Puncture wound infections
1) Key points
- Puncture
wound = penetrating injury จากของแหลม → พบบ่อยที่ plantar
foot และ distal extremities
- ภาวะแทรกซ้อนหลัก: infection ตั้งแต่ cellulitis
→ abscess → septic
arthritis/tenosynovitis/NSTI →
osteomyelitis
- อาการติดเชื้อมักมาภายใน “หลายวัน” (เฉลี่ยราว ~4 วันในผู้ป่วยที่ต้อง admit) แต่บางรายมาช้าเป็นสัปดาห์
2) Risk factors ที่ทำให้ต้อง
“ระวังเป็นพิเศษ”
Wound/Exposure factors
- ลึก, forefoot/บริเวณ weight-bearing
(MTP area)
- มี retained foreign body (โดยเฉพาะของแหลมเล็ก/เปราะ/หักง่าย
เช่น needle, thorn)
- วัตถุ organic/vegetative (thorn/ไม้)
หรือปนเปื้อนดิน/อุจจาระ
- ทะลุรองเท้า โดยเฉพาะ rubber/tennis
shoe → เสี่ยง Pseudomonas
- มาช้า โดยเฉพาะ >7 วันแล้วเริ่มติดเชื้อ → นึกถึง deep infection/atypical/osteomyelitis/foreign body
Host factors
- Diabetes
mellitus, neuropathy, vascular disease (เสี่ยง osteomyelitis/ต้องผ่าตัด/ตัดขาสูงขึ้น)
- immunosuppression,
สูงอายุ
3) Microbiology จำแบบ “ตามบริบท”
- ทั่วไป: Staphylococcus aureus, beta-hemolytic
streptococci
- Plantar
puncture ผ่านรองเท้า (tennis/rubber sole): เด่นคือ Pseudomonas aeruginosa
- แนวโน้ม osteomyelitis: ใน DM มักเป็น S. aureus / polymicrobial, ใน
non-DM มักเป็น Pseudomonas
- Ear
cartilage piercing infection: ส่วนใหญ่ Pseudomonas
- Water
exposure puncture (fish hook/shell/spine): นึกถึง Aeromonas/Vibrio/Mycobacterium
marinum ฯลฯ (ไปตามแนวทาง water exposure)
- Plant/organic
puncture: อาจเจอ fungal / nontuberculous
mycobacteria
- Toothpick:
polymicrobial oral flora
4) Clinical spectrum + Red flags ของ deep
infection
Superficial
- Cellulitis
± superficial abscess
Deep infection (ต้องเร่งประเมิน/ภาพ/ศัลยกรรม)
- ปวดมากขึ้น/คงอยู่หลายวันหลังเจ็บ
- pain
with passive movement
- pain
out of proportion
- crepitus,
purulence, joint swelling
- systemic
illness (ไข้, hemodynamic instability)
- ไม่ดีขึ้นหลัง wound care + ATB
- ใน DM/immunosuppression/neuropathy: threshold ต้องต่ำ เพราะอาจปวดไม่ชัดแต่มารุนแรง
5) Evaluation (Algorithm แบบสั้น)
History (ถามให้ครบ)
- วัตถุที่แทง (เล็ก/เปราะ/สกปรก/organic?)
- สถานที่เกิด (น้ำ/ฟาร์ม/สิ่งแวดล้อมพิเศษ?)
- ความลึก, รองเท้าที่ใส่ (สำคัญมากใน plantar)
- สงสัย foreign body? มีชิ้นหายจากวัตถุ?
- เวลาตั้งแต่เกิดเหตุ (มาช้า >7 วันแล้วยิ่งน่าห่วง)
- โรคร่วม: DM/neuropathy/vascular
disease/immunosuppression
- ประวัติ tetanus
Physical exam
- ดู/คลำหา foreign body, abscess
- ประเมิน vascular/tendon/nerve
- มองหา deep infection clues (ด้านบน)
Labs
- CBC/ESR/CRP
ช่วยได้จำกัด และไม่ควรใช้
“ตัดสินใจหลัก” โดยเฉพาะ DM/immunosuppression
6) Imaging — ใช้ให้ถูกจุด
ทำ imaging เมื่อ
- มี infection และยังไม่เคยประเมิน foreign
body
- infection
relapse/worsening แม้ดูแล+ATB แล้ว
- สงสัย deep infection (progressive pain, passive pain, OOP
pain, crepitus, joint swelling, systemic)
Modalities
- Plain
X-ray: ดีสำหรับ foreign body ที่ทึบแสง/กระดูกหัก/ก๊าซใต้ผิว
(ใช้ soft-tissue technique ช่วย)
- Ultrasound:
ช่วยหา radiolucent objects (ไม้/บางชนิด)
+ ช่วย guide removal/drainage (แต่ “ไม่ sensitive
เสมอ” โดยเฉพาะกรณีผ่านรองเท้ายาง—negative ไม่ควรตัดความเป็นไปได้)
- MRI:
ดีสุดเมื่อสงสัย abscess / septic arthritis /
osteomyelitis
- CT:
ใช้แทน MRI เมื่อสงสัย metal
foreign body หรือจำเป็นต้องรีบ delineate
infection
7) Cultures / Specimens
- ถ้ามี debridement/drainage: ส่ง aerobic
+ anaerobic cultures + susceptibility
- เพิ่ม AFB/fungal culture เมื่อ exposure
แปลก (fish tank/vegetative) หรือ bacterial
cultures ไม่ขึ้น
- Superficial
swab เชื่อถือได้น้อย
- Blood
culture: เฉพาะ systemic illness / immunosuppressed /
NSTI (yield ต่ำถ้าไม่ systemic)
8) Management
A) General
1.
ประเมินและจัดการ foreign
body (สำคัญที่สุดร่วมกับ wound care)
2.
Tetanus prophylaxis ตามเกณฑ์
“dirty/other wounds”
o ได้วัคซีนครบ (≥3 dose): booster ถ้าเข็มล่าสุด
>5 ปี หรือจำไม่ได้
o ไม่ครบ/ไม่เคย/ไม่แน่ใจ: Td/Tdap + TIG
B) Foreign body removal
- เอาออกเมื่อเข้าถึงง่าย
- หลีกเลี่ยง blind bedside probing โดยเฉพาะ
distal extremities (มักไม่สำเร็จและทำเจ็บเพิ่ม)
- ใช้ US localize เมื่อเหมาะสม
- ถ้าล้มเหลว + มี infection หรือเป็น organic/contaminated
→ ส่งผ่าตัดเอาออกภายใต้ภาพนำทาง
C) Debridement / Drainage / Surgical consult
พิจารณา surgical intervention เมื่อ:
- foreign
body ค้างในเท้า + มี infection
- rapidly
progressive infection, deep space infection
- NSTI/tenosynovitis/septic
arthritis/osteomyelitis
- มี infection ทั้งที่ให้ prophylactic
antibiotics แล้ว (suggest failure/foreign body/deep
focus)
D) Antibiotic therapy (empiric → tailor ตาม culture)
1) หลักคิด
- คุมตาม “บริบทของ puncture” + host risk
- ถ้าสงสัย/ยืนยัน osteomyelitis และผู้ป่วยไม่ septic/ไม่ rapidly progressive →
พิจารณาถือ ATB รอเก็บ culture
จาก deep specimen ก่อน ได้
2) Infected plantar puncture (โดยเฉพาะ nail
+ ผ่านรองเท้า)
ต้องครอบคลุม: S. aureus +
Pseudomonas (และ anaerobes ถ้าปนเปื้อนมาก)
ตัวอย่าง IV (ตามความรุนแรง/สถาบัน):
- Piperacillin–tazobactam
หรือ
- Meropenem
± Vancomycin ถ้ามี MRSA risk/severe infection
Oral step-down/definitive
- ถ้า debridement แล้ว culture เป็น Pseudomonas ที่ไวต่อ FQ และไม่มี contraindication →
ciprofloxacin เป็นตัวเลือกหลัก (ออกฤทธิ์ต่อ Pseudomonas
ดีกว่า levofloxacin/moxifloxacin)
- ถ้า Pseudomonas ดื้อ ciprofloxacin
→ โดยทั่วไป
ไม่มี oral option ที่เชื่อถือได้ → ใช้ parenteral agent ตาม susceptibility
Duration (แนวทางกว้าง ๆ)
- ไม่มี osteomyelitis: 7–14 วัน หลัง source control เหมาะสม
- ถ้า imaging ชี้ osteomyelitis ชัดในผู้ใหญ่: มักต้อง ~6 สัปดาห์
(ตามแนวทาง osteomyelitis)
3) Non-plantar puncture infections (ไม่มีบริบท
Pseudomonas ชัด)
- เริ่มครอบคลุม S. aureus + beta-hemolytic strep (เช่น cefazolin เป็นตัวอย่าง IV)
- เติม MRSA coverage (เช่น vancomycin) เมื่อมี risk/severe/abscess
- ถ้าปนเปื้อนดิน/อุจจาระ/คาด polymicrobial → ขยายให้ครอบคลุม
gram-negative + anaerobes
4) Ear cartilage piercing infection
- ต้องครอบคลุม Pseudomonas + skin pathogens (เลือกยาตามความรุนแรง/แนวทางหู)
9) Prevention / Prophylaxis (สำคัญเพราะข้อมูลยังจำกัด)
- ไม่ให้ antibiotic prophylaxis routine ใน puncture
wounds
- พิจารณา prophylaxis (3–5 วัน) แบบ individualized
ใน “กลุ่มเสี่ยงสูง”:
- แผลปนเปื้อนมาก/organic matter
- DM
/ immunocompromised
- retained
organic foreign body
- แทงทะลุรองเท้า (อยากคุม Pseudomonas
เพิ่ม)
- ถ้าให้ prophylaxis:
- อย่างน้อยครอบคลุม S. aureus + strep (เช่น
cephalexin)
- plantar
through shoe: เพิ่ม antipseudomonal (ตัวอย่างเชิงหลักการ: levofloxacin หรือ cephalexin
+ ciprofloxacin ตามดุลยพินิจ/ความเสี่ยง/ข้อห้าม)
10) Follow-up / Safety net
- นัดติดตามเร็วในกลุ่มเสี่ยง (deep hand/foot, DM/neuropathy/immunocompromise)
- เน้นกลับมาทันทีถ้า: ปวดมากขึ้น, เดินลงน้ำหนักไม่ได้,
แดงบวมลาม, มีหนอง, ไข้, ปวดขยับข้อ/ปวดตอน passive ROM, ชา/ซีด/ปลายเท้าเย็น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น