ทะเลาะวิวาท/sex (ถามเรื่อง consent
vs assault), self-inflicted (อาจมี psychiatric
issue)
- Tetanus
เข็มล่าสุด
- Bloodborne
pathogens: มีเลือดออกในปากผู้กัดไหม? ทราบ HIV/HBV/HCV status ไหม? (โอกาสถ่ายทอดต่ำมาก แต่ “เป็นไปได้” หากมีเลือด+ผิวหนังแตก)
- เด็ก: พิจารณา child abuse (ดูรอยกัด/บริบท)
Wound preparation (หัวใจของการป้องกันติดเชื้อ)
- ห้ามเลือด → ล้างสบู่+น้ำ/antiseptic →
irrigate มาก ๆ (tap water/NS) + เอา
debris ออก
- ถ้าเจ็บมากให้ local anesthesia เพื่อทำให้สะอาดจริง
Physical exam (หลังล้างแล้ว)
- ความลึก/skin break (penetrates dermis?)
- ใกล้ tendon/bone/joint ไหม + neurovascular
distal
- foreign
body/retained tooth
- Fight
bite: ต้องตรวจแผลใน 3 ท่า
1.
มือคลาย/นิ้วยืด
2.
นิ้วงอ
3.
กำหมัด (clenched-fist)
เพื่อดูว่ามี communication กับ tendon/joint/กระดูกหรือไม่
- ตรวจ extensor mechanism:
- Active/passive
extension MCP/PIP/DIP
- Extensor
lag = สงสัย deep injury
- สงสัย central slip injury →
Elson test
Child abuse clue
- วัด maxillary intercanine distance: >2.5 cm ในเด็ก → สงสัยรอยกัดจากผู้ใหญ่
4) ประเมินการติดเชื้อ: superficial
vs deep (และ red flags)
Superficial: cellulitis ± superficial abscess
Deep infection clues:
- ปวดคงอยู่/มากขึ้นหลายวันหลังแผล
- pain
with passive movement, joint swelling
- ปวดมาก “เกิน” skin findings, crepitus
- systemic
illness (ไข้, hypotension, tachycardia)
- ไม่ดีขึ้นหลัง wound care + ATB
- ผู้ป่วย DM/immunosuppression/neuropathy → มักมาช้า/ปวดไม่ชัด
แต่รุนแรงได้
Fight bite ที่มี หนองชัด/soft
tissue destruction → ให้ presume septic arthritis/osteomyelitis จนกว่าจะพิสูจน์
5) Ancillary tests (เลือกให้คุ้ม)
Imaging
- Fight
bite: ทำ plain X-ray ทุกเคส
เพื่อหา fracture/joint disruption/retained tooth
- Bite
อื่นที่ดูไม่ติดเชื้อ: X-ray เฉพาะเมื่อ skin
break แล้วสงสัย bone/joint injury หรือ foreign
body
- แผลติดเชื้อ:
- POCUS
ช่วยหา abscess/guide drainage
- MRI
ดีสุดถ้าสงสัย deep infection/tendon injury
- ถ้าสงสัย joint infection มาก → imaging
อาจไม่จำเป็นและไม่ควรถ่วงเวลา OR (ทำร่วมกับศัลยแพทย์มือ)
Cultures
- มี infection: เก็บ Gram stain +
aerobic/anaerobic culture (ดีที่สุดตอน debridement ก่อน ATB) และแจ้ง lab ว่าเป็น
human bite (ช่วยหา Eikenella)
- ไม่ติดเชื้อ: ไม่ต้องเพาะ
- Blood
cultures: ถ้ามีไข้/สัญญาณ systemic หรือ
immunocompromised ที่มี infection
Labs
- ไม่ติดเชื้อ: ไม่ต้องส่ง
- สงสัย severe infection/NSTI/septic arthritis: CBC +
inflammatory markers ตามความเหมาะสม
6) Management แบบเป็นขั้นตอน
Step 1: Tetanus + Bloodborne pathogen assessment
Tetanus (tetanus-prone wound)
- ได้วัคซีนครบ (≥3 dose): กระตุ้นถ้าเข็มล่าสุด
≥5 ปี หรือจำไม่ได้
- ไม่ครบ/ไม่เคย: Td/Tdap + TIG
HIV/HBV/HCV (โดยรวม “เสี่ยงต่ำมาก”)
- พิจารณา baseline/ติดตาม และ PEP
เฉพาะกรณีมีความเป็นไปได้จริง เช่น
- ผู้กัด เลือดออกในปาก + แผลผู้ถูกกัด ผิวหนังแตก
(percutaneous blood exposure)
- ให้ดูแนวทาง non-occupational exposure ของสถาบัน/ประเทศ
Step 2: Antibiotics — prophylaxis vs treat infection
A) Prophylaxis (3–5 วัน) — ให้เมื่อ “skin
break + high risk”
ข้อบ่งชี้หลัก:
- ใกล้/เกี่ยว tendon/bone/joint หรือ vascular
graft
- ต้องซ่อมหรือ debride, หรือจะ primary
closure / delayed primary closure
- ตำแหน่ง hand/face/genitals (รวม fight
bite)
- พื้นที่มี venous/lymph compromise หรือเคย cellulitis
- immunocompromised
(รวม DM)
- high-risk
for endocarditis (เช่น prosthetic valve/บาง CHD/HTx with valvulopathy)
- ไม่ได้ทำ wound care >8 ชม.
ยาที่แนะนำ (ผู้ใหญ่)
- Amoxicillin-clavulanate
875/125 mg PO q12h (ให้เร็วที่สุด)
Fight bite: หลายแนวทางนิยมให้ IV
dose แรก แล้วต่อ PO (ทำได้ แต่หลักฐานว่าดีกว่ายังไม่ชัด)
B) Treat infected human bite
เกณฑ์ให้ IV
- sepsis
- erythema
ลามเร็วเป็นชั่วโมง
- แย่ลงหลัง PO 48 ชม.
- deep-space
infection (NSTI/septic arthritis/fight bite ที่น่าสงสัยลึก)
- ใกล้ implant (prosthetic joint/vascular graft)
- lymphangitis
หรือ immunocompromised (threshold ต่ำ)
PO first-line
- Amoxicillin-clavulanate
(ต้อง cover strep/staph/Eikenella/anaerobes)
แพ้ beta-lactam รุนแรง
(เลือกแบบ combination)
- ตัวอย่างที่ใช้บ่อย: TMP-SMX (หรือ doxycycline,
ciprofloxacin, levofloxacin) + metronidazole; หรือ moxifloxacin
400 mg OD เป็น monotherapy
- หลีกเลี่ยง clindamycin monotherapy (ไม่ครอบคลุม
Eikenella และ resistance ได้)
MRSA coverage
- ไม่ให้ routine
- ให้เมื่อ: abscess, MRSA risk factors หรือ Gram
stain เห็น GPC in clusters
- แนวทางหนึ่ง: amox-clav + (TMP-SMX หรือ doxycycline)
IV regimens
- Ampicillin-sulbactam
3 g IV q6h
หรือ - Ceftriaxone
2 g IV daily + metronidazole 500 mg IV q8h
- เติม vancomycin ถ้าจำเป็นต้อง cover
MRSA (severe/abscess/risk)
Duration
- โดยทั่วไปต่อ 1–2 วันหลังอาการหาย
(มัก <7 วัน)
- ไม่เกิน 14 วัน ในเคสทั่วไป
- ถ้า joint/bone/deep complicated → นานตามโรค
Step 3: Wound management & Surgical/hand consult
Indications for urgent consult
- Fight
bite + fracture/joint disruption/retained tooth/abnormal extensor exam
- สงสัย deep infection (septic
arthritis/osteomyelitis/tenosynovitis) หรือ NSTI
- complex
facial laceration, deep avulsion/amputation
- neurovascular
compromise
- foreign
body เอาออกไม่ได้ bedside
Fight bite — practical approach
- ต้อง irrigate + debride + explore (bedside หรือ OR ตามความเสี่ยง)
- ถ้า extensor exam ปกติ + X-ray ปกติ + ไม่ติดเชื้อ → bedside procedure + นัด hand surgeon ≤48 ชม. ได้
- ถ้ามาช้า >24 ชม. หรือมี purulence/ข้อสงสัยลึก → consult/OR
threshold ต่ำ
7) Wound closure (จำง่าย)
- ส่วนใหญ่ปล่อยเปิด (secondary intention)
- Primary
closure: พิจารณาเฉพาะ facial wounds ที่ไม่ติดเชื้อและอายุแผล ≤24 ชม. หลังทำ debridement+irrigation ดีมาก
- ใช้ non-absorbable skin sutures, หลีกเลี่ยง subcutaneous
sutures, ไม่ใช้ tissue glue
- ให้ antibiotic prophylaxis ทุกเคสที่ปิดแผล
- ถ้า >24 ชม. แต่ต้องการปิด → delayed
primary closure 3–4 วัน + prophylaxis (ถ้าไม่ชำนาญควรส่งผู้เชี่ยวชาญ)
8) Microbiology ที่ต้อง cover (และกับดัก)
ต้องครอบคลุม: Streptococcus (โดยเฉพาะ S. anginosus group), S. aureus, Eikenella corrodens,
anaerobes
- Eikenella
มักดื้อ: dicloxacillin/cephalexin (1st–2nd gen ceph),
clindamycin, metronidazole, aminoglycosides
→ เหตุผลที่ amox-clav / ampicillin-sulbactam เป็นตัวเลือกหลัก
9) Follow-up
- นัดตรวจแผล 2–3 วัน ทุกเคส
- Fight
bite: ต้องพบ hand surgeon อย่างช้า ภายใน
2 วัน
- กลับมาเร็วกว่าถ้ามี: แดงบวมลาม, ปวดมากขึ้น,
หนอง, ไข้, ROM ลด/ปวดข้อ,
ชา/อ่อนแรง, systemic symptoms
- ถ้ามีไหมแล้วเริ่มติดเชื้อ → พิจารณาเปิดแผล/เอาไหมออก + re-evaluate
imaging/ATB/consult
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น