Peritonsillar cellulitis / Peritonsillar abscess (PTA)
1) นิยามและแกนคิด (Key concepts)
- Peritonsillar
cellulitis (peritonsillitis / phlegmon): การอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อ
ระหว่าง tonsillar capsule กับ pharyngeal
muscles ยังไม่มี discrete pus collection
- Peritonsillar
abscess (PTA): มี pus collection ใน peritonsillar space (deep neck infection)
- จุดสำคัญ: แยก cellulitis vs abscess ด้วย ultrasound
(ถ้ามี) หรือ needle aspiration/I&D เพื่อพิสูจน์มี pus
2) Anatomy / Pathogenesis (สรุปที่จำเป็น)
- Peritonsillar
space = loose areolar tissue รอบ tonsil อยู่ระหว่าง tonsillar capsule กับ superior
pharyngeal constrictor และ tonsillar pillars
- PTA พบบ่อยที่ superior pole แต่เกิด mid/inferior
หรือ multiloculated ได้
- เส้นทางโรค: pharyngitis/tonsillitis → cellulitis (phlegmon) → abscess
- บางรายเกิดได้จาก Weber glands obstruction (ไม่มี tonsillitis นำมาก่อน)
- เสี่ยง: smoking
- อันตราย: ลุกลามสู่ deep neck spaces / carotid sheath และ airway compromise
3) Epidemiology
- PTA เป็น deep neck infection ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก/วัยรุ่น
(พบบ่อยใน adolescent/young adult แต่เด็กเล็กก็เป็นได้)
- recurrence
โดยรวมประมาณ 10–15% (สูงขึ้นถ้ามี
recurrent tonsillitis เดิม)
4) Microbiology (มัก polymicrobial)
ครอบคลุมเชื้อหลักเหล่านี้ในการเลือก empiric
antibiotics:
- Streptococcus
pyogenes (GAS)
- Streptococcus
anginosus group
- Staphylococcus
aureus (รวม MRSA ในบางบริบท)
- Respiratory
anaerobes: Fusobacterium, Prevotella, Veillonella
- Haemophilus
พบได้บ้าง
5) Clinical presentation
PTA คลาสสิก
- sore
throat รุนแรง มัก unilateral
- fever
- “hot
potato voice” (muffled voice)
- drooling/
pooling saliva
- trismus
(พบบ่อยและช่วยแยกจาก severe pharyngitis/tonsillitis)
- neck
pain/swelling, ipsilateral otalgia, decreased oral intake
ตรวจร่างกาย
- Tonsil
บวมมาก/มี fluctuance, uvular deviation ไปด้านตรงข้าม
- อาจเป็น bulging posterior soft palate near tonsil
- Bilateral
PTA พบได้น้อย → classic asymmetry หายไป ทำให้วินิจฉัยยาก (ระวัง airway)
Peritonsillar cellulitis
- erythematous
pharynx, tonsil โตมี exudate ได้
- มัก ไม่มี uvular deviation และ ไม่มี
trismus เด่น
6) Initial step: Airway assessment (ต้องมาก่อนเสมอ)
ถ้ามี drooling + tripod/sniffing
position + respiratory distress ± suprasternal retraction/stridor
- ให้ถือเป็น impending airway compromise
- เรียก airway specialist + ENT ด่วน
- ไป OR เพื่อ secure airway
(intubation ที่ควบคุมได้) แล้วค่อย drainage
7) Investigations
Labs (ไม่จำเป็นต่อการ “diagnosis” แต่ช่วยประเมินความป่วย)
- CBC
with diff: WBC สูง neutrophil predominance
(nonspecific)
- electrolytes:
ถ้ากินไม่ได้/ขาดน้ำ
- GAS
testing (RADT / culture / molecular) ตามบริบท pharyngitis
- ถ้ามี drainage: ส่ง Gram stain +
aerobic/anaerobic culture + susceptibility (มีประโยชน์มากขึ้นใน
immunocompromised/complicated/extension)
Imaging
- Ultrasound
(US) — ตัวเลือกแรก ถ้ามีคนทำเป็น
- เป้าหมาย: แยก abscess vs cellulitis และช่วย guide
drainage
- intraoral
US อาจทำยากถ้า trismus; transcervical/submandibular
US ช่วยได้เมื่อ exam ไม่ดี
- ลักษณะ: PTA = cavity; cellulitis = เนื้อเยื่อ
homogeneous/striated ไม่มี fluid pocket
- CT
neck with contrast: ไม่ทำ “แค่” เพื่อแยก cellulitis
vs PTA (รังสี)
- ทำเมื่อสงสัย deep neck infection อื่น/complication
(retro/parapharyngeal, jugular thrombosis/Lemierre, mediastinitis, nec
fasc, ฯลฯ)
8) Diagnosis (ใช้งานจริง)
- คลินิกเข้าได้มากถ้าเห็น medial tonsillar displacement +
uvular deviation
- ยืนยัน PTA ได้โดย:
1.
US พบ abscess หรือ
2.
aspiration/I&D ได้ pus
- ถ้าแยกไม่ชัด (equivocal): ให้ trial
antibiotics 24 ชม. (± US)
- ดีขึ้น → นึกถึง cellulitis
- ไม่ดีขึ้น/แย่ลง → นึกถึง PTA/ต้อง drainage หรือ imaging เพิ่ม
9) Differential diagnosis (จุดที่พลาดแล้วอันตราย)
- Epiglottitis
(supraglottitis): fever+sore throat+drooling+resp distress; อย่ากระตุ้นคอในราย distress มาก
- Retropharyngeal
abscess/cellulitis (พบบ่อยวัย 2–4 ปี):
neck stiffness, pain on extension, neck mass/tenderness, chest pain
(mediastinal extension) →
มักต้อง CT with IV contrast หรือ
OR eval
- Parapharyngeal
space abscess: bulging หลัง posterior tonsillar
pillar/medial displacement lateral pharyngeal wall; tonsil/soft palate อาจดูปกติ
- Severe
tonsillopharyngitis
(EBV/HSV/coxsackie/adenovirus/diphtheria/GAS/gonorrhea)
- ระวัง bilateral PTA ที่ดูเหมือน severe
tonsillitis
10) Management (practical algorithm)
A) ทุกคน (Supportive care)
- Hydration
(IV isotonic fluids ถ้าขาดน้ำ)
- Analgesia
(NSAIDs/acetaminophen; IV ketorolac ในรายปวดมาก)
- Monitor
complication/airway
B) เมื่อ “ยืนยัน/สงสัยสูง” PTA: จัดตามขนาด + อาการ
1) Small PTA (โดยประมาณ <1 cm) +
nontoxic + trismus น้อย/ไม่มี
- Antibiotics
+ analgesia ± IV fluids
- มัก ไม่ต้อง drainage
- ให้ อย่างน้อย 1 dose IV antibiotics แล้วพิจารณากลับบ้านถ้ากินยา/น้ำได้
- นัด reassess 24–36 ชม. (ถ้า follow-up ไม่แน่ชัด → observe/admit)
2) Moderate/Large PTA (≥1 cm) หรือ trismus ปานกลาง–มาก/ill-appearing
- IV
fluids + pain control
- Drainage
(prefer needle aspiration ถ้าทำ bedside ได้และคนไข้ร่วมมือ)
- ให้ parenteral antibiotics อย่างน้อย 1
dose (หลายรายต้อง admit แต่บางรายกลับบ้านได้ถ้าดีขึ้นและกินได้)
- นัด follow-up 24–36 ชม.
3) Equivocal (abscess vs cellulitis ยังไม่ชัด)
- เริ่ม empiric antibiotics
- discharge
ได้ถ้า: no airway issue, hydration ok, กินยาได้,
follow-up แน่นอน
- reassess
24–36 ชม.
- ไม่ดีขึ้น/แย่ลง → drainage / imaging / consult ENT
C) Peritonsillar cellulitis
- Antibiotics
+ supportive care
- oral
antibiotics โดยมาก 14 วัน
- อาจให้ single dose parenteral ใน ER ก่อนกลับบ้านได้
- follow-up
36–48 ชม.
11) Antibiotic therapy (Empiric coverage)
เป้าหมาย coverage: GAS + S.
aureus + anaerobes (พิจารณา MRSA ตามความเสี่ยง/ความรุนแรง/ชุมชน)
Parenteral (สำหรับ PTA โดยเฉพาะ moderate/large หรือ ill)
1) Nontoxic
- Ampicillin-sulbactam
- เด็ก: 50 mg/kg/dose (คิดเป็น ampicillin)
IV q6h (max 2 g ampicillin/dose)
- ผู้ใหญ่: 3 g IV q6h (2 g ampicillin + 1 g
sulbactam)
แพ้ penicillin (ตัวเลือกหนึ่ง)
- Linezolid
(ตามอายุ) + Metronidazole
- Linezolid:
<12 yr 10 mg/kg IV q8h (max/day 1200 mg), ≥12
yr 600 mg IV q12h
- Metronidazole:
10 mg/kg IV q8h (max 500 mg/dose); ผู้ใหญ่ 500
mg IV q8h
2) Moderate–severe disease หรืออยาก cover
MRSA
- Vancomycin
+ Ampicillin-sulbactam
- Vanco:
เด็ก/วัยรุ่น 15 mg/kg IV q6h; ผู้ใหญ่
15–20 mg/kg IV q8–12h (พิจารณา loading
ได้ตามความเหมาะสม; monitor level หากใช้เกิน
2–3 วัน)
- Alternative:
Linezolid + Ampicillin-sulbactam
3) ไม่ตอบสนองต่อ ampicillin-sulbactam
- เปลี่ยนเป็น Vancomycin + Metronidazole
หรือ Linezolid + Metronidazole
หมายเหตุเชิงปฏิบัติ: Clindamycin
อาจใช้ในผู้แพ้ penicillin/เคยตอบสนองดี
แต่หลายแห่งหลีกเลี่ยงถ้าไม่จำเป็น (เสี่ยง C. difficile และ resistance)
Oral regimens (cellulitis / small PTA / หลัง
drainage แล้วกลับบ้านได้)
ตัวเลือกหลัก
- Amoxicillin-clavulanate
- เด็ก: มักใช้ high-dose เพื่อ penetration
(แนวทางขึ้นกับ formulation/น้ำหนัก)
- ผู้ใหญ่: 875/125 mg PO BID หรือแบบ extended-release
ตามที่มี
ทางเลือกเมื่อแพ้ penicillin หรือจำเป็น
- Clindamycin
- เด็ก: 10 mg/kg/dose PO q8h (max 600 mg/dose)
- ผู้ใหญ่: 300–450 mg PO q6h
ถ้าต้อง cover MRSA ต่อเนื่องแบบ
oral
- Linezolid
- <12
yr: 10 mg/kg/day แบ่ง TID
- ≥12
yr & ผู้ใหญ่: 600 mg PO BID
- max/day
1200 mg
Duration
- โดยทั่วไป 14 วัน (คอร์ส <10 วันสัมพันธ์กับ recurrence
มากขึ้น)
- ถ้าเริ่ม IV: ให้จนไข้ลงและอาการดีขึ้น แล้ว switch
เป็น PO ให้ครบ 14 วัน
12) Drainage options (เลือกให้เหมาะคนไข้/ทรัพยากร)
Indications
- airway
compromise (หลัง secure airway)
- moderate/large
abscess
- ไม่ตอบสนอง/แย่ลงหลัง antibiotics ภายใน ~24
ชม.
Procedures
1.
Needle aspiration (มักชอบสุดสำหรับ
bedside)
o เจ็บน้อย/less invasive; แนะนำทำแบบ US-guided
ถ้ามี
o เฝ้าระวัง: bleeding, aspiration of pus/blood (สังเกตหลังทำว่ากินยา/น้ำได้)
2.
Incision and drainage (I&D)
o เจ็บกว่า/เลือดออกมากกว่า; มักทำโดย ENT
3.
Tonsillectomy (quinsy tonsillectomy หรือ interval)
o พิจารณาเมื่อ: recurrent PTA, มี indication
tonsillectomy อยู่เดิม (recurrent pharyngitis/OSA),
complication/obstruction, failure of other drainage
13) Corticosteroid
- แนวทางปฏิบัติ “ไม่เป็นเอกฉันท์”
- บางการศึกษาชี้ว่าลดปวด/ดีขึ้นไวช่วงแรก แต่หลักฐานยังไม่แน่น
- ใช้หรือไม่ใช้ขึ้นกับ local practice/ความรุนแรง/ข้อห้ามของผู้ป่วย
14) Discharge & follow-up (สำคัญมาก)
กลับบ้านได้เมื่อ
- no
airway compromise
- hydration
ok / tolerates PO antibiotics + analgesics
- อาการดีขึ้นหลัง drainage หรือ stable ใน small PTA/cellulitis
- follow-up
แน่นอน ภายใน 24–36 ชม. (PTA/suspected PTA) หรือ 36–48
ชม. (cellulitis)
สั่งกลับพร้อม return precautions
- dyspnea/stridor,
drooling แย่ลง
- throat/neck
pain แย่ลง, trismus มากขึ้น
- fever
persistent/กลับมาใหม่
- neck
stiffness, enlarging mass
- bleeding
15) Complications ที่ต้องจำ
- Upper
airway obstruction
- aspiration
pneumonia (abscess rupture)
- sepsis
/ septic shock
- Internal
jugular vein thrombosis / Lemierre syndrome
- carotid
pseudoaneurysm/rupture (red flag: bleeding ซ้ำ ๆ,
anemia, cranial nerve palsy)
- mediastinitis
- necrotizing
fasciitis
- sequelae
ของ GAS
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น