Eosinophilic meningitis
1) นิยาม (Definition)
Eosinophilic meningitis =
- CSF
eosinophils >10 cells/mm³ และ/หรือ
- eosinophils
>10% ของ CSF leukocytes
ข้อควรระวังด้าน lab: ต้องดูจาก centrifuged CSF + stain ที่เหมาะกับ eosinophil
(เช่น Wright/Giemsa) ไม่เช่นนั้น “miss”
ได้ง่าย
2) สาเหตุสำคัญ (Etiologies)
คิดเป็น 3 กลุ่มใหญ่
A) Parasitic (พบบ่อย/สำคัญที่สุด)
3 ตัวหลัก
1.
Angiostrongylus cantonensis (rat
lungworm) — พบบ่อยสุด (SE Asia/ไทย)
2.
Gnathostoma spinigerum — มักรุนแรงกว่า,
มี tissue destruction/เลือดออกได้
3.
Baylisascaris procyonis (raccoon
roundworm) — มักรุนแรงมาก โดยเฉพาะเด็ก
Other parasites (รองลงมา):
toxocara, trichinella, echinococcus, neurocysticercosis, schistosoma, fasciola,
paragonimus ฯลฯ
B) Nonparasitic infectious
- Coccidioidal
meningitis (เด่นเรื่อง CSF eosinophils + low
glucose)
- Cryptococcus
(โดยเฉพาะใน HIV/immunocompromised)
- (รายงานประปราย: viral/rickettsial/bacterial บางชนิด
แต่ไม่ใช่ pattern หลัก)
C) Noninfectious
- Drug-induced
meningitis (NSAIDs เช่น ibuprofen, TMP-SMX,
ciprofloxacin, intrathecal/intraventricular vanco/genta ฯลฯ)
- VP
shunt implantation/malfunction (sterile CSF eosinophilia; associated
with shunt infection/revision)
- Hematologic
/ neoplastic (เช่น Hodgkin lymphoma, leptomeningeal
disease)
- Hypereosinophilic
syndrome, vasculitis (เช่น EGPA), sarcoidosis,
IgG4-related pachymeningitis ฯลฯ
- Hemorrhagic
CNS syndromes
3) Clinical clues ที่ช่วย “เดาสาเหตุ”
แบบเร็ว (Practical pearls)
3.1 Angiostrongylus cantonensis (พบในไทยบ่อย)
Exposure เด่น
- กิน หอย/ทากดิบหรือสุกๆดิบๆ
- ผักสด/ผักล้างไม่สะอาดมี “ตัวเล็ก” ปน
- สัตว์พาหะ (paratenic): ปู/กุ้งน้ำจืด/ตะขาบ
(ขึ้นกับพื้นที่/อาหารท้องถิ่น)
Clinical pattern
- ปวดศีรษะรุนแรงมาก (>90%) มักดีขึ้นหลัง
LP
- neck
stiffness, N/V, paresthesia/hyperesthesia พบได้มาก
- ไข้ อาจไม่มี
- CN
palsy (facial/extraocular) พบได้แต่ส่วนใหญ่หายเอง
- ocular
disease: ตามัวข้างเดียว (อาจไม่มี meningitis)
CSF
- WBC กว้าง (20–5000) มัก 150–2000
- eosinophils
มัก 20–70%
- protein
↑, glucose ปกติหรือ ↓เล็กน้อย
- opening
pressure มัก ↑
Imaging
- CT มักปกติ
- MRI อาจมี leptomeningeal enhancement/จุด enhancement/ventriculomegaly
3.2 Gnathostoma (มัก fulminant กว่า)
Exposure เด่น
- กิน ปลาน้ำจืด/กบ/งู/สัตว์ป่าดิบหรือสุกๆดิบๆ, ดื่มน้ำที่มี Cyclops (บางบริบท)
- มักมีประวัติ migratory subcutaneous swelling มาก่อน (ไม่เสมอ)
Clinical pattern
- ปวดศีรษะ/ปวดรากประสาทแบบรุนแรงเฉียบพลัน + paresthesia
- ตามด้วย อ่อนแรง/อัมพาต หรือ CN palsy
- เลือดออกในสมอง จาก tissue
destruction อาจเกิดและเสียชีวิตเร็ว
CSF
- มัก xanthochromic หรือ bloody
- eosinophils
+ protein ↑, glucose มักปกติ
Imaging
- CT/MRI
อาจเห็น hemorrhage/lesions → แยกจาก stroke ต้องระวัง
3.3 Baylisascaris (รุนแรงมาก โดยเฉพาะเด็ก)
Exposure เด่น
- เด็กเล็กเล่นดิน/สนามที่ปนเปื้อน raccoon feces (ต่างประเทศ) หรือสัตว์ procyonids/สุนัขบางบริบท
- มักเป็น meningoencephalitis มากกว่า meningitis
เฉยๆ
Clinical pattern
- อาการรุนแรง มี neuro deficits, sequelae สูง/เสียชีวิตได้
- ocular
involvement ได้
การรักษา
- ถ้า “สงสัย exposure” และยังเร็วมาก: albendazole
เริ่มเร็วที่สุด (ภายใน ~3 วันหลัง exposure)
มีบทบาทเชิงป้องกัน
- ถ้า established disease: outcome มักไม่ดี
แม้รักษา
4) แนวทางประเมินใน ER/หอผู้ป่วย
(Algorithm ใช้งานจริง)
Step 0: แยก “encephalitis/space-occupying
lesion” ก่อน
- AMS
>24 hr, seizure, focal deficit, papilledema → พิจารณา imaging ก่อน LP ตามข้อบ่งชี้
Step 1: ยืนยันว่าเป็น eosinophilic
meningitis จริง
- ขอให้ lab ทำ Wright/Giemsa stain บน centrifuged specimen
- Report
ทั้ง absolute eosinophils/mm³ และ
% eosinophils
Step 2: เก็บประวัติแบบ targeted (3 นาทีแต่ได้คำตอบ)
- อาหารดิบ/สุกๆดิบๆ: หอย/ทาก/ผักสด/ปู-กุ้งน้ำจืด/ปลา/กบ/งู
- พื้นที่/เดินทาง: SE Asia/ไทย,
Pacific, อเมริกาตะวันตกเฉียงใต้ (coccidioides), เม็กซิโก/ละตินฯ
- สัมผัสสัตว์/ดิน: เด็กเล่นดิน,
raccoon/dog feces (ถ้ามี)
- ยาใหม่: NSAIDs, TMP-SMX, ciprofloxacin, IVIG,
intrathecal antibiotics
- มี VP shunt หรือไม่ / อาการ shunt
malfunction
- ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/HIV →
cryptococcus/fungal
Step 3: ชุดตรวจพื้นฐาน (ขั้นต่ำที่ควรมี)
CSF
- opening
pressure
- cell
count + differential (ย้ำ eosinophils)
- protein,
glucose (เทียบ serum)
- Gram
stain/culture (แม้จะคิด parasite)
- ถ้า clinical ชี้ไปทาง fungi/others → เพิ่มตามเหมาะสม
Blood
- CBC
diff (ดู peripheral eosinophilia)
- LFT/Cr
(วางแผนยา)
- HIV
test เมื่อเหมาะสม
- serology/อื่นๆ ตามความเสี่ยง
Step 4: ส่งตรวจจำเพาะตาม “ตัวที่สงสัย”
- Angiostrongylus:
(ถ้ามี) CSF PCR/serology (ขึ้นกับ availability)
- Gnathostoma:
serology (มักจำกัดพื้นที่), imaging หา hemorrhage/lesions
- Coccidioides
(ถ้า travel/อยู่ endemic): CSF
antibody/antigen + profile low glucose/protein สูง
- Cryptococcus:
CSF cryptococcal antigen, fungal culture
- VP
shunt: ประเมิน infection/malfunction ตามแนวทางศัลยกรรม/ID
5) การรักษา (Treatment — เน้นทำได้จริง)
5.1 หลักการรวม
- ส่วนหนึ่งเป็นโรค “self-limited” เพราะ larvae
ไม่โตเป็นตัวเต็มวัยในคน → อักเสบจะค่อยๆลงเมื่อ
larvae ตาย
- “ปัญหาหลัก” มักคือ ปวดศีรษะ/ICP สูง และ inflammation
5.2 Angiostrongylus (แนวทางปฏิบัติที่ใช้บ่อย)
Supportive + ลด ICP
- analgesics
- therapeutic
LP ซ้ำ หากปวดศีรษะ/OP สูง
- corticosteroids
ช่วยลดปวดและลดโอกาสต้อง LP ซ้ำ
- ตัวอย่างที่ใช้: prednisolone 60 mg/day x 14 days (หรือเทียบเท่า)
Antihelminthic (controversial)
- albendazole/mebendazole
ฆ่าตัวอ่อนได้ แต่ อาจทำให้อาการแย่ลง จาก inflammatory
reaction ของตัวอ่อนที่ตาย
- แนวทางที่พบใน practice:
- หากจะให้ มักให้ ร่วมกับ steroid (เช่น prednisone/prednisolone 60 mg/day + albendazole)
- แต่หลักฐาน RCT บางงาน: steroid +
albendazole ไม่ดีกว่า steroid เดี่ยว ในการลด headache
=> ถ้าเลือกให้ antihelminthic ควรชั่ง “severity/ช่วงเวลา/ความพร้อมติดตาม” และเน้น steroid cover
Ocular disease
- consult
ophthalmology: surgery/laser ตามตำแหน่งตัวอ่อน
5.3 Gnathostoma (CNS)
- หลักคือ supportive + steroids เพื่อลด inflammation
- ระวัง hemorrhage/neurologic deterioration → admit/monitor ใกล้ชิด
- antihelminthic
ใน CNS disease ยังไม่ชัด และกังวลเรื่องอักเสบเพิ่ม (ไม่มี RCT)
5.4 Baylisascaris
- ถ้า “เพิ่งสัมผัส/กลืนสิ่งปนเปื้อน” และยังเร็ว: albendazole
เริ่มทันที (มีบทบาทเชิงป้องกันถ้าเริ่มเร็วมาก)
- Established
neuro disease: prognosis แย่, ใช้ steroids
+ supportive และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
5.5 Noninfectious/Drug-induced/VP shunt
- หยุดยาต้องสงสัย
- ประเมิน shunt malfunction/infection และจัดการตามสาขาที่เกี่ยวข้อง
- ถ้าสงสัย malignancy/leptomeningeal disease → cytology/flow/imaging ตามบริบท
6) “Red flags” ที่ควรเร่ง escalation
- AMS,
seizure, focal deficit (คิด encephalitis/hemorrhage)
- CT/MRI
พบ hemorrhage หรือ lesion
- OP สูงมาก/ปวดศีรษะคุมไม่ได้
- immunocompromised
(คิด fungal/cryptococcus)
- เด็กเล็ก + exposure ดิน/สัตว์ต่างประเทศ (คิด baylisascaris)
7) Quick differentiation cheat sheet (จำง่าย)
|
Feature |
Angiostrongylus |
Gnathostoma |
Baylisascaris |
|
Exposure |
หอย/ทาก/ผักสด,
ปู-กุ้งน้ำจืด |
ปลา/กบ/งู
สุกๆดิบๆ, migratory swelling |
ดินปนเปื้อน raccoon
feces (เด็ก) |
|
Headache |
รุนแรงมาก,
ดีขึ้นหลัง LP |
รุนแรง + radicular
pain |
มัก encephalitis
รุนแรง |
|
CSF |
cloudy, OP↑, eos 20–70% |
xanthochromic/bloody |
eosinophilic
meningoencephalitis |
|
Imaging |
CT มักปกติ |
hemorrhage/lesions ได้ |
diffuse severe CNS injury |
|
Outcome |
ส่วนใหญ่หาย |
รุนแรง/เลือดออกได้ |
sequelae/ตายสูง |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น