วันพุธที่ 18 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Pediatric Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Pediatric Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Risk factors, Clinical features, Screening, Diagnosis

1) Overview & Clinical importance

Pediatric OSA คือภาวะ complete/partial upper airway obstruction ระหว่างหลับ ทำให้เกิด

  • Gas exchange abnormalities (hypoxemia ± hypercapnia)
  • Sleep fragmentation
  • Increased work of breathing

ผลเสียสำคัญในเด็ก (ต่างจากผู้ใหญ่):

  • Learning & behavioral problems (มัก mimic ADHD)
  • Growth impairment / failure to thrive (ในรายรุนแรง)
  • Cardiovascular morbidity
  • Neurocognitive dysfunction

Key point: การวินิจฉัยมัก “ล่าช้า” และการรักษาเร็วช่วยลด morbidity ได้

2) Epidemiology (จุดที่ควรจำ)

  • Prevalence: ~1–5% ของเด็ก
  • พบได้ทุกช่วงอายุ
  • Peak incidence: อายุ 2–6 ปี (ช่วง adenotonsillar hypertrophy สูงสุด)
  • Adolescents: pattern เริ่มคล้ายผู้ใหญ่ (obesity-driven OSA)

3) Risk Factors (High-yield pediatric differences)

3.1 Major risk factors (ในเด็กปกติ)

1) Adenotonsillar hypertrophy (สำคัญที่สุด)

  • สาเหตุหลักในเด็กวัยก่อนเรียน
  • Tonsil/adenoid size influenced by:
    • Genetics
    • Infection
    • Inflammation
  • ไม่มี linear correlation ระหว่างขนาด tonsil กับ severity
    → tonsil 1+ ก็อาจทำให้ OSA ได้
  • Adenoids ต้องประเมินด้วย nasal endoscopy (ถ้าสงสัย)

2) Obesity

  • สำคัญทุกช่วงอายุ โดยเฉพาะ adolescents
  • เด็กอ้วนรุนแรง → prevalence OSA สูงมาก
  • Risk factors ในวัยรุ่น:
    • Obesity
    • Male sex
    • Prior adenotonsillectomy (residual/recurrent OSA)

3.2 Other important risk factors (ต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด)

Craniofacial / airway anatomy

  • Retrognathia, micrognathia
  • Midface hypoplasia
  • High narrow palate
  • Crossbite, malocclusion
  • Macroglossia

Genetic & neurologic disorders (very high risk)

  • Down syndrome
  • Cerebral palsy
  • Muscular dystrophy / neuromuscular disease
  • Prader-Willi syndrome
  • Achondroplasia
  • Mucopolysaccharidoses
  • Myelomeningocele

Perinatal & environmental factors

  • Prematurity
  • Low birth weight
  • Multiple gestation
  • Environmental smoke exposure
  • Asthma / allergic rhinitis
  • Severe LRTI infancy (association)

Infant-onset OSA → คิดถึง anatomic/genetic anomaly เป็นอันดับแรก

4) Clinical Manifestations (แตกต่างจากผู้ใหญ่อย่างมีนัยสำคัญ)

4.1 Nocturnal symptoms (core clues)

  • Habitual snoring (≥3 nights/week) — พบบ่อยที่สุด
  • Mouth breathing
  • Noisy breathing
  • Witnessed apnea / pauses in breathing
  • Restless sleep
  • Night sweating
  • Choking/coughing during sleep

อาการที่มักถูกมองข้าม:

  • Nocturnal enuresis
  • Parasomnias (sleep terrors, sleepwalking)

สำคัญ:

  • Snoring ≠ OSA (primary snoring พบ 3–12%)
  • No snoring ≠ exclude OSA

4.2 Daytime symptoms (pediatric phenotype)

ต่างจากผู้ใหญ่ที่ง่วง:

  • Hyperactivity
  • Inattention
  • Learning difficulties
  • Behavioral problems (impulsivity, aggression)
  • Irritability / emotional dysregulation
  • Poor school performance

Clinical pearl:

เด็ก OSA อาจถูกวินิจฉัยผิดเป็น ADHD

อาการอื่น:

  • Daytime sleepiness (อาจ subtle)
  • Age-inappropriate naps
  • Morning headaches
  • Hyponasal speech / mouth breathing

5) Consequences of untreated pediatric OSA

5.1 Growth

  • Failure to thrive (จาก ↑ work of breathing + ↓ GH secretion)
  • Post-adenotonsillectomy → often ↑ growth & weight gain

5.2 Neurocognitive & behavioral

  • Attention deficit
  • Learning impairment
  • Executive dysfunction
  • Behavioral dysregulation

5.3 Cardiopulmonary

  • Systemic hypertension
  • Ventricular dysfunction (R/L)
  • Endothelial dysfunction
  • Pulmonary HTN: rare but possible (น้อยกว่าผู้ใหญ่)

6) Screening (แนวทาง AAP – practical point)

ควรถาม snoring ในเด็กทุกคนใน:

  • Well-child visit
  • Sick visits (especially URTI/airway complaints)

ควรส่งประเมิน OSA หากมี:

  • Habitual loud snoring
  • Witnessed apnea
  • Pauses in breathing
    หรือมี:
  • Hyperactivity / learning problems
  • Behavioral issues
  • Daytime sleepiness
  • Risk factors (obesity, craniofacial, Down syndrome)

ต้อง follow-up:

  • เด็กที่เคยรักษา OSA (risk recurrence โดยเฉพาะน้ำหนักเพิ่ม)

7) Diagnostic Evaluation (Stepwise clinical approach)

7.1 Core components

1.       Focused sleep history

2.       Physical examination (oropharynx + growth)

3.       Polysomnography (PSG) ± specialist referral

7.2 History (must ask specifically)

  • Snoring frequency & loudness
  • Labored breathing / paradoxical breathing
  • Witnessed apnea
  • Enuresis
  • Daytime behavior & school performance
  • Sleepiness / naps

7.3 Physical Examination (high-yield findings)

Growth & anthropometry

  • Plot height/weight on growth chart
  • BMI calculation
  • Obesity OR poor growth → red flags

Airway & craniofacial

  • Adenoidal facies
  • Mouth breathing
  • Hyponasal speech
  • Retrognathia / midface hypoplasia
  • Nasal obstruction, turbinate swelling
  • Septal deviation / nasal mass

Oral cavity

  • Tonsil size (note: not linearly predictive)
  • Mallampati / Friedman score
  • High-arched palate
  • Crossbite / malocclusion
  • Macroglossia
  • Poor pharyngeal tone (neuromuscular disease)

Cardiopulmonary

  • Blood pressure
  • Signs of pulmonary HTN (rare but important)

8) Polysomnography (PSG) — Gold Standard

8.1 Indications (strongly recommended)

  • High-risk conditions:
    • Obesity
    • Down syndrome
    • Craniofacial anomalies
    • Neuromuscular disorders
    • Sickle cell disease
    • Mucopolysaccharidoses
  • Persistent symptoms post-adenotonsillectomy
  • Complex medical comorbidities

8.2 Why PSG is essential in children

  • Confirms obstructive events
  • Detects:
    • Hypoxemia
    • Hypercapnia (important in children)
    • Arousals
    • Sleep architecture disruption

Monitoring includes:

  • Airflow (nasal/oral)
  • CO₂ (end-tidal/transcutaneous)
  • Pulse oximetry
  • EEG
  • Respiratory effort bands
  • ECG
  • Body position

9) Pediatric PSG Event Definitions (สำคัญมาก)

ต่างจากผู้ใหญ่:

  • Event duration ≥ 2 breath cycles (ไม่จำเป็นต้อง 10 วินาที)
    → Adult criteria อาจ underestimate OSA ใน adolescents

Key respiratory events

  • Apnea: ≥90% airflow reduction
  • Hypopnea: ≥30% airflow reduction + arousal or ≥3% desaturation
  • RERA: arousal with flow limitation
  • Hypoventilation: CO₂ >50 mmHg >25% total sleep time

10) Diagnostic Criteria (AASM Pediatric OSA)

ต้องมีทั้ง:

A. Clinical criteria (≥1)

  • Snoring
  • Labored/obstructed breathing during sleep
  • Sleepiness / hyperactivity / learning problems

B. PSG criteria

  • ≥1 obstructive apnea, hypopnea, or mixed apnea per hour
    หรือ
  • Obstructive hypoventilation pattern (hypercapnia + obstruction signs)

และต้องไม่อธิบายได้ด้วยโรคอื่น

11) Severity Classification (Pediatric — แตกต่างจากผู้ใหญ่)

(Consensus-based, not strongly evidence-based)

  • Mild: AHI/RDI 1–4.9
  • Moderate: 5–9.9
  • Severe: ≥10

Clinical pearl:

AHI ในเด็กต่ำกว่า adult threshold มาก แต่มี clinical significance สูง

12) Interpretation Caveats (advanced clinical insight)

  • PSG indices correlate poorly กับ daytime impairment
  • ต้องพิจารณาร่วม:
    • Arousal index
    • Oxygen nadir
    • Time SpO₂ <90%
    • CO₂ retention
    • REM vs NREM
    • Sleep position
  • Night-to-night variability มี แต่ severity class มักคงเดิม

13) Alternatives to PSG (limitations in children)

13.1 HSAT

❌ Not recommended in children
เหตุผล:

  • No CO₂ monitoring
  • Poor arousal detection
  • Underestimates severity
  • Technical failure สูง (≤25%)

13.2 Other tests (use only if PSG unavailable)

  • Overnight oximetry → good PPV, poor NPV
  • Nap PSG → poor negative predictive value
  • Video/audio recording → adjunct only
  • Questionnaires (SRBD scale, I'M SLEEPY)
    → screening only, not diagnostic

14) Special Clinical Pearls for Pediatric Practice

  • Snoring + hyperactivity = think OSA (not just ADHD)
  • Tonsil size ≠ severity of OSA
  • Obese adolescents → adult-type OSA phenotype
  • Post-adenotonsillectomy OSA recurrence is common
  • HSAT should not replace PSG in children
  • Mild AHI in children can still be clinically significant
  • Central apneas (index >5) → evaluate neurologic/cardiac/metabolic causes

15) When to Refer (Practical)

ควร refer sleep specialist/ENT หาก:

  • Habitual snoring + symptoms
  • High-risk syndromic child (Down syndrome, craniofacial, neuromuscular)
  • Persistent symptoms after surgery
  • Borderline PSG with significant symptoms
  • Suspected hypoventilation or complex SDB

Management

1) เป้าหมายการรักษา

  • ลด upper airway obstruction + gas exchange abnormalities (hypoxemia/hypercapnia)
  • ลด sleep fragmentation → ดีขึ้นทั้งกลางคืนและกลางวัน
  • ลด morbidity: behavioral/learning problems, daytime sleepiness, growth impairment, cardiovascular effects
  • ใช้ shared decision-making กับครอบครัว โดยชั่ง:
    • ความรุนแรงของอาการ (nighttime disruption / daytime dysfunction)
    • PSG severity (AHI/RDI, desat, CO₂, arousal index)
    • anatomy (adenotonsillar tissue, palate/jaw)
    • comorbidities (obesity, syndromic/craniofacial/neuromuscular)
    • ความพร้อม/ความชอบต่อการผ่าตัดหรือ PAP

2) นิยาม “ต้องรักษาไหม”

โดยทั่วไป pediatric OSA มักนิยามจาก อาการที่มี clinical relevance + PSG

  • AHI >1 หรือ
  • obstructive hypoventilation: CO₂ >50 mmHg >25% total sleep time

Practical: เด็กที่มี daytime dysfunction ชัด แม้ AHI ไม่สูงมาก ก็ “มีเหตุผล” ที่จะรักษา

3) Choice of therapy (แนวคิดแบบ algorithm ที่ใช้จริง)

3.1 First-line ในเด็กทั่วไป: Adenotonsillectomy (AT)

ข้อบ่งชี้หลัก

  • เด็กสุขภาพทั่วไปดี + มี OSA + มี adenotonsillar tissue (แม้ tonsil ≥1+ ก็ถือว่ามีส่วนร่วมได้)
  • โดยเฉพาะ severe OSA (เช่น AHI >10) + มีอาการสอดคล้อง

หลักการเลือกผ่าตัด vs รอดู

  • ไม่ได้ตัดสินจาก “tonsil ใหญ่แค่ไหน” อย่างเดียว
  • ต้องชั่ง symptom burden + PSG severity + ความเสี่ยง/ความพร้อมครอบครัว

หลักฐานเชิงปฏิบัติจาก RCTs (CHAT / trial เด็กเล็ก / PATS)

  • AT ให้ผลดีกว่า watchful waiting ใน:
    • snoring/OSA symptoms
    • behavior, sleepiness
    • quality of life
    • และบางตัวชี้วัด (เช่น BP, AHI ในบางกลุ่ม)
  • แต่ executive function/attention (primary outcome ในบางงาน) อาจไม่ต่างชัด
  • ในกลุ่ม AHI ต่ำมาก (<3) แต่มีอาการ (แนว primary snoring/very mild SDB) AT ช่วยเรื่องอาการ/คุณภาพชีวิตได้ และ watchful waiting มีโอกาส “progress” เป็น OSA มากกว่าในระยะติดตาม

ข้อควรจำ

  • adenoidectomy เดี่ยว ๆ ไม่แนะนำ (อาการมักค้าง และสุดท้ายต้อง tonsillectomy เพิ่มบ่อย)

3.2 Watchful waiting (≤6 เดือน) — เฉพาะกลุ่มเหมาะสม

เหมาะสำหรับ

  • เด็กสุขภาพทั่วไปดี
  • mild–moderate OSA จาก PSG (โดยคร่าว ๆ AHI >1 และ <10)
  • อาการไม่หนัก/ไม่มี red flags

สิ่งที่ต้องทำระหว่างรอดู (supportive care)

  • จัดการ comorbidities: allergic rhinitis / asthma
  • sleep hygiene, healthy sleep behaviors
  • nasal saline ตามอาการ
  • นัดประเมินใหม่ ภายใน 6 เดือน (เร็วขึ้นถ้าแย่ลง)

ไม่ควรเลือก watchful waiting ถ้า

  • severe OSA (AHI >10 หรือมีตัวบ่งชี้รุนแรงอื่นใน PSG เช่น desat มาก, CO₂ สูง, sleep fragmentation มาก)
  • มีหลายอาการ + risk factors มาก (obesity มาก, syndromic/craniofacial/neuromuscular)

3.3 Positive airway pressure (PAP): CPAP / BPAP

ข้อบ่งชี้หลัก

  • adenotonsillar tissue น้อย / ไม่เหมาะผ่าตัด / ครอบครัวต้องการไม่ผ่าตัด
  • ใช้เป็น bridge ใน severe OSA ก่อนผ่าตัด
  • persistent OSA หลัง AT (common โดยเฉพาะ obesity/syndromic)

CPAP vs BPAP

  • CPAP: pressure คงที่
  • BPAP: IPAP > EPAP (ช่วยบางรายที่ต้องการ pressure support/ventilation มากขึ้น)

Implementation

  • ต้องทำในศูนย์ที่ชำนาญ pediatric PAP: mask fitting, titration, adherence program
  • ปรับซ้ำ/ทำ PSG titration ใหม่เมื่อ:
    • snoring/daytime symptoms กลับมา
    • น้ำหนัก/รูปร่างเปลี่ยนมาก

ปัญหาพบบ่อย

  • adherence ยาก (claustrophobia/ปฏิเสธหน้ากาก) → ใช้ desensitization/behavioral support
  • mask-related skin/eye irritation
  • nasal congestion/rhinorrhea → humidification / intranasal steroid ช่วยได้
  • aerophagia
  • ระยะยาวต้องระวังแรงกดต่อใบหน้า/ฟัน (mask ต้องหลวมที่สุดที่ไม่ leak)

4) Therapies “เฉพาะราย” / adjunct

4.1 Orthodontics

Rapid Maxillary Expansion (RME)

เหมาะกับ:

  • prepubertal + narrow palate/crossbite + adenotonsillar tissue น้อย
  • หรือ residual OSA หลัง AT

จุดเด่น:

  • เพิ่ม airway patency ผ่านการขยาย palate/nasal passage
  • ในกลุ่มคัดเลือกดี ๆ ผลต่อ AHI อาจเด่น

Slow Maxillary Expansion (SME)

  • อัตราขยายช้ากว่า ใช้เวลานาน (เดือน–ปี)
  • หลักฐานยังจำกัดและ heterogeneous

4.2 Mandibular advancement device (MAD)

  • พิจารณาเมื่อทางหลักล้มเหลว/ไม่เหมาะ หรือวัยรุ่นที่ไม่อยากใช้ CPAP
  • หลักฐาน: ลด AHI “ระดับ modest”
  • ต้องทำกับผู้เชี่ยวชาญ (sleep dentist/orthodontist) และ ต้อง follow PSG เพื่อยืนยันผล
  • เฝ้าระวังผลต่อการเจริญของขากรรไกร/ฟัน และ TMJ symptoms

4.3 Anti-inflammatory medical therapy

Intranasal corticosteroids

  • เหมาะใน mild–moderate OSA + nasal obstruction/adenoidal hypertrophy/allergic rhinitis
  • ใช้แบบ “trial” 2–4 สัปดาห์ → ถ้าดีค่อยต่อเป็นช่วง ๆ และพยายามลด/หยุดตามอาการ
  • ระวัง: ผลต่อ growth velocity (ข้อมูลส่วนใหญ่จาก allergic rhinitis)

Montelukast

  • อาจช่วยลด AHI/ลด adenotonsillar inflammation ได้เล็กน้อย
  • ต้องทำ shared decision-making เพราะมี boxed warning เรื่อง neuropsychiatric adverse effects (เช่น mood changes, suicidal thoughts/behavior) → ต้อง counsel และ monitor

Combination (nasal steroid + montelukast)

  • ใน mild OSA บางกลุ่มรายงานอัตรา “normalize PSG” ได้พอสมควร (แต่คุณภาพหลักฐานไม่เท่ากับ surgery/PAP)

Systemic steroids: โดยรวม “ไม่ช่วย” ใน OSA

5) General measures (ควรทำกับทุกคน)

  • หลีกเลี่ยง tobacco smoke / indoor pollutants / allergens
  • รักษา allergic rhinitis (รวม nasal saline) แต่ไม่ควรทำให้ดีเลย์การรักษาหลัก
  • Weight management ในเด็กอ้วน (ต้องทำจริงจัง)
    • ระวัง: เด็กน้ำหนักปกติ/ต่ำ “ห้าม” เน้นลดน้ำหนัก

6) Adjunct / rescue options

6.1 Supplemental oxygen (rare bridging)

  • ใช้เฉพาะรายที่ severe hypoxemia และยังไม่ได้ definitive therapy หรือ PAP ใช้ไม่ได้
  • ต้องเริ่มโดย specialist + ต้อง monitor CO₂ (เสี่ยง worsen hypercapnia)
  • Oxygen ช่วย SpO₂ แต่ไม่แก้ obstruction/sleep fragmentation เสมอไป

6.2 Positional therapy

  • ใช้เมื่อ PSG ชี้ชัดว่า positional (supine AHI สูงกว่ามาก)
  • เด็กอ้วนพบได้บ่อยกว่า
  • ต้องระวัง: บางราย prone อาจแย่ลง

6.3 Myofunctional therapy

  • หลักฐานยังจำกัด แต่ใน mild–moderate OSA อาจลด AHI ได้ระดับหนึ่ง
  • เหมาะเป็น adjunct โดยเฉพาะในผู้ที่ mouth breathing/ orofacial hypotonia

6.4 Antibiotics

  • ไม่ใช่การรักษา OSA routine
  • อาจลดขนาด lymphoid tissue ชั่วคราว แต่ไม่ durable

7) Post-adenotonsillectomy follow-up (สำคัญมาก)

  • นัดติดตาม 6–8 สัปดาห์หลังผ่าตัด เพื่อเช็คอาการ
  • ทำ PSG หลังผ่าตัด (หรือพิจารณาเข้ม) ถ้า:
    • ยัง snore/มีอาการคงอยู่
    • severe OSA ก่อนผ่า
    • มี complication (เช่น cor pulmonale)
    • กลุ่ม high risk: obesity, Down syndrome, craniofacial/neurologic disorders, very young age

ระยะยาว

  • OSA อาจกลับมาเป็นใหม่/แย่ลงได้จาก:
    • weight gain
    • adenotonsillar regrowth
    • pubertal changes
      → ถ้าอาการกลับมา ต้องพิจารณา PSG ใหม่

8) เด็กกลุ่ม “เสี่ยงผ่าตัด/เสี่ยง residual OSA” (จำเป็นต้องเข้มงวด)

ปัจจัยเสี่ยง perioperative complication / persistent OSA:

  • severe OSA บน PSG
  • obesity (โดยเฉพาะ severe)
  • อายุ <36 เดือน
  • abnormal upper airway tone
  • congenital syndromes
  • craniofacial anomalies

กลุ่มนี้ควรอยู่ในการดูแลของทีมที่ชำนาญ และมักต้องวางแผน monitoring หลังผ่าตัด + อาจต้อง multi-level interventions

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)