Vestibular neuritis (Acute unilateral vestibulopathy; AUVP)
1. Overview / Definition
- Vestibular
neuritis (VN) หรือ acute unilateral vestibulopathy
(AUVP) คือ acute peripheral vestibular disorder จากการอักเสบของ vestibular nerve (CN VIII – vestibular
portion)
- ลักษณะเด่น: acute sustained vertigo + nausea/vomiting +
gait instability โดยไม่มี hearing loss
- ถ้ามี hearing loss ร่วม → ควรคิดถึง labyrinthitis
- โรคส่วนใหญ่ self-limited และ recovery ดี แต่ต้อง แยกจาก stroke (posterior circulation)
อย่างแม่นยำ เพราะอาจพลาดภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
2. Pathophysiology (พยาธิสรีรวิทยา)
- เชื่อว่าเป็น viral หรือ post-viral
inflammatory neuropathy ของ vestibular nerve
- พบ antecedent viral illness <50%
- MRI บางรายพบ enhancement pattern สอดคล้องกับ inflammatory
process
- กลไกสำคัญ:
- Unilateral
vestibular hypofunction
- Central
compensation เป็นตัวหลักของการฟื้นตัว
3. Clinical manifestations (ลักษณะทางคลินิก)
3.1 อาการหลัก (Acute vestibular
syndrome)
- Acute
onset severe continuous vertigo (ชั่วโมง–วัน)
- Nausea,
vomiting
- Gait
instability
- Motion
intolerance
- ไม่มี focal neurologic deficit
3.2 Physical examination (key bedside findings)
Peripheral pattern
- Spontaneous
nystagmus:
- Unidirectional
- Horizontal
หรือ horizontal-torsional
- Suppressed
by visual fixation
- Fast
phase beating away from lesion
- Positive
Head Impulse Test (HIT)
- เดินได้แต่โคลง (fall toward affected side)
- Hearing:
ปกติ
- ไม่มี:
- dysarthria
- dysphagia
- limb
weakness
- sensory
loss
- facial
droop
หมายเหตุ:
- Skew
deviation อาจพบเล็กน้อยได้
- Vertical
diplopia/marked skew →
ควรสงสัย central cause (stroke)
4. HINTS
examination (Critical in ED/acute care)
ใช้ใน acute vestibular syndrome
(continuous vertigo + nystagmus + vomiting)
|
Component |
Peripheral (VN) |
Central (Stroke) |
|
Head Impulse |
Abnormal (positive) |
Normal |
|
Nystagmus |
Unidirectional |
Direction-changing |
|
Test of Skew |
Negative |
Positive skew |
Normal HIT + direction-changing nystagmus + skew deviation → sensitivity ~100% สำหรับ stroke (ในมือผู้เชี่ยวชาญ)
สำคัญ: ต้องทำโดยผู้ที่ trained มิฉะนั้น sensitivity ลดลง
5. Differential diagnosis (สำคัญมากในเวชฉุกเฉิน)
5.1 Cerebellar infarction/hemorrhage (ต้อง rule
out เสมอ)
Red flags:
- Nystagmus
ไม่ suppressed ด้วย fixation
- Direction-changing
nystagmus
- Unable
to stand/walk
- Severe
headache
- Limb
dysmetria
- Dysarthria
- Normal
head impulse test
- Age
>50 + vascular risk factors
ผู้ป่วย >50 ปีที่มาด้วย
acute sustained vertigo: พบ cerebellar infarction ได้ถึง ~25% ในบาง series
5.2 Brainstem infarction (เช่น Wallenberg
syndrome)
ลักษณะร่วม:
- Ipsilateral
Horner syndrome
- Dysphagia
/ hoarseness
- Crossed
sensory loss
- Ataxia
- Abnormal
eye movement
ข้อควรระวัง:
50% ของ lateral medullary infarction อาจไม่มี classic sign ชัดใน initial exam
5.3 โรคที่ต้องแยกอื่น ๆ
- BPPV
(episodic, positional)
- Ménière
disease (episodic + hearing loss + tinnitus)
- Labyrinthitis
(vertigo + hearing loss)
- Vestibular
migraine
- Multiple
sclerosis (young + neuro sign)
- Drug/toxin-induced
vertigo
6. Diagnosis (การวินิจฉัย)
6.1 หลักการวินิจฉัย
Clinical diagnosis เป็นหลัก:
- Acute
sustained vertigo
- Peripheral
vestibular signs
- No
focal neurologic deficits
ไม่มี specific laboratory test
6.2 Indications for Neuroimaging (MRI preferred)
ควรทำ MRI + DWI ± MRA เมื่อ:
- Exam
ไม่ชัดว่า peripheral
- Vascular
risk factors สูง
- Focal
neurologic signs
- New
severe headache
- Persistent
symptoms ไม่ดีขึ้น
- Atypical
nystagmus pattern
Imaging modality:
- First
choice: MRI + DWI + MRA
- CT
brain: ใช้เมื่อ MRI ไม่พร้อม (rule
out hemorrhage)
- ถ้า MRI initial negative แต่ยังสงสัย stroke
→ repeat >72 hr
7. Treatment (แนวทางรักษา)
7.1 Acute disease-specific therapy
❌ Glucocorticoids
- ปัจจุบัน ไม่แนะนำ routine use
- ไม่พบ benefit ต่อ clinical outcomes อย่างชัดเจน
- อาจ improve caloric test แต่ไม่สัมพันธ์กับ functional
recovery
❌ Antiviral
- ไม่มี evidence สนับสนุน (เช่น valacyclovir)
7.2 Symptomatic treatment (ช่วง 24–48
ชม.แรก)
เป้าหมาย: ลด vertigo, nausea, vomiting
First-line (preferred):
- Antihistamines:
dimenhydrinate, meclizine
- Anticholinergics:
scopolamine
- Antiemetics:
metoclopramide, ondansetron
Second-line:
- Benzodiazepines
(เช่น diazepam, lorazepam)
- ใช้ระยะสั้นเท่านั้น
- Sedation
สูง
- ชะลอ central compensation
หลักสำคัญ:
หลีกเลี่ยง vestibular suppressants
>48 ชม. เพราะอาจชะลอการฟื้นตัว
7.3 Vestibular rehabilitation (สำคัญมาก)
- มี evidence ชัดว่า improve:
- Balance
- Functional
recovery
- Symptom
score
- ควร refer vestibular PT เร็ว
- Individualized
exercise program ได้ผลดีที่สุด
8. Clinical course & prognosis
Timeline โดยทั่วไป:
- Severe
symptoms: 1–2 วันแรก
- Improvement:
ภายในหลายวัน
- Recovery:
สัปดาห์–เดือน
- Residual
imbalance/dizziness: อาจนานหลายเดือน
Prognostic factors:
- Persistent
abnormal head impulse →
อาจมี prolonged symptoms_attach
- Central
compensation เป็นกลไกหลักของการดีขึ้น
9. Long-term outcomes & complications
- Recurrence:
rare (≈ <5%)
- Secondary
BPPV: ~15%
- Panic
disorder: ~10% ใน 2 ปี
- Chronic
dizziness / PPPD ในบางราย
10. Practical ED/Clinical Pearls (ใช้จริงในเวชฉุกเฉิน)
1.
Acute continuous vertigo = ต้องคิด
stroke ก่อนเสมอ
2.
ทำ HINTS ในผู้ป่วย
acute vestibular syndrome
3.
Normal HIT ≠ ปลอดภัย → ต้องสงสัย
central
4.
ไม่รีบให้ long-term
vestibular suppressants
5.
Early mobilization + vestibular rehab เร็ว = recovery ดี
6.
VN + hearing loss →
คิด labyrinthitis
7.
High vascular risk + vertigo → low threshold for MRI
11. Red flags ที่ไม่ควรวินิจฉัยเป็น vestibular
neuritis
- Normal
head impulse test
- Direction-changing
nystagmus
- Severe
gait ataxia เดินไม่ได้
- Focal
neurologic deficit
- New
severe headache
- Age
>60 + vascular risk factors
- Persistent
worsening symptoms >72 hr
หากมี red flags → ต้อง rule out posterior
circulation stroke โดยเร่งด่วน (MRI-DWI)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น