วันศุกร์ที่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2569

Epistaxis (adult)

Epistaxis (ผู้ใหญ่)

1. Overview

  • พบบ่อยมาก (~60% ของประชากรเคยมี)
  • ส่วนใหญ่ self-limited
  • แต่บางราย → life-threatening bleeding

2. Anatomy (สำคัญมากต่อการรักษา)

🔵 Anterior epistaxis (≈90%)

  • จาก Kiesselbach’s plexus (nasal septum)
  • มัก mild และ control ได้ง่าย

🔴 Posterior epistaxis

  • จาก sphenopalatine artery
  • มัก bleeding มาก / คุมยาก
  • ต้อง admit + ENT consult

3. Etiology

Local causes

  • trauma (nose picking)
  • mucosal dryness
  • URTI / allergic rhinitis
  • intranasal drug (cocaine)
  • foreign body

Systemic / important causes

  • anticoagulant / antiplatelet
  • coagulopathy (vWD, hemophilia)
  • hypertension
  • vascular lesion / aneurysm
  • neoplasm (nasal / nasopharyngeal CA)

4. Initial Assessment (ABC first)

🚨 ต้องประเมินทันที

  • airway compromise
  • hypovolemia
  • hemodynamic instability

👉 severe case:

  • IV access ×2
  • fluid / blood
  • ENT consult

5. History (key points)

  • frequency / severity
  • trauma / surgery
  • drug (ASA, warfarin, DOAC, nasal steroid)
  • bleeding disorder
  • systemic disease

6. Initial Management (First-line)

🟢 Step 1: Simple tamponade

1.       blow nose

2.       oxymetazoline spray

3.       pinch alae 10–15 นาที continuous

👉 success ~65%

Additional measures

  • นั่งก้มหน้า (prevent aspiration)
  • cold compress
  • spit blood (ไม่กลืน)

7. Examination

  • ใช้ nasal speculum
  • ดู Kiesselbach’s plexus ก่อน
  • ถ้าไม่เห็น source → suspect posterior

8. Management of Anterior Epistaxis (stepwise)

Step 1: Conservative

  • compression ± vasoconstrictor
  • ถ้าหยุด bleed ให้ observe 30 นาที และ D/C ให้ ATB ointment apply TID x 3 d

Step 2: Cautery (ถ้าเห็น bleeding point)

  • silver nitrate: adequate topical anesthesia + bloodless field → จี้ 2-3 วินาที จนเป็นสีขาวจาก periphery ไป central
  • ระวัง:
    • ห้าม cauterize 2 sides (risk septal perforation)

Step 3: Nasal packing

Options

  • Merocel tampon (นิยม): pre Tx (topical lidocaine + oxymetazoline) → coat ด้วย bacitracin ก่อนใส่ → ใส่ไปตาม floor แล้ว expand tampon ด้วย saline 10 mL
  • gauze packing
  • balloon catheter

👉 success rate ~90–95%

Step 4: Adjuncts

  • TXA (topical) → ใส่ Merocel tampon แล้ว saturate ด้วย tranexamic acid IV form 500 mg (evidence increasing)
  • hemostatic materials (Floseal, Surgicel)

9. Posterior Epistaxis (สำคัญ 🚨)

Clues

  • bleeding มาก
  • ไม่หยุดหลัง anterior packing

Management

  • posterior packing (balloon / Foley)
  • Pre Tx (topical oxymetazoline + lidocaine) → Foley 10-14Fr ตัดปลายสั้น ใส่ถึง posterior pharynx → sterile water fill 5-7 mL → ดึงให้ติด posterior choana แล้ว add sterile water อีก 5 mL → clamp
  • admit + monitor
  • ENT consult

10. Antibiotics (controversial)

  • ❌ ไม่จำเป็น routine ใน anterior packing
  • ✔️ พิจารณาใน:
    • immunocompromised
    • elderly
    • diabetes

11. Admission criteria

  • posterior epistaxis
  • unstable
  • significant comorbidity
  • cannot follow-up

12. Complications

  • aspiration
  • hypovolemia
  • myocardial ischemia
  • TSS (rare)

13. Treatment Failure

ถ้า control ไม่ได้

  • endoscopic artery ligation
  • embolization (success ~90%)

14. Prevention

  • humidification
  • nasal ointment (mupirocin / bacitracin)
  • หลีกเลี่ยง trauma
  • spray ยาให้ห่าง septum

🔑 Clinical Pearls

  • 90% = anterior → treatable outpatient
  • posterior = admit เสมอ
  • compression 10–15 นาที = key step
  • cautery ต้อง “bloodless field”
  • packing success สูง แต่ uncomfortable

📌 Practical Algorithm

1.       ABC → stabilize

2.       compression + vasoconstrictor

3.       identify source

4.       anterior → cautery → packing

5.       persistent → suspect posterior → admit

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)