Aseptic meningitis syndrome
1. ความหมาย (Definition)
Aseptic meningitis หมายถึง acute
meningitis ที่ CSF Gram stain และ bacterial
culture negative โดยเดิมใช้กับ meningitis ที่ไม่พบเชื้อแบคทีเรียและมักมี clinical course ค่อนข้าง
benign
ปัจจุบันหมายถึง meningitis ที่ไม่ใช่ typical bacterial meningitis ซึ่งอาจเกิดจาก
สาเหตุสำคัญ
1.
Viral infection (พบบ่อยที่สุด)
o Enterovirus
(พบบ่อยที่สุด)
o HSV-2
o VZV
o Arbovirus
(เช่น West Nile)
o HIV
o Parechovirus
o Mumps
2.
Bacterial atypical
o Mycobacterium
tuberculosis
o Treponema
pallidum (syphilis)
o Borrelia
burgdorferi (Lyme)
3.
Fungal
o Cryptococcus
o Coccidioides
4.
Parasitic
o Angiostrongylus
cantonensis
5.
Non-infectious
o Drug-induced
meningitis
o Malignancy
o Parameningeal
infection
2. Clinical presentation
อาการสำคัญ
มักมีอาการ acute หรือ subacute
พบบ่อย
- Fever
- Headache
- Neck
stiffness
- Photophobia
- Nausea
/ vomiting
ลักษณะที่ช่วยแยกจาก bacterial
meningitis
|
Feature |
Viral/Aseptic meningitis |
Bacterial meningitis |
|
Mental status |
Usually normal |
Often altered |
|
Onset |
Subacute |
Acute |
|
Toxic appearance |
Mild |
Severe |
|
Seizure |
Rare |
More common |
|
Focal deficit |
Rare |
Possible |
Classic triad
- Fever
- Neck
stiffness
- Altered
mental status
พบเพียง ≈41% ใน bacterial meningitis
3. Differentiation: meningitis vs encephalitis
Aseptic meningitis
- Brain
function ปกติ
Encephalitis
- Altered
mental status >24 hr
เกณฑ์ของ encephalitis
Major criterion
- Altered
mental status >24 hr
- ≥2
หรือ ≥3 จาก
- Fever
>38°C
- Seizure
- Focal
neurologic deficit
- CSF
WBC ≥5
- Neuroimaging
abnormal
- EEG
abnormal
หากมีทั้ง meningeal + parenchymal
involvement
→ Meningoencephalitis
4. Key history clues (สำคัญมากในการหา etiology)
ควรถามเสมอ
Travel / exposure
|
Exposure |
Possible pathogen |
|
Mosquito |
Arbovirus |
|
Rodent |
LCMV |
|
Tick |
Lyme |
|
Travel endemic area |
TB, Coccidioidomycosis |
|
Sexual exposure |
HSV-2, HIV, syphilis |
|
Contact viral illness |
Enterovirus |
Seasonality
|
Season |
Pathogen |
|
Summer / fall |
Enterovirus |
|
Summer / fall |
Arbovirus |
|
All year |
HSV, VZV |
Medication history
Drug-induced meningitis
ตัวอย่าง
- NSAIDs
- IVIG
- TMP-SMX
5. Physical examination
General findings
- Fever
- Nuchal
rigidity
- Photophobia
Signs of meningismus
- Kernig
sign
- Brudzinski
sign
(ไม่ sensitive)
Findings suggesting specific etiologies
|
Finding |
Possible pathogen |
|
Maculopapular rash |
Enterovirus, West Nile, HIV,
Syphilis |
|
Parotitis |
Mumps |
|
Dermatomal vesicle |
VZV |
|
Genital ulcer |
HSV-2 |
|
Thrush + LAD |
Acute HIV |
|
Flaccid paralysis |
West Nile virus |
6. Laboratory evaluation
Blood test
- CBC
- LFT
- Blood
culture
7. Lumbar puncture (สำคัญที่สุด)
ควรทำ LP ในผู้ป่วย suspected
meningitis ทุกคน
CSF ส่งตรวจ
- Opening
pressure
- Cell
count
- Protein
- Glucose
- Gram
stain
- Culture
- PCR
panel
CSF profile: Aseptic meningitis
|
Parameter |
Typical finding |
|
Opening pressure |
Normal–mild ↑ |
|
WBC |
<250 /µL |
|
Cell type |
Lymphocyte predominant |
|
Protein |
Mild ↑ |
|
Glucose |
Normal |
Important pitfall
Early viral meningitis
อาจมี
neutrophilic pleocytosis
และเปลี่ยนเป็น lymphocyte ใน LP ครั้งถัดไป
8. Diagnostic tests
Standard tests
- Blood
cultures
- CSF
analysis
Molecular tests
PCR ที่ควรทำ
- Enterovirus
PCR
- HSV
PCR
- VZV
PCR
Multiplex PCR panel
ตรวจ pathogen ~14 ชนิด
ข้อจำกัด
- false
positive (CMV / HHV6)
Additional testing
ควรพิจารณา
- HIV
test (recommend in all meningitis)
- Syphilis
serology
- Lyme
serology
- Arbovirus
serology
- West
Nile IgM
9. Management
Empiric therapy decision
ขึ้นกับความเสี่ยง bacterial
meningitis
Indicators of bacterial meningitis
|
Risk factor |
|
Serum WBC >10 ×10⁹/L |
|
CSF WBC >2000 |
|
CSF neutrophils >1180 |
|
CSF protein >2.2 g/L |
|
CSF glucose <1.9 mmol/L |
|
Fever |
ถ้ามี ≥1 factor → high risk
Empiric antibiotics
หากยังแยก bacterial ไม่ได้
ให้
empiric antibiotics 48 hr
จน culture negative
Antiviral therapy
ให้ IV acyclovir
ถ้า
- suspected
HSV
- suspected
VZV
- suspected
encephalitis
Dose
Acyclovir 10 mg/kg IV q8h
ปรับตาม renal function
เมื่อดีขึ้น
→ switch to valacyclovir
10. Important viral causes
Enterovirus (most common)
อาการ
- fever
- headache
- photophobia
- meningismus
- rash
/ diarrhea possible
CSF
- WBC
<250
- lymphocyte
predominant
- normal
glucose
Diagnosis
- CSF
PCR
HSV meningitis
ส่วนใหญ่
HSV-2
risk group
- young
female
- genital
herpes history
CSF
- lymphocytic
pleocytosis
- normal
glucose
Treatment
IV acyclovir
→ oral
valacyclovir
total 10 days
VZV meningitis
อาจเกิดโดย
- herpes
zoster
- zoster
sine herpete (ไม่มี rash)
Diagnosis
- CSF
VZV PCR
Arbovirus
ตัวอย่าง
- West
Nile virus
Clinical
- meningitis
- encephalitis
- acute
flaccid paralysis
CSF
เหมือน viral meningitis
Acute HIV infection
อาการ
- fever
- rash
- lymphadenopathy
- pharyngitis
CSF
- lymphocytic
pleocytosis
- ↑ protein
- normal
glucose
Diagnosis
- HIV
RNA
11. Non-viral infectious causes
Spirochetes
Syphilis
CSF
- lymphocytes
- ↑ protein
Diagnosis
- serum
treponemal test
- CSF
VDRL
Lyme disease
พบ
- late
summer / fall
Symptoms
- headache
- neck
stiffness
- mild
fever
Diagnosis
- serology
12. Fungal meningitis
Cryptococcus
Risk
- immunocompromised
Symptoms
- subacute
headache
- fever
- malaise
Diagnosis
- CSF
culture
- cryptococcal
antigen
Treatment
Amphotericin B + flucytosine
→
fluconazole
Coccidioides
Endemic
- southwestern
US
- Latin
America
CSF
- low
glucose
- ↑ protein
Treatment
fluconazole lifelong
13. Tuberculous meningitis
Clinical
- subacute
- headache
- confusion
- cranial
nerve palsy
CSF
|
Parameter |
Finding |
|
Cell |
lymphocyte |
|
Protein |
↑ |
|
Glucose |
↓ |
Treatment
- anti-TB
regimen
duration 9–12 months
14. Parasitic meningitis
Angiostrongylus cantonensis
พบใน
- Southeast
Asia
- Pacific
Clinical
- severe
headache
- paresthesia
- facial
nerve palsy
CSF
- eosinophilia
Key clinical pearls
- Enterovirus เป็นสาเหตุพบบ่อยที่สุด
- Altered mental status → suspect encephalitis
- PCR testing สำคัญมากในการลด unnecessary antibiotics
- Viral meningitis อาจมี neutrophil CSF early
- HIV test ควรทำใน meningitis ทุกคน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น