Mammalian bites (dog/cat/other mammals)
1) ภาพรวมและเป้าหมายการดูแล
ภาวะแทรกซ้อนหลัก 2 กลุ่ม
1.
Infection
(cellulitis/abscess/tenosynovitis/NSTI/septic arthritis/osteomyelitis ±
bacteremia)
2.
Injury ต่อ deep
structures (tendon/nerve/vessel/joint/bone, retained tooth/foreign body,
fracture)
สิ่งที่ต้องคิดเสมอทุกเคส
- Wound
care ที่ดี = ปัจจัยสำคัญที่สุดในการลดติดเชื้อ
และสำคัญต่อ rabies PEP
- ประเมินความจำเป็น tetanus + rabies PEP
- ตัดสินใจ ABX prophylaxis (แผล
“เสี่ยงสูง”) vs treat infection
- ตัดสินใจ ปิดแผล (ส่วนใหญ่ “ปล่อยเปิด”)
+ follow-up ใกล้ชิด
2) Epidemiology (จำเป็นต่อ risk
framing)
- Dog
bite พบบ่อยสุด (~90% ของ animal
bites) ผู้ป่วยมักเป็นเด็ก โดยเฉพาะชาย 5–9 ปี
- Cat
bite ~10% แต่เป็นสาเหตุสำคัญของ แผลติดเชื้อรุนแรง/มาพบแพทย์เพราะติดเชื้อบ่อย
- อัตราติดเชื้อโดยประมาณ: dog 5–16%, cat ~50%
(cat มักเป็น puncture ลึก)
3) ประเมินผู้ป่วย (History &
Exam ที่ “เปลี่ยนการรักษา”)
History (ถามให้ครบใน 1 นาที)
A. แผล/อาการ
- เวลาเกิดเหตุ: delay เพิ่ม risk
(extremity ≥12 ชม., face ≥24
ชม.)
- อาการติดเชื้อ: ปวดบวมแดงร้อน, หนอง, ไข้, lymphangitis
- อาการแทรกซ้อน: ชา/อ่อนแรง, เลือดออกมาก,
ROM ลด, ปวดข้อ, เจ็บลึกผิดสัดส่วน
B. สัตว์
- ชนิด (dog/cat/rodent/monkey/ฯลฯ),
domestic/stray/wild
- provoked
vs unprovoked
- สัตว์ยังอยู่ไหม/จับดูอาการได้ไหม, ประวัติวัคซีนพิษสุนัขบ้า,
พฤติกรรมผิดปกติ
C. Host risk
- immunocompromised
(DM, steroid, HIV), asplenia
- liver
disease/cirrhosis, alcohol use disorder
- prosthetic
joint/vascular graft/implant ใกล้แผล
- ประวัติ cellulitis ซ้ำ ๆ หรือ venous/lymphatic
compromise ของแขน/ขาข้างนั้น
D. วัคซีน
- tetanus
เข็มล่าสุดเมื่อไร
- เคยได้ rabies vaccine มาก่อนหรือไม่
Physical exam (หลังล้างแผลแล้ว)
- ความลึก/ชนิดแผล (laceration vs puncture vs crush/avulsion)
- ใกล้ joint/tendon/bone หรือไม่ → ตรวจ
full ROM และปวดเมื่อขยับแบบ passive
- neurovascular
status distal
- foreign
body/retained tooth
- cosmetic
concern (face) / tissue loss
4) Wound preparation (หัวใจของการป้องกันติดเชื้อ)
1.
ห้ามเลือด (direct
pressure)
2.
ล้างด้วยสบู่+น้ำ หรือ antiseptic (เช่น povidone iodine)
3.
irrigate มาก ๆ ด้วย tap water/NS + เอา debris ออก
ถ้าเจ็บมากให้ local anesthesia เพื่อทำ wound care ได้ดี
5) การประเมินการติดเชื้อ (จำแนก pattern
ที่ต้องรีบ)
เวลาเริ่มติดเชื้อ
(ช่วยเดาเชื้อ/ความเร่งด่วน)
- dog:
มักเริ่มภายใน ~24 ชม.
- cat:
มักเร็วกว่า ~12 ชม. (บางรายภายใน
“ชั่วโมง”)
รูปแบบติดเชื้อที่ต้อง “จับตา”
- Cellulitis
- Abscess
(ตื้น/ลึก)
- Flexor
tenosynovitis (แผลที่นิ้ว) — Kanavel signs:
1.
tender ตามแนว flexor sheath
2.
fusiform swelling
3.
finger flexion at rest
4.
pain with passive extension
→ ต้องผ่าตัด/ล้างด่วน
- Necrotizing
soft tissue infection (NSTI): ปวดเร็ว/รุนแรงเกิน skin
finding, crepitus, brawny induration, systemic toxicity, ไม่ดีขึ้นแม้ให้
ATB
→ surgery emergent - Septic
arthritis / osteomyelitis: ปวดข้อ/effusion/ปวดเมื่อขยับ passive; แผล “ทับข้อ/กระดูก”
หรืออาการลุกลามแม้กินยา
→ consult ศัลย์/ortho ทันที
6) Ancillary tests (เลือกให้คุ้ม)
Imaging
- โดยหลัก ทำ imaging เกือบทุกเคส ยกเว้น “superficial dog bite ที่ชัดว่าไม่ติดเชื้อ”
- Plain
X-ray: foreign body (ฟัน), fracture, gas (อาจพบใน NSTI)
- POCUS:
ช่วยหา abscess และ guide
drainage
- MRI
(ดีที่สุด) ถ้าสงสัย deep
abscess/pyomyositis/osteomyelitis
ถ้าไม่มี MRI ใช้ CT + contrast - เด็ก <3 ปี dog bite ที่
scalp ลึกไม่แน่ใจ → พิจารณา CT
head หา penetrating skull injury
Cultures
- แผลติดเชื้อ: เก็บ Gram stain +
aerobic/anaerobic culture (ดีที่สุดตอน debridement
ก่อนให้ ATB) และแจ้ง lab ว่าเป็น bite wound (ช่วยหาเชื้อ fastidious
เช่น Pasteurella)
- แผลไม่ติดเชื้อ: ไม่ต้องเพาะเชื้อ
- Blood
cultures: ถ้ามีไข้/สัญญาณ systemic หรือ
immunocompromised ที่มี infection
Labs
- ไม่ติดเชื้อ: ไม่ต้องส่ง
- สงสัย severe infection/NSTI/sepsis: CBC + inflammatory
markers/lactate ตาม protocol
7) Management แบบเป็นขั้นตอน
Step 1: Rabies + Tetanus PEP (ต้องประเมินทุกคน)
- Rabies:
เน้น “ล้างแผลแรงและนาน” (แนวทางผู้เชี่ยวชาญมักแนะนำ 15–20
นาที) + พิจารณา RIG + vaccine ตามชนิดสัตว์/พื้นที่/การสังเกตสัตว์ได้
- Tetanus:
bite = tetanus-prone wound
- ได้วัคซีนครบ (≥3 เข็ม):
กระตุ้นถ้าเข็มล่าสุด ≥5 ปี หรือจำไม่ได้
- ไม่ครบ/ไม่เคย: ให้ Td/Tdap + TIG
ในไทย (รวมพื้นที่ท่องเที่ยว) แนวโน้มต้อง
“คิด rabies เสมอ” โดยเฉพาะสัตว์จร/สังเกตไม่ได้
→ ปฏิบัติตามแนวทางท้องถิ่น/ระบาดวิทยาพื้นที่
Step 2: Antibiotics — แยก “prophylaxis”
vs “treat infection”
A) Prophylaxis (3–5 วัน) — ให้เมื่อ
“แผลเสี่ยงสูง”
ให้ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่ง:
- penetrated
dermis / deep tissue involvement หรือ crush injury
- puncture
wound (โดยเฉพาะ cat bite)
- ต้อง debridement/repair
- จะ primary closure หรือ planned
delayed primary closure
- ตำแหน่ง: hand/face/genitals
- ใกล้ bone/joint (รวม prosthetic
joint)/vascular graft
- พื้นที่มี venous/lymphatic compromise หรือเคย
cellulitis มาก่อน
- immunocompromised,
asplenia, cirrhosis, AUD (alcohol use disorder)
- ไม่มี wound care >8 ชม.
ยาที่แนะนำ (ผู้ใหญ่)
- Amoxicillin-clavulanate
875/125 mg PO q12h (first-line)
B) Treat infected wound
เลือก PO vs IV
- ให้ IV ถ้ามี: sepsis, erythema ลุกลามเร็วเป็นชั่วโมง, แย่ลงหลัง PO 48
ชม., deep-space infection (NSTI/septic arthritis), ใกล้ implant, lymphangitis หรือ immunocompromised
(threshold ต่ำ)
- นอกนั้นส่วนใหญ่ PO เพียงพอ (บางที่ให้ IV 1 dose แล้วต่อ PO ได้ แต่หลักฐานว่า “ดีกว่า” ยังไม่ชัด)
PO first-line
- Amoxicillin-clavulanate
(ครอบคลุมเชื้อหลักได้ดีที่สุด)
ถ้าแพ้ beta-lactam รุนแรง
- ใช้ combination: ตัวครอบคลุม aerobes
+ ตัวครอบคลุม anaerobes
- ตัวอย่างที่ใช้บ่อย: TMP-SMX 1 DS BID (หรือ
cefuroxime 500 mg BID, doxycycline 200 mg BID, levofloxacin 750 mg
OD) + metronidazole 500 mg TID (หรือ (ปกติไม่แนะนำ) clindamycin 300-450 mg
TID); หรือ moxifloxacin 400 mg OD เป็น monotherapy
(ถ้าสูตรอื่นใช้ไม่ได้)
(ตัวเลือกอื่นดูตามข้อจำกัดยา/อายุ/ตั้งครรภ์/ไต)
MRSA coverage
- ไม่ให้ routine
- ให้เมื่อ: มี abscess, MRSA risk factors, หรือ
Gram stain เห็น GPC in clusters
- แนวทางหนึ่ง: amox-clav + (TMP-SMX หรือ doxycycline)
IV regimens (infected dog/cat bites)
- Ampicillin-sulbactam
3 g IV q6h
หรือ - Ceftriaxone
2 g IV daily + metronidazole 500 mg IV q8h
- เติม vancomycin ถ้าจำเป็นต้อง cover
MRSA (severe/abscess/risk/high suspicion)
Duration
- โดยทั่วไปให้ต่อ อย่างน้อย 1–2 วันหลังอาการหาย
(มัก <7 วัน)
- ไม่เกิน 14 วัน ในเคสทั่วไป
- ถ้าเกี่ยว joint/bone/deep complicated → นานขึ้นตามโรค
(septic arthritis/osteomyelitis/PJI)
Step 3: Debridement / drainage / surgical consult (อย่ารอ)
ต้อง debride ถ้ามี
devitalized tissue/foreign material/ไหมจากการเย็บเดิม
abscess ทุกก้อนต้อง drainage
ขอ consult ด่วน เมื่อ:
- สงสัย NSTI
- deep-space
infection (deep abscess, septic arthritis, osteomyelitis, pyomyositis)
- flexor
tenosynovitis
- facial
purulence เสี่ยง cosmetic deformity
- ไม่ดีขึ้นแม้ให้ ATB เหมาะสม
- uninfected
แต่แผลซับซ้อน: facial laceration ซับซ้อน,
ใกล้ tendon/joint/bone, neurovascular compromise,
foreign body เอาออกไม่ได้ bedside
8) Wound closure (rule of thumb)
- ส่วนใหญ่ “ปล่อยเปิด” (secondary intention) หลัง irrigation/debridement
- Primary
closure พิจารณาได้ เมื่อ:
- แผล face ที่กระทบความสวยงาม หรือ gaping
dog bite ที่ trunk/arm/leg (ไม่ใช่ hand/foot)
- เงื่อนไข: แผลไม่ติดเชื้อ, host แข็งแรง,
ใหม่ (<12 ชม extremity;
<24 ชม face), ไม่ใช่ crush/puncture,
ไม่มี venous/lymph compromise/เคย cellulitis
- ถ้าอยากปิดแต่มีข้อห้ามบางอย่าง → delayed
primary closure 3–4 วัน + prophylactic
antibiotics (แนะนำส่งผู้เชี่ยวชาญถ้าไม่ถนัด)
- Primary
closure: หลีกเลี่ยง subcutaneous sutures (foreign
material เพิ่ม risk), ไม่ใช้ tissue
adhesive สำหรับ bite wound, และ ให้ prophylaxis
ทุกเคสที่ปิดแผล
9) เชื้อสำคัญและ “กับดักยาที่พลาดบ่อย”
เชื้อจากสัตว์ (cat/dog oral flora)
- Pasteurella
spp (พบบ่อยสุด; cat สูงมาก)
⚠️ ยาหลายตัวของ SSTI ทั่วไป ไม่ครอบคลุม (dicloxacillin/oxacillin, cephalexin, clindamycin, macrolides, vancomycin) - Capnocytophaga:
เสี่ยง sepsis รุนแรง โดยเฉพาะ asplenia,
cirrhosis, AUD
- Anaerobes
พบได้บ่อย (mixed infection)
เชื้อจากผิวคน
- S.
aureus, GAS (dog มากกว่า cat)
10) Bites from other mammals (special cases)
- Rat/mouse:
ระวัง rat-bite fever (Streptobacillus/Spirillum)
→ มักใช้
penicillin/ceftriaxone ตามความเหมาะสม
- Rabbit:
พิจารณา tularemia → อาจต้องเพิ่ม doxy/fluoroquinolone
ตามบริบท
- Monkey:
เสี่ยง B virus →
อาจต้อง antiviral prophylaxis + consult ตามแนวทาง
11) Follow-up (ต้องนัดชัด)
- นัดตรวจแผล 2–3 วัน หลังพบครั้งแรก ทุกเคส
- สอนกลับมาเร็วกว่านั้นถ้า: แดงบวมลาม, ปวดมากขึ้น,
หนอง, ไข้, ชา/อ่อนแรง,
ปวดข้อ/ขยับไม่ได้, อาการ systemic
- ถ้ามี suture แล้วเริ่มติดเชื้อ → พิจารณาเปิดแผล/เอาไหมออก
+ re-evaluate imaging/ATB/consult
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น