วันอาทิตย์ที่ 22 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Otitis Media with Effusion (OME)

Otitis Media with Effusion (OME)

Clinical features & Diagnosis

1) นิยามและแก่นสำคัญ

  • OME = Middle ear effusion (MEE) โดย “ไม่มี” acute infection/inflammation
  • มักพบ หลัง AOM (effusion ค้างได้หลายสัปดาห์) หรือเกิดร่วมกับ Eustachian tube dysfunction / viral URI โดยไม่มี AOM มาก่อน
  • คำว่า “glue ear” ควรใช้เฉพาะกรณี effusion เรื้อรัง/นาน และน้ำในหูกลาง “เหนียวข้น” (เห็นตอน myringotomy)

2) Epidemiology & risk (จำเป็นสำหรับ risk stratification)

  • เด็กจำนวนมากมี OME อย่างน้อย 1 ครั้งภายใน 4 ปีแรก ของชีวิต; peak ช่วง preschool และลดลงเมื่ออายุเพิ่ม
  • Chronic OME: effusion ≥3 เดือน
  • risk factors: family history, bottle feeding (vs breastfeeding), male, daycare/in-person school, adenoidal hypertrophy, secondhand smoke, low SES
  • กลุ่มเสี่ยง chronic/recurrent OME มาก: cleft palate / midface anomalies, Down syndrome
  • OME โดยรวม เพิ่มช่วงฤดูหนาว; ช่วง COVID-19 mitigation เคยลดลงแล้ว rebound หลังคลายมาตรการ (ประเด็นเชิงระบาดวิทยา)

3) Pathogenesis (สรุปแบบ clinical relevance)

  • multifactorial: inflammation + ET dysfunction + mucus overproduction
  • มีหลักฐานบทบาทของ bacterial biofilm (มัก culture-negative แต่ PCR/IF พบ bacterial DNA/RNA; NTHi พบบ่อย)
  • ปัจจัยร่วมที่ “อาจ” เกี่ยวข้อง: allergy (หลักฐานขัดแย้ง), ciliary dysfunction, GERD (causality ยังไม่ชัด), obesity/overweight
  • clinical implication สำคัญ: biofilm-associated OME มักไม่ตอบสนองต่อ antibiotics

4) Clinical presentation

4.1 อาการ

  • ไม่มี acute signs (ไข้สูง ปวดหูเด่น bulging) “โดยนิยาม”
  • ส่วนใหญ่ transient และไม่มาพบแพทย์
  • ถ้ามีอาการ → hearing loss เด่นสุด (mild–moderate, fluctuating)
    • median loss โดยมาก ~25 dB (range กว้าง 0–55 dB ตาม viscosity/air bubbles)
  • อาการที่อาจพบ (ไม่จำเพาะ): ear fullness, tinnitus, balance problems/clumsiness (ต้อง DDx ก่อนโยนให้ OME)

4.2 red flags ที่ทำให้นึกถึงอย่างอื่น/ต้องประเมินเพิ่ม

  • ปวดหูเด่น/ไข้/illness ชัด → คิด AOM หรือ diagnosis อื่น
  • vertigo เด่น, neuro sign, otorrhea เรื้อรัง → คิด complication/alternative dx (cholesteatoma, CSOM, etc.)

5) Otoscopic findings ที่ช่วยชี้ OME (จุดที่ “ใช้แยก AOM”)

OME = มี MEE แต่ ไม่มี bulging

  • TM position: neutral หรือ retracted (ไม่ bulging/fullness) ← hallmark สำคัญ
  • Air–fluid level ± bubbles หลัง TM (ค่อนข้างชี้ไปทาง OME มากกว่า AOM)
  • Color: มัก amber/gray/blue หรือ TM ดู translucent+fluid ใส; marked erythema มักชี้ไป AOM มากกว่า
  • Mobility ลดลง ใน pneumatic otoscopy (บอกว่า “มี effusion” แต่ แยก OME vs AOM ไม่ได้ เพราะ AOM ก็ลดลง)
  • Opacification พบได้ทั้ง OME และ AOM → ไม่ช่วยแยก

Key discriminator: Bulging TM effectively excludes OME (ให้คิด AOM)

6) การวินิจฉัย (practical approach)

6.1 Diagnosis criteria (concept)

  • OME = MEE + no acute infection
  • จึงต้อง “พิสูจน์ว่าเป็น effusion” + “ไม่มี inflammatory AOM signs”

6.2 Tools

A) Standard otoscopy + Pneumatic otoscopy (ดีที่สุดใน balance)

  • มองหา: air-fluid level/bubbles, opacity (not scar), สี, และ mobility ลดลง
  • Pneumatic otoscopy เหมาะสุดในมือผู้ชำนาญ (ความแม่นยำขึ้นกับ skill)

B) Tympanometry (adjunct)

  • ใช้ยืนยัน MEE โดยเฉพาะถ้าดูยาก/เด็กไม่ร่วมมือ
  • Type B (flat curve) → strongly suggest fluid-filled middle ear
  • ข้อจำกัด: ไม่แยก OME vs AOM (เพราะวัด fluid/pressure ไม่ได้วัด inflammation)
  • accuracy ต่ำกว่าในทารกช่วง <4 เดือน

C) Acoustic reflectometry

  • adjunct ยืนยัน fluid ได้ แต่ sensitivity โดยรวมต่ำกว่า pneumatic otoscopy/tympanometry

D) Audiology

  • มีประโยชน์เมื่อ fluid ใส/เห็นยาก หรือเด็กทำ otoscopy/tympanometry ไม่ได้
  • ใช้เป็น baseline severity ก่อนคิด intervention โดยเฉพาะ chronic OME

7) เมื่อไรควรส่งตรวจ Audiology “ตั้งแต่ต้น”

แนะนำ audiology ตั้งแต่พบ OME ถ้าเด็ก:

  • มี/เสี่ยง speech-language delay, learning disorder, developmental delay
  • มี suspected underlying sensorineural hearing loss (OME จะยิ่งกระทบ)
  • failed newborn hearing screen + พบ middle ear disease (ช่วยแยก conductive vs SNHL ได้เร็ว)

ถ้าไม่เข้ากลุ่มเสี่ยง → มักทำ audiology เมื่อ OME ≥3 เดือน (chronic OME) หรือมี concern hearing/behavior/school performance

8) Differential diagnosis (เน้น AOM)

OME vs AOM (จำง่าย)

  • AOM: MEE + acute inflammation/illness
    • bulging TM / acute purulent otorrhea, otalgia, fever
  • OME: MEE ไม่มี bulging, มัก retracted/neutral + hearing loss เด่น

9) Complications/sequelae ที่ต้องนึกเมื่อ OME เรื้อรัง

  • Conductive hearing loss (สำคัญสุด)
  • Myringosclerosis (มักไม่มี functional impact)
  • Retraction pockets → เสี่ยง cholesteatoma + ossicular erosion ในระยะยาว
  • ต้องสงสัย cholesteatoma หากมี: deep retraction pocket, white mass behind TM, persistent drainage, new hearing loss, otorrhea >2 wks despite tx

 

Management

1) นิยามที่ใช้ตัดสินใจ

  • OME: middle ear effusion (MEE) ไม่มี acute infection
  • Chronic OME: effusion ≥3 เดือน
  • Glue ear: OME เรื้อรังที่ fluid “ข้นเหนียว” (เห็นตอน myringotomy)

2) Natural history & ภาระโรค

  • ส่วนใหญ่ หายเอง ภายใน หลายสัปดาห์ (มัก <4–6 สัปดาห์หลัง AOM)
  • 30–40% มี recurrent episodes
  • Chronic OME อาจนำไปสู่:
    • conductive hearing loss แบบ fluctuating
    • ระยะยาว (พบไม่บ่อยแต่สำคัญ): TM retraction/atelectasis, retraction pocket, ossicular erosion, chronic perforation, cholesteatoma

3) OME-associated hearing loss (ตัวเลขที่ใช้คุยกับผู้ปกครอง/ตัดสินใจส่งต่อ)

  • ค่าเฉลี่ย 20–28 dB
  • โดยมากไม่เกิน 50 dB
  • ~20% มี hearing threshold >35 dB
  • จุดตัดที่ใช้บริหาร:
    • ≤15 dB: ถือว่า “ปกติ/แทบไม่กระทบ” → เฝ้าดูเป็นหลัก
    • 16–40 dB: slight–mild → ส่วนใหญ่ยัง “watchful waiting” + supportive measures
    • ≥41 dB: แนะนำ ส่งประเมินผ่าตัด/ENT (persistent)

4) เป้าหมายการรักษา

  • เคลียร์ effusion → คืน middle ear pressure/ventilation → ได้ hearing กลับ
  • ตัวเลือกหลัก:

1.       Watchful waiting

2.       Tympanostomy tubes (± adenoidectomy ตามอายุ/บริบท)

  • Myringotomy อย่างเดียว: ไม่ได้ผล (รูปิดในชั่วโมง–วัน)

5) Approach to management (ทำเป็น flow ใช้จริง)

Step 0: Confirm “OME ไม่ใช่ AOM”

  • ไม่มี bulging TM/ไม่มี acute inflammatory symptoms
  • ถ้าอาการปวด/ไข้/ill appearance → ไปทาง AOM pathway

Step 1: แบ่งกลุ่ม “at-risk” vs “not at-risk”

At-risk for speech/language/learning impact (ควร aggressive กว่า):

  • baseline hearing loss (ไม่เกี่ยว OME) หรือ SNHL suspicion
  • neurodevelopmental/genetic disorders: Down syndrome, 22q11.2 del, ASD, ID, learning disorder, ADHD
  • craniofacial: cleft palate
  • uncorrectable visual impairment

Not at-risk: เด็กทั่วไปไม่มีปัจจัยข้างต้น

Step 2: ใส่ timeline + hearing evaluation timing

At-risk

  • ถ้า OME persist >4 สัปดาห์ → ทำ hearing evaluation (เลือก test ตามวัย/ความร่วมมือ)
  • ถ้า hearing impairment “มีนัย” → แนะนำ surgical pathway/ส่ง ENT เร็ว
  • แนวคิด: ส่ง ENT ภายใน ~3 เดือน ตั้งแต่พบ OME (ตาม guideline-based early referral)

Not at-risk

  • ถ้า OME ยังอยู่ ครบ 3 เดือน → ทำ hearing evaluation (audiometry + tympanometry)
  • ก่อนครบ 3 เดือน ส่วนใหญ่เฝ้าดูได้ เพราะโอกาสหายเองสูง

Step 3: ตัดสินใจจาก (1) hearing threshold (2) duration (3) laterality (4) TM/middle ear status (5) symptoms/QoL

1) Structural damage / red flags → ส่ง ENT ทันที

  • TM retraction/atelectasis, retraction pocket
  • TM perforation, otorrhea
  • สงสัย cholesteatoma

กลุ่มนี้ “อาจต้องผ่าตัด” ไม่ขึ้นกับ OME อย่างเดียว

2) Hearing threshold ≥41 dB (persistent) → ส่ง ENT/surgical evaluation

  • เหตุผลเชิงปฏิบัติ: ระดับนี้เสี่ยงกระทบ speech/academic หากเป็นนาน

3) Hearing 16–40 dB (slight–mild) + not at-risk

  • ส่วนใหญ่ watchful waiting เป็นหลัก
  • นัดติดตาม + repeat hearing ใน 3–6 เดือน
  • พิจารณา tubes แบบ case-by-case ถ้า:
    • Bilateral OME ≥3 เดือน (หายเองน้อยกว่า)
    • Unilateral/bilateral chronic OME + symptoms attributable to OME:
      • balance problems, poor school performance, behavior issues
      • ear discomfort, sleep/quality-of-life ลดลง
    • duration ยาวมาก: unilateral ≥6 เดือน หรือ cumulative ≥6/12 เดือน
    • อายุ <3 ปี (ช่วง critical language window) + context ไม่เอื้อ language stimulation
    • มี recurrent AOM และมี effusion ตอนประเมินใส่ท่อ

4) Normal hearing ≤15 dB + not at-risk

  • แนะนำ watchful waiting ต่ออีก 3 เดือน
  • ติดตามทุก 3–6 เดือน จนหายหรือมี indication ส่งต่อ

6) Watchful waiting: ทำอะไรระหว่างรอ (supportive)

  • counseling: โรคมักหายเอง
  • สำหรับ mild HL: ปรับ communication/สิ่งแวดล้อม
    • พูดใกล้/หันหน้าเข้าหาเด็ก, repeat/clear instructions
    • preferential seating ในห้องเรียน
    • พิจารณา FM system ในโรงเรียน (บางราย)
  • follow-up: ประเมินหู + developmental surveillance + hearing/tympanometry ทุก 3–6 เดือน

7) Tympanostomy tubes

Indications (สรุปแบบจำง่าย)

  • At-risk children (พิจารณาเร็ว แม้ไม่รู้ hearing ชัด)
  • TM/middle ear structural changes หรือสงสัย cholesteatoma
  • Persistent HL ≥41 dB
  • chronicity ที่มีนัย: bilateral ≥3 เดือน, unilateral ≥6 เดือน, หรือ cumulative ≥6/12 เดือน + symptoms/QoL

Benefits (คาดหวังอะไรได้จริง)

  • เคลียร์ effusion และ hearing ดีขึ้นเร็ว
  • แต่ benefit ต่อ hearing มัก modest และค่อยๆ หายไปใน 6–9 เดือน (เพราะกลุ่มเฝ้าดูก็หายเองตามธรรมชาติ)
  • หลักฐาน RCT: ไม่พบผลชัดต่อ language/cognition ในเด็ก healthy ทั่วไป (ข้อมูลเด็กมีปัญหาพื้นฐานมีน้อย)

Risks (ต้องบอกผู้ปกครอง/ต้องตาม)

  • persistent TM perforation
  • tube otorrhea (มักเกี่ยว biofilm)
  • retained tube ต้องผ่าเอาออก
  • tube displacement, focal TM atrophy, cholesteatoma (พบไม่บ่อยแต่สำคัญ)

Recurrence หลังท่อหลุด

  • พบได้ถึง ~50% และบางรายต้องทำซ้ำ
  • ถ้าต้องทำซ้ำ:
    • อายุ <4 ปี: โดยมาก “ใส่ท่อซ้ำ” ไม่ทำ adenoidectomy เว้นมีข้อบ่งชี้อื่น (nasal obstruction/OSA ฯลฯ)
    • อายุ ≥4 ปี: ใส่ท่อซ้ำ พิจารณา adenoidectomy ร่วม (ลด recurrence/ลดผ่าตัดซ้ำได้)

8) Adenoidectomy (key point)

  • ไม่ใช่ first-line ในเด็ก <4 ปี ถ้าไม่มี indication อื่น เพราะ risk/benefit ไม่คุ้ม
  • ในเด็ก ≥4 ปี ที่ต้องผ่าตัด (โดยเฉพาะผ่าซ้ำ) adenoidectomy ช่วยเรื่อง effusion/ผ่าซ้ำ (แต่ผลต่อ hearing โดยเฉลี่ยเพิ่มเล็กน้อย)

9) Hearing aids / amplification

  • พิจารณา “เฉพาะราย” ที่ ใส่ท่อไม่ได้/ไม่ได้ประโยชน์ (เช่น aural atresia, ossicular dysfunction) หรือผ่าตัดไม่เหมาะสม
  • เป็น alternative ตามบาง guideline (เช่น UK NICE) ใน bilateral persistent HL เมื่อผ่าตัด contraindicated/ไม่ยอมรับ

10) Interventions ที่ “ไม่แนะนำ/หลักฐานไม่คุ้ม”

ไม่ควรใช้ routine ใน persistent OME

  • Antibiotics: benefit สั้นๆ + side effects/antibiotic resistance; ไม่ลดการใส่ท่อ/ไม่ลด sequelae ชัด
  • Oral steroids: อาจช่วยระยะสั้นแต่ hearing/function ไม่ชัด และไม่ยั่งยืน
  • Intranasal steroids: ไม่ช่วย OME เว้นใช้รักษา allergic/chronic rhinitis ที่มีข้อบ่งชี้ของมันเอง
  • Antihistamines/decongestants: ไม่ช่วย + side effects
  • Complementary/alternative therapies: ไม่แนะนำ (หลักฐานอ่อน/ไม่มาตรฐาน)
  • Myringotomy alone: ไม่ได้ผล (ปิดเร็ว)
  • Autoinflation: ไม่ routine; อาจพิจารณาในเด็กโตที่ทำได้จริง (หลีกเลี่ยงถ้ามีน้ำมูกมาก/URI active)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)