Cochlear implant infections
ภาพรวม
Cochlear implant เป็นอุปกรณ์ที่กระตุ้น auditory
nerve ด้วยสัญญาณไฟฟ้าใน cochlea เพื่อช่วยการได้ยินในผู้ป่วย
severe to profound hearing loss
ภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อที่สำคัญที่สุด ได้แก่
1.
Surgical site infection (SSI)
o superficial
wound infection
o deep
implant infection
2.
Otitis media
3.
ภาวะแทรกซ้อนของ otitis
media
o mastoiditis
o meningitis
โดยรวม SSI พบเด่นในผู้ใหญ่ ส่วน otitis media / mastoiditis / meningitis พบมากกว่าในเด็ก
โครงสร้างของอุปกรณ์ที่ควรรู้
Cochlear implant มี 2 ส่วน
1) External device
- sound
processor
- microphone
- signal
processor
- transmitter
coil
2) Internal device
- receiver-stimulator
- electrode
array ใน cochlea
จุดสำคัญทางคลินิก
- มี magnet ทั้งภายในและภายนอก
- MRI อาจมีข้อจำกัดตามรุ่นของเครื่อง
- ปัจจุบันมีบางรายที่เป็น completely implantable device
ซึ่งอาจมองไม่เห็นจากภายนอก
ต้องระวังการพลาดการวินิจฉัยในผู้ป่วยสื่อสารไม่ได้
รูปแบบการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ cochlear
implant
1) Surgical site infection
แบ่งเป็น
- superficial
infection
- deep
implant infection
อุบัติการณ์การติดเชื้อหลังใส่ implant โดยรวมประมาณ 1.4–11.2%
2) Otitis media
ในเด็กที่มีแนวโน้มเป็น otitis media เดิม ความเสี่ยงยังคงมีต่อหลังผ่าตัด
ในผู้ใหญ่พบได้น้อย
3) Meningitis
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ แม้พบไม่บ่อย
แต่ต้องให้ความสำคัญสูง
ความเสี่ยงสูงสุดในช่วง 2 เดือนแรกหลังผ่าตัด
4) Mastoiditis
พบได้ โดยเฉพาะในเด็ก
การแยกจาก uncomplicated otitis media หลัง cochlear
implant อาจยาก เพราะ anatomy ของ mastoid
ถูกเปลี่ยนไปจากการผ่าตัด
Surgical site infection
Epidemiology
อัตราลดลงตามเทคนิคผ่าตัดที่ดีขึ้น,
incision เล็กลง, skin flap design ดีขึ้น
Microbiology
เชื้อพบบ่อยที่สุดคือ
- Staphylococcus
aureus
เชื้ออื่นที่พบได้
- coagulase-negative
staphylococci
- streptococci
- Pseudomonas
aeruginosa
- E.
coli
- Klebsiella
pneumoniae
- Achromobacter
xylosoxidans
- Candida
albicans
จุดสำคัญทางพยาธิกำเนิด
- การมี foreign body ทำให้ S. aureus
ก่อโรคได้ง่ายมาก
- เกิด biofilm ทำให้เชื้อกำจัดยาก
- implant
ไม่มี microcirculation →
host defense และ antibiotic penetration ลดลง
Clinical manifestations
A. Superficial SSI
มักเกิดค่อนข้างเร็วหลังผ่าตัด
อาจเป็น
- postauricular
cellulitis
- auricular
perichondritis
- otitis
externa
อาการ/อาการแสดง
- fever
- pain
- erythema
- swelling
- drainage
- crusting
ข้อควรระวัง
- อาจเกิดจาก pressure necrosis จาก processor
magnet ที่แรงเกินไป
- พบได้ในเด็กและผู้สูงอายุที่ไม่ถอด processor
B. Deep implant infection
มักเกิดในช่วงเดือนแรก ๆ
แต่บางรายมาช้ามากได้เป็นปี
อาการได้แก่
- significant
postauricular inflammation
- incisional
drainage
- wound
dehiscence
- implant
exposure
ลักษณะที่พบบ่อย
- indolent
course
- persistent
low-grade pain รอบ receiver-stimulator
- painless
swelling / crusting / granulation tissue
- ต้องใช้ magnet แรงขึ้นเรื่อย ๆ
ทั้งที่น้ำหนักตัวไม่เปลี่ยน
Diagnostic evaluation ของ SSI
General approach
- ถ้าดูเป็น superficial, self-limited มาก
ๆ อาจใช้ clinical exam เป็นหลัก
- ถ้าสงสัย deep infection → ต้องประเมินมากขึ้น
Lab
- WBC,
ESR, CRP มักไม่ช่วย เพราะอาจปกติได้
Imaging
- CT
head + temporal bone มักมีบทบาทสำคัญ
เพื่อดู - fluid
collection
- bony
sequestration
- ภาวะแทรกซ้อนอื่น
- ถ้า CT ไม่ localize แต่ยังสงสัย
implant infection →
อาจพิจารณา gallium SPECT
- MRI
มีประโยชน์จำกัดจาก metal artifact; ใช้เมื่อจำเป็นจริง
เช่น CNS involvement
Culture
ควรส่ง culture เมื่อมี
- incisional
drainage
- wound
dehiscence with device exposure
- fluctuance
เหนือ receiver-stimulator ที่สามารถ aspirate
ได้อย่างปลอดภัย
ถ้าผ่าตัด debridement ควรเก็บตัวอย่างลึกเพิ่ม
- mastoid
cavity material
- material
from receiver-stimulator
- ถ้าเป็นไปได้ ให้เก็บจาก implant surface หรือ sonication ของชิ้นส่วน implant
เพื่อเพิ่ม yield ใน biofilm
infection
ข้อควรจำ
- swab
จาก external auditory canal ไม่ช่วยวินิจฉัยเชื้อสาเหตุ
- molecular
tests ช่วยได้เมื่อ culture negative แต่ตีความด้วยความระวัง
Management ของ SSI
1) Superficial infection
การรักษาหลัก
- local
wound care
- oral
antibiotic ครอบคลุม MRSA
- close
follow-up
- งดใช้ speech processor จนกว่าการติดเชื้อหายชัดเจน
ระยะเวลา
- 10–14
วัน
ถ้าไม่ดีขึ้น/แย่ลง → reevaluate
for deep infection
2) Deep implant infection
หลักการรักษา
1.
เก็บ culture ถ้ามี
drainage
2.
เริ่ม empiric parenteral
therapy ครอบคลุม MRSA
3.
พิจารณา surgical
debridement
4.
พิจารณา device removal
ถ้าไม่ตอบสนอง
Empiric antibiotic
- vancomycin
IV
ถ้าเชื้อออกแล้วให้ปรับยา
- MRSA
/ Staphylococcus epidermidis →
vancomycin ต่อ
- MSSA
→ nafcillin /
oxacillin / cefazolin
ถ้าเป็น S. aureus และ
retained device
- เพิ่ม rifampin เป็น adjunctive
therapy
Role of surgery
- Debridement
อาจช่วย แต่หลักฐานไม่ชัดเจน
- ถ้ามี wound dehiscence + device exposure มักตอบสนองต่อ conservative therapy ไม่ดี
และมักต้อง explantation
Duration
ยังไม่มีมาตรฐานตายตัว
- บางแนวทางให้ parenteral 2 สัปดาห์
- บางรายอาจต้อง 4–6 สัปดาห์ IV และถ้ายังเก็บ device ไว้ อาจต้อง long-term
suppressive oral antibiotics
การตัดสินใจขึ้นกับ
- อายุ
- frailty
- comorbidities
- ผลกระทบของการเอา implant ออกต่อการได้ยิน
- ความเป็นไปได้ในการ reimplantation ภายหลัง
When to remove device
ควรพิจารณา device removal ถ้า
- persistent/progressive
infection ภายในไม่กี่สัปดาห์แม้ได้ appropriate IV
antibiotics
- culture-directed
therapy แล้วไม่ตอบสนอง
- wound
dehiscence/device exposure ชัดเจน
หลังเอา receiver-stimulator ออก
- มักหยุด IV therapy
- ให้ oral antibiotics 7–10 วัน postop
- รอประมาณ 3–4 เดือน โดยไม่มีอาการติดเชื้อก่อน reimplantation
ข้อควรจำ
- ถ้าเอา electrode array ออกทั้งหมด อาจ reimplant
ยากเพราะ scarring/cochlear ossification
Otitis media ในผู้ป่วย cochlear
implant
จุดสำคัญ
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ไม่ควร watchful
waiting แบบ routine
เพราะแม้ความเสี่ยง meningitis จะไม่สูงมาก
แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง
Microbiology
เชื้อเด่น
- nontypeable
Haemophilus influenzae
- Streptococcus
pneumoniae
Clinical presentation
หลัง cochlear implant, postauricular
swelling อาจเป็น manifestation ของ acute
otitis media ได้ ไม่ได้แปลว่า mastoiditis เสมอไป
เพราะ mastoid cortex มักถูกเปิดจากการผ่าตัดแล้ว
อาการ/อาการแสดง
- bulging
TM ± erythema
- acute
perforation with purulent otorrhea
- swelling
in postauricular crease
- auricular
proptosis
Diagnostic evaluation
การวินิจฉัยอาศัย clinical findings เป็นหลัก
ควรพิจารณาเพิ่มเมื่อ
- มี fever + systemic toxicity
- มี postauricular swelling
- เด็กเล็ก / nonverbal patient
- สงสัย spread นอก temporal bone
ควรทำ
- tympanocentesis
หรือ myringotomy เพื่อส่ง culture
ถ้า feasible โดยไม่ทำให้ antibiotic
ล่าช้า
- CT
head + temporal bone with contrast ถ้าสงสัย complication
เช่น
- sigmoid
sinus thrombophlebitis
- epidural/intradural
empyema
- brain
abscess
Management
Oral therapy ได้ เมื่อครบทุกข้อ
- ผ่าตัดมาแล้ว >2 เดือน
- ไม่มี inner ear dysplasia เช่น Mondini
malformation
- ไม่ toxic
- ไม่มีหลักฐาน mastoiditis/meningitis
- ไม่มี recalled implant ที่มี positioner/spacer
Oral regimen
- amoxicillin-clavulanate
- ทางเลือกเมื่อ beta-lactam allergy:
- cefdinir
- cefpodoxime
- levofloxacin
ต้องให้ parenteral therapy ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ oral
- ceftriaxone
หรือ cefotaxime
- ถ้า toxic →
add vancomycin
ถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง
- ทำ myringotomy ± tympanostomy tube
- ส่ง middle ear fluid for microbiology
- ทำ imaging ถ้ายังไม่ได้ทำ
Duration
- 10–14
วัน
- เปลี่ยนเป็น oral ได้เมื่อดีขึ้น,
afebrile ≥24 ชั่วโมง, รับประทานยาได้
Meningitis ที่สัมพันธ์กับ cochlear
implant
Risk factors สำคัญ
- อายุ <5 ปี
- current/recent
otitis media
- inner
ear dysplasia เช่น Mondini malformation
- prior
meningitis
- ventricular
shunt / other neurologic prosthesis
- CSF
leak
- impaired
immunity
- inadequate
cochleostomy sealing
- implant
ที่มี positioner/spacer (รุ่นที่ถูก
recall)
Epidemiology
หลัง recall ของ positioner
แล้ว ความเสี่ยง meningitis ลดลงมาก
แต่ยังสูงกว่าคนทั่วไปบางส่วน จึงยังต้องเน้น prevention โดยเฉพาะ vaccination และ prompt treatment
of otitis media
Microbiology
เชื้อพบบ่อย
- Streptococcus
pneumoniae
- Haemophilus
influenzae
เชื้อที่พบได้น้อย
- Acinetobacter
baumannii
- E.
coli
- Enterococcus
spp
หมายเหตุ
- S.
aureus พบเด่นใน SSI แต่ไม่ใช่เชื้อหลักของ
meningitis ในกลุ่มนี้
- Pseudomonas
ให้คิดถึงเมื่อมี chronic suppurative otitis
media/cholesteatoma มาก่อน หรือ Gram stain สนับสนุน
Clinical manifestations
เหมือน bacterial meningitis ทั่วไป
- fever
- headache
- vomiting
- photophobia
- nuchal
rigidity
- altered
mental status
เวลาเกิดได้ตั้งแต่
- <24
ชั่วโมงหลังผ่าตัด
- จนถึงหลายปีหลังผ่าตัด
Diagnostic evaluation
ผู้ป่วย cochlear implant ที่สงสัย
meningitis ควรพบ otolaryngologist ที่มีประสบการณ์ด้าน
cochlear implant อย่างเร่งด่วน
การประเมินหลัก
- CT
head + temporal bone with contrast
- lumbar
puncture ส่ง CSF cell count, Gram stain, culture
- ถ้ามี middle ear fluid ให้ส่ง culture ด้วย
เริ่ม antibiotic ทันทีหลังเก็บ
specimen โดยไม่ต้องรอผล
Management
Empiric antibiotics
ถ้ามา >2 เดือนหลัง implantation
ต้องครอบคลุม
- resistant
S. pneumoniae
- H.
influenzae
- N.
meningitidis
Regimen
- vancomycin
+ ceftriaxone
หรือ - vancomycin
+ cefotaxime
ถ้ามา ≤2 เดือนหลัง implantation
ต้องครอบคลุม
- gram-negative
pathogens
- S.
aureus including MRSA
Regimen
- vancomycin
+ ceftazidime
หรือ - vancomycin
+ cefepime
Duration
ขึ้นกับเชื้อ
- S.
pneumoniae: ประมาณ 2 สัปดาห์
- H.
influenzae: อย่างน้อย 1 สัปดาห์
- gram-negative
meningitis: อย่างน้อย 3 สัปดาห์ หรือ 2 สัปดาห์หลัง CSF culture ลบครั้งแรก แล้วแต่อันใดนานกว่า
Corticosteroids
- ไม่มี role สำหรับ routine use
- ยกเว้นบางกรณีของเด็กที่เกี่ยวกับ Hib ตามแนวทาง
meningitis ทั่วไป
Role of surgery
- โดยทั่วไป ไม่ routine
- พิจารณาเอา implant/electrode ออกถ้ามี positioner
หรือไม่ตอบสนองต่อ antibiotics อย่างรวดเร็ว
Mastoiditis ในผู้ป่วย cochlear
implant
จุดสำคัญ
หลัง cochlear implant การแยก
mastoiditis จาก acute otitis media อาจยากกว่าปกติ
Microbiology
เชื้อที่พบได้
- S.
pneumoniae
- Streptococcus
pyogenes
- S.
aureus
- Pseudomonas
spp
- H.
influenzae
Clinical manifestations
- ear
pain
- fever
- auricle
protrusion
- postauricular
swelling / erythema / tenderness
- TM มักผิดปกติแบบ acute otitis media
ภาวะแทรกซ้อน
- subperiosteal
abscess
- epidural/subdural
spread
- brain
involvement
Diagnosis
ควรสงสัยจากอาการและตรวจพบข้างต้น
การประเมินหลัก
- CT
head + temporal bone with contrast
- myringotomy
เพื่อระบายและส่ง middle ear fluid culture ก่อนเริ่ม antibiotics
Management
- เริ่ม prompt IV antibiotics หลังเก็บ culture
- regimen:
- vancomycin
+ ceftriaxone
หรือ - vancomycin
+ cefotaxime
ถ้าสงสัย Pseudomonas
- ใช้ ceftazidime หรือ cefepime
แทน ceftriaxone/cefotaxime
Duration
- รายที่คล้าย uncomplicated AOM มาก อาจพอ 10
วัน
- รายรุนแรง/สงสัย abscess →
2–4 สัปดาห์
Surgery
ทำเมื่อ
- subperiosteal
abscess
- ไม่ตอบสนองต่อยา
- implant
removal rarely necessary
Prevention
1) Vaccination
เป็นหัวใจสำคัญของการลดความเสี่ยง meningitis
Children
ควรได้รับ
- pneumococcal
vaccine
- Hib
vaccine
- routine
age-appropriate vaccines ทั้งหมด
- annual
influenza vaccine
Adults
ควรได้รับ
- pneumococcal
vaccination
- routine
adult vaccines
- annual
influenza vaccine
ควรให้วัคซีน อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด ถ้าเป็นไปได้
2) Prevention of otitis media
- รักษา otitis media อย่างรวดเร็ว
- ให้ความรู้ผู้ป่วย/ครอบครัวเรื่องอาการเตือน
- fever
- earache
- headache
- vomiting
- stiff
neck
- change
in consciousness
ในเด็กที่เป็น otitis-prone หรือมี persistent middle ear effusion
อาจพิจารณา
- tympanostomy
tube
- adenoidectomy
(ถ้าอายุ >3 ปี)
3) Cochleostomy sealing
การ seal cochleostomy ให้ดีระหว่างผ่าตัดช่วยลดการลุกลามจาก
middle ear เข้าสู่ cochlea/CNS
สำคัญมากในรายที่มี cochlear malformation
4) Perioperative antibiotic prophylaxis
หลักทั่วไป
ให้ antibiotic ภายใน 60
นาที ก่อน incision
ยกเว้น vancomycin ควรเริ่มภายใน 120
นาที ก่อน incision
กรณีทั่วไป ไม่มีปัญหา otitis media และไม่มี MRSA risk
- cefazolin
ทางเลือกถ้าแพ้ beta-lactam: - vancomycin
- clindamycin
ถ้ามี MRSA colonization/risk
- vancomycin
ถ้ามี recent acute otitis media หรือ otitis media with effusion
ต้องครอบคลุม respiratory pathogens
- ceftriaxone
- ถ้ามี MRSA risk →
add vancomycin
ถ้ามี chronic TM perforation หรือ mastoid cavity
ต้องครอบคลุม gram-negative รวมถึง Pseudomonas
- ceftazidime
หรือ cefepime
- และให้ vancomycin ร่วมด้วยสำหรับ skin
flora coverage
Practical approach ที่ใช้ได้จริง
ถ้าเจอผู้ป่วย cochlear implant มาด้วย postauricular pain/swelling/drainage
ให้คิดแยกเป็น
1.
superficial SSI
2.
deep implant infection
3.
otitis media
4.
mastoiditis
5.
meningitis
Red flags ที่ควร escalate เร็ว
- wound
dehiscence
- device
exposure
- persistent
pain เหนือ receiver-stimulator
- systemic
toxicity
- neurologic
symptoms
- postauricular
swelling เด่น
- เด็กเล็ก/nonverbal patient
- ไม่ตอบสนองต่อ oral antibiotics ภายใน 24
ชั่วโมง
สิ่งที่ไม่ควรพลาด
- culture
จาก appropriate site
- CT
temporal bone/head เมื่อสงสัย deep
infection/complication
- อย่าพึ่งพา WBC/ESR/CRP มากเกินไป
- ใน otitis media ของ cochlear implant ไม่ควร observation only
- พิจารณา ENT + Infectious Disease เร็วในรายซับซ้อน
Key take-home points
- การติดเชื้อที่สำคัญหลัง cochlear implant ได้แก่
SSI, otitis media, mastoiditis, meningitis
- S.
aureus เด่นใน SSI โดยเฉพาะ implant-associated
infection จาก biofilm
- S.
pneumoniae และ H. influenzae เด่นใน otitis media/meningitis
- ผู้ป่วย cochlear implant ที่เป็น acute
otitis media ต้องรักษาทันที
- Deep
implant infection มักต้อง IV antibiotics,
debridement และบางรายต้อง explantation
- Meningitis
ต้องรีบทำ CT/LP และให้ empiric
IV antibiotics ตามช่วงเวลาหลังผ่าตัด
- การป้องกันสำคัญที่สุดคือ vaccination, perioperative
antibiotic prophylaxis, และ prompt treatment
of otitis media
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น