Acute Sinusitis & Rhinosinusitis (ARS)
1. Definition & Classification
Acute rhinosinusitis (ARS)
= การอักเสบของ nasal cavity + paranasal sinuses ระยะเวลา < 4 สัปดาห์
แบ่งตาม duration
- Acute:
<4 wk
- Subacute:
4–12 wk
- Chronic:
>12 wk
- Recurrent
ARS: ≥4 episodes/yr (มีช่วงหาย)
แบ่งตาม etiology
- AVRS
(viral) → พบบ่อยที่สุด
- ABRS
(bacterial)
- uncomplicated
- complicated
(ลุกลามนอก sinus)
2. Epidemiology & Risk factors
- incidence
สูง (~1/7–1/8 ต่อปี)
- risk
factors:
- smoking
- allergy
/ asthma
- dental
disease
- air
travel / pressure change
- immunodeficiency
3. Pathophysiology
Viral (ส่วนใหญ่)
- เริ่มจาก viral URTI →
mucosal edema + impaired mucociliary clearance
- เกิด sinus obstruction → secretion retention
Bacterial (0.5–2%)
- secondary
infection จาก viral inflammation
- เชื้อหลัก:
- Streptococcus
pneumoniae
- Haemophilus
influenzae
- Moraxella
catarrhalis
4. Clinical Features
Symptoms หลัก
- nasal
congestion / obstruction
- purulent
nasal discharge
- facial
pain / pressure (↑ เมื่อก้ม)
- maxillary
tooth pain
อื่น ๆ
- fever,
fatigue
- cough
- anosmia
- ear
fullness / pressure
5. Viral vs Bacterial (Key clinical distinction)
🦠 Viral (AVRS)
- ดีขึ้นใน 7–10 วัน
- peak
day 3–6 แล้วดีขึ้น
- อาจมี purulent discharge ได้ (ไม่จำเพาะ)
🧫 Bacterial (ABRS)
👉 ใช้ pattern
diagnosis เป็นหลัก
Criteria สำคัญ
1.
Symptoms ≥10 วัน ไม่ดีขึ้น
2.
Double worsening
3.
Severe onset:
o fever
>39°C
o purulent
discharge + facial pain ≥3–4 วัน
⚠️ symptom เดี่ยว ๆ
(เช่น discharge) แยกไม่ได้
6. Physical Examination
- facial
tenderness / percussion pain
- purulent
nasal discharge
- mucosal
edema
- turbinate
hypertrophy
⚠️ sinus percussion /
transillumination → ไม่ reliable
7. Diagnosis (Clinical-based)
Diagnostic criteria ARS
- purulent
nasal drainage
+ - nasal
obstruction หรือ facial pain/pressure
Lab / Imaging
❌ ไม่จำเป็นใน uncomplicated
ARS
8. When to suspect Complication 🚨
Red flags
- severe
headache
- periorbital
edema / erythema
- vision
change / diplopia
- proptosis
- pain
with eye movement
- cranial
nerve palsy
- altered
mental status
- meningeal
signs
👉 ต้อง:
- CT /
MRI
- ENT
consult
- admit
9. Complications (สำคัญมาก)
- Preseptal
cellulitis
- Orbital
cellulitis
- Subperiosteal
abscess
- Osteomyelitis
- Meningitis
- Brain
abscess
- Cavernous
sinus thrombosis
10. Imaging Indications
- ❌
ไม่ใช้ใน uncomplicated ARS
- ✅
ใช้เมื่อ:
- suspected
complication
- atypical
course
11. Differential Diagnosis
- Common
cold (ไม่มี facial pain เด่น)
- Allergic
rhinitis
- Migraine
/ tension headache
- Dental
pathology
- Neuralgia
/ TMJ disorder
- Fungal
sinusitis (immunocompromised ⚠️)
🔑 Key Clinical Pearls
- ARS
= clinical diagnosis
- 90%+
เป็น viral →
ไม่ต้อง antibiotic
- ใช้ time course + pattern แยก viral
vs bacterial
- Imaging
ไม่ routine
- ต้องระวัง orbital / CNS complication
|
📌 Clinical Algorithm (ใช้จริง) 1. Symptoms <10 วัน
→ viral → symptomatic treatment 2. ≥10 วัน หรือ double worsening → consider ABRS 3. มี red flag → urgent imaging + ENT |
Treatment of Acute Rhinosinusitis (ARS)
1. Principles (Key concept)
- ARS ส่วนใหญ่ viral →
self-limited
- Symptomatic
treatment = mainstay
- Antibiotic
ใช้เฉพาะ selected cases
- ต้อง rule out complication ก่อนเสมอ
2. Initial Evaluation
🚨 Red flags → ต้อง urgent
management
- periorbital
edema / erythema
- vision
change / diplopia
- proptosis
- pain
with eye movement
- cranial
nerve palsy
- altered
mental status
- severe
headache
- meningeal
signs
👉 ทำ:
- CT/MRI
- ENT
consult
- admit
3. Identify ABRS (clinical diagnosis)
ให้คิดถึง bacterial เมื่อ:
- ≥10
วัน ไม่ดีขึ้น
- double
worsening
- severe
onset (ไข้สูง + facial pain + purulent discharge)
4. Symptomatic Treatment (First-line ทุกคน)
✔️ Core therapy
- NSAIDs
/ Paracetamol
- Saline
irrigation (sterile water)
- ± Intranasal
steroid (ช่วยเล็กน้อย)
✔️ Optional (case-by-case)
- intranasal
saline spray
- ipratropium
nasal → ลด
rhinorrhea
- oral
decongestant (ถ้ามี ear fullness / ET dysfunction)
❌ Not recommended
- systemic
steroid
- routine
antihistamine (ถ้าไม่มี allergy)
- mucolytics
/ steam (evidence ต่ำ)
- intranasal
decongestant >3 วัน (risk rebound)
5. Management of ABRS
🟡 Strategy: Watchful
waiting (สำคัญมาก)
ใช้ใน:
- uncomplicated
- immunocompetent
- follow-up
reliable
👉 observe เพิ่ม
~7 วัน
Outcome:
- ~65–80%
ดีขึ้นเอง
- NNT
antibiotic ~13–18
- NNH
~8
👉 benefit antibiotic น้อย
🔴 Start antibiotic ทันทีเมื่อ:
- immunocompromised
- multiple
comorbidities
- severe
disease
- unreliable
follow-up
- anatomic
abnormality
- young
age (risk spread)
6. Antibiotic Regimen
First-line
ไม่มี risk resistance
- Amoxicillin
500 mg PO TID
- หรือ Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg BID
มี risk resistant pneumococcus
- age ≥65
- recent
antibiotic
- recent
hospitalization
- comorbidities
👉 ใช้:
- High-dose
amoxicillin-clavulanate (2 g/125 mg ER) PO BID
- หรือ ถ้าไม่มี extended release อาจให้ Amoxicillin-clavulanate
875/125 mg TID แทน
Penicillin allergy
- Doxycycline
(preferred) 100 mg BID หรือ 200 mg OD
- หรือ
- 3rd
gen cephalosporin (cefixime 400 mg OD) ± clindamycin
300 mg q 6 h
Avoid
- macrolide
- TMP-SMX
(เพราะ resistance สูง)
Reserve
- Fluoroquinolone
(levofloxacin 750 mg OD หรือ moxifloxacin 400 mg OD) → only when no option
7. Duration
- 5–7
วัน
- stop
ได้ถ้า improve หลัง 5 วัน
8. Expected response
- ดีขึ้นใน 3–5 วัน
9. Treatment Failure
ถ้าไม่ดีขึ้นหลัง 7 วัน
1.
reassess diagnosis
2.
rule out complication
3.
เปลี่ยน antibiotic
Step-up therapy
- amoxicillin
→ high-dose amox-clav
- amox-clav
→ fluoroquinolone
- doxycycline
→ amox-clav หรือ FQ
10. Relapse
- mild
→ repeat same drug
longer
- moderate/severe
→ change regimen +
imaging
11. Indication for ENT referral
- ไม่ดีขึ้นหลัง ≥2 courses
- recurrent
≥4
ครั้ง/ปี
- suspected
anatomic problem
🔑 Clinical Algorithm (ใช้จริง)
Step 1
ARS →
evaluate red flags
Step 2
ไม่มี red flag → symptomatic
Step 3
≥10 วัน หรือ double worsening
→ ABRS
Step 4
- low
risk → observe
- high
risk → antibiotic
Step 5
- no
response → escalate
📌 Clinical Pearls
- “Time
course > symptom” สำคัญที่สุด
- Antibiotic
benefit limited แต่ side effect สูง
- Intranasal
steroid → ช่วยเล็กน้อยแต่ safe
- Imaging
→ เฉพาะ
complication / failure
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น