Soft tissue infection following water exposure
1) Key points
- บาดแผลที่โดนน้ำ (laceration/puncture/bite/preexisting wound
+ water) → เสี่ยงติดเชื้อจากเชื้อเฉพาะสิ่งแวดล้อม + เชื้อผิวหนังปกติ (S.
aureus / beta-hemolytic strep) และอาจ polymicrobial
- ลำดับ “ความเสี่ยงน้ำ” โดยรวม (สูง → ต่ำ): fresh
water (pond/small lake) > flowing fresh water > brackish (น้ำกร่อย) > sea water > treated water (pool/hot tub)
- ต้องคิดถึง deep infection/NSTI เร็ว
โดยเฉพาะผู้ป่วย DM/immunosuppression/neuropathy/ตับเรื้อรัง
2) ใครเสี่ยง/สถานการณ์ที่พบบ่อย
- Recreational
swimmers, fishermen/boaters, fishmongers/seafood prep
- Flooding
victims/rescue workers, leech therapy
- Underlying
liver disease, cancer, immunosuppression
- People
who inject drugs
- บาดแผลแบบ: laceration จากของมีคมในน้ำ,
puncture จาก fish hook/spine/shell, animal bite ในน้ำ, แผลเดิมโดนน้ำ
3) Microbiology จำแบบ “ผูกกับน้ำ/บริบท”
เชื้อที่พบบ่อยตาม water exposure
- Fresh
water: Aeromonas spp (เด่น), Pseudomonas,
อื่น ๆ
- Brackish/Sea
water: Vibrio spp (โดยเฉพาะ V.
vulnificus ในเสี่ยงสูง), Shewanella
- Aquarium
/ fish handling / fish hook: Mycobacterium marinum (indolent,
sporotrichoid), rapid growers (M. fortuitum)
- อื่นที่ต้องนึกได้ตามบริบท: Edwardsiella tarda, Erysipelothrix
rhusiopathiae, Streptococcus iniae, Chromobacterium
violaceum, Plesiomonas, Burkholderia pseudomallei
(melioidosis; สำคัญในบางพื้นที่/ปัจจัยเสี่ยง)
- อย่าลืม: เชื้อไม่เกี่ยวกับน้ำก็เป็นไปได้เสมอ
(staph/strep) และอาจเป็น mixed infection → “เก็บ specimen”
เมื่อทำได้
4) Clinical patterns ที่ควรจำ
A) Superficial infection
- Cellulitis
± superficial abscess: tenderness, erythema, swelling, warmth ±
fever/lymphangitis/purulence
B) Deep infection / red flags (ต้องเร่งภาพ+ศัลยกรรม)
- progressive
pain, pain with passive movement, pain out of proportion
- crepitus,
bullae/skin necrosis, joint swelling
- systemic
illness (fever, hypotension, tachycardia), ไม่ดีขึ้นหลัง wound
care + ATB
C) “ตัวอย่างคลาสสิก”
- Vibrio
vulnificus: มักรุนแรง/ลุกลามเร็ว, hemorrhagic
bullae, necrotizing infection, sepsis
- เสี่ยงมากใน chronic liver disease, ผู้ชาย,
แผลโดนน้ำทะเล/น้ำกร่อย หรือประวัติ raw oyster
- M.
marinum: onset ช้า (เฉลี่ยราวหลายสัปดาห์) → papule/nodule
ที่แขน/มือ, อาจมี sporotrichoid
(ascending nodules/lymphangitis)
5) Evaluation (ทำเป็น checklist)
History ที่ต้องถาม
- ประเภทน้ำ: pond/river/brackish/sea/pool/hot tub
- บาดแผลแบบไหน: puncture/fish
hook/spine/shell/laceration/bite
- สิ่งปนเปื้อนร่วม: mud/sand/debris/sewage
- อาชีพ/งานอดิเรก/ท่องเที่ยว: aquarium, seafood prep,
fishing, flooding
- โรคร่วม: DM, immunosuppression, liver disease,
neuropathy
Exam
- แยก superficial vs deep
- ประเมินข้อ/เอ็น/เส้นประสาท/หลอดเลือด + foreign body
Labs/Specimens
- แผล “ไม่ติดเชื้อ” → ไม่ต้อง routine labs/culture
- แผล “ติดเชื้อ” → CBC + ESR/CRP ได้, และ เก็บ
wound/tissue culture (aerobic+anaerobic)
- ถ้าสงสัย M. marinum/NTM → แจ้งแลบทำ AFB stain +
mycobacterial culture (ต้องเพาะที่อุณหภูมิต่ำกว่า)
- Blood
culture: ไข้/ไม่ stable หรือกลุ่มเสี่ยง
bacteremia (ตับเรื้อรัง/มะเร็ง/immunosuppression)
Imaging
- ไม่จำเป็นใน superficial uninfected
- deep
wound/ใกล้ข้อ หรือสงสัย foreign
body → X-ray
- สงสัย deep infection/abscess/joint/bone → พิจารณา US/MRI/CT
ตามความเหมาะสมและความเร่งด่วน
6) Management
A) Uninfected wound หลังโดนน้ำ
1.
Copious irrigation (sterile saline)
2.
Debridement เนื้อเยื่อช้ำ/ตาย
+ เอา foreign body ออก
3.
Tetanus prophylaxis ตามเกณฑ์แผลสกปรก/เสี่ยง
4.
Closure decision
o Pool/hot
tub ที่ “regulated” →
ปิดแผลได้ค่อนข้างสมเหตุสมผล
o Sea/brackish/clean
river/large lake: ถ้าแผลใหญ่/เน้น cosmetic อาจพิจารณาปิดได้
(ยิ่งถ้ามี debridement ดี)
o Pond/small
lake (เสี่ยงสูง): ถ้าไม่ได้ผ่าตัด debride → มักเลือก prophylactic
ATB + delayed primary closure 2–3 วัน (ถ้าไม่ติดเชื้อ)
B) Antibiotic prophylaxis (ไม่มี infection)
หลักฐานจำกัด แต่ “reasonable”
เมื่อมีปัจจัยเสี่ยง:
- deep
puncture/laceration beyond dermis
- ต้องผ่าตัดซ่อม/แผล crush
- แผลที่จะ primary closure หลังโดนน้ำ
(ยกเว้น treated pool/hot tub)
- มือ/เท้า/หน้า/อวัยวะเพศ, ใกล้ bone/joint
(โดยเฉพาะ prosthetic joint)
- vascular/lymphatic
compromise
- DM/immunocompromised/chronic
liver disease
- ระยะให้ยา: 3–5 วัน + follow-up ใกล้ชิด
C) Infected wound หลังโดนน้ำ
1.
Irrigation + debridement + foreign body
removal
2.
ส่ง Gram stain/culture
(aerobic+anaerobic) ± AFB/mycobacterial culture ตามความเสี่ยง
3.
แผลติดเชื้อเฉียบพลันมัก leave
open (approximate edges ได้) → secondary
intention / delayed primary closure (โดยเฉพาะหน้า/แผลใหญ่)
Route: Oral vs IV
- IV/inpatient
ถ้า: systemic symptoms/leukocytosis ชัด,
หรือกลุ่มเสี่ยง severe/bacteremia (ตับเรื้อรัง/มะเร็ง/immunosuppression)
- สลับ IV →
PO เมื่อดีขึ้น (มัก 3–5 วัน)
- ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ข้างบน → PO + นัดติดตาม
24–48 ชม.
Empiric antibiotics (แนวคิดใช้งาน)
ให้ครอบคลุม staph/strep +
gram-negative water organisms, แล้ว “เติมตามน้ำ/สิ่งปนเปื้อน”
- ฐาน: 1st-gen cephalosporin (เช่น cephalexin
หรือ cefazolin)
- ถ้าแพ้ cephalosporin แบบ immediate: พิจารณา linezolid แทนในส่วน gram-positive
- เติม gram-negative: fluoroquinolone (เช่น levofloxacin)
- เติมตาม exposure:
- Sea/Brackish
→ เติม doxycycline
เพื่อครอบคลุม Vibrio
- Soil/sewage-contaminated
→ เติม metronidazole
เพื่อ anaerobes
หมายเหตุเชิงปฏิบัติ: ถ้าสงสัย NSTI/ช็อก/รุนแรงมาก ให้ใช้แนวทาง broad empiric แบบ NSTI
+ consult surgery ทันที
Directed therapy / Duration
- ปรับตาม culture/susceptibility เมื่อได้ผล
- bacterial
SSTI หลังโดนน้ำส่วนใหญ่: 10–14 วัน
- ถ้าเกิน 2 สัปดาห์แล้วยังแดง/ปวด → แยกให้ได้ว่าเป็น
(1) inflammation ค้าง (2) มี complication
เช่น abscess/osteomyelitis/joint infection (3)
ongoing infection/NTM →
พิจารณา imaging/consult
Mycobacterial infection (โดยเฉพาะ M.
marinum)
- มักต้องรักษา หลายเดือน
- Superficial:
monotherapy ได้ (ตัวเลือก: clarithromycin /
doxycycline / minocycline / TMP-SMX)
- Deep/extensive:
ใช้ 2 drugs (เช่น clarithromycin
+ ethambutol หรือ rifampin)
- รักษาต่อ 1–2 เดือนหลังหาย (รวมมัก ~3–4 เดือน)
และให้เวลาอย่างน้อย 4–6 สัปดาห์ก่อนสรุปว่าไม่ตอบสนอง
- Closed-space
hand involvement/ตอบสนองไม่ดี → พิจารณา surgical
debridement
7) Follow-up / Safety net ที่ต้องบอกคนไข้
- นัดดูซ้ำเร็ว โดยเฉพาะถ้าปิดแผลหรือให้ prophylaxis
- กลับมาทันทีถ้า: ปวดมากขึ้น/ปวดเกินแผล, แดงลามเร็ว,
bullae/สีม่วงคล้ำ/ช้ำ, มีไข้ หนาวสั่น,
ชา/อ่อนแรง, ปวดขยับข้อ/ปวดตอน passive
ROM
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น