วันอาทิตย์ที่ 5 เมษายน พ.ศ. 2569

Cellulitis

Cellulitis 

1. นิยามและพยาธิกำเนิด

  • Cellulitis: การติดเชื้อของ dermis ลึก + subcutaneous tissue → erythema, edema, warmth
  • Erysipelas: superficial dermis + lymphatics → ขอบชัด
  • Skin abscess: collection of pus ใน dermis/subcutaneous

👉 เกิดจาก bacterial entry ผ่าน skin barrier defect

2. Epidemiology & Risk factors

กลุ่มเสี่ยง

  • Skin barrier disruption (trauma, ulcer, insect bite, IVDU)
  • Dermatoses (eczema, psoriasis)
  • Edema / lymphatic obstruction / venous insufficiency
  • Obesity
  • Immunocompromised (DM, HIV)
  • Tinea pedis / toe web maceration
  • Prior surgery (eg. vein harvest)

👉 Abscess เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับ CA-MRSA

3. Microbiology

Nonpurulent cellulitis

  • β-hemolytic streptococci (GAS เด่นที่สุด)
  • S. aureus (รวม MRSA) พบได้แต่รองลงมา

Purulent infection / abscess

  • S. aureus (MSSA/MRSA) ~75%

Special exposure

  • Animal bite → Pasteurella
  • Water → Vibrio, Aeromonas
  • Immunocompromised → broad spectrum

4. Clinical features

4.1 Cellulitis / erysipelas

  • Erythema + warmth + edema
  • มัก unilateral (โดยเฉพาะ lower limb)
  • ± fever / systemic symptoms

แยก cellulitis vs erysipelas

Feature

Cellulitis

Erysipelas

Layer

deep dermis

superficial

Margin

ไม่ชัด

ชัด (raised border)

Onset

gradual

acute + systemic symptoms

👉 Red flags:

  • Pain out of proportion → necrotizing fasciitis
  • Crepitus → gas gangrene
  • Toxicity → TSS

4.2 Skin abscess

  • Painful, fluctuant nodule
  • ± surrounding cellulitis
  • อาจมี spontaneous drainage
  • systemic symptoms ไม่เด่น (ยกเว้น severe)

👉 Furuncle → carbuncle (หลาย follicle รวมกัน)

5. Diagnosis

หลักการ

  • Clinical diagnosis เป็นหลัก

Lab

  • CBC, CRP → nonspecific
  • ไม่จำเป็นใน uncomplicated case

Culture (ควรทำเมื่อ)

  • Severe infection
  • Systemic signs
  • Recurrent / failed treatment
  • Immunocompromised
  • Special exposure

👉 Blood culture positive <10% (แต่สูงขึ้นใน elderly)

Imaging

  • Ultrasound → แยก cellulitis vs abscess
  • MRI → ถ้าสงสัย osteomyelitis
  • ⚠️ ห้าม delay surgery ถ้าสงสัย necrotizing infection

6. Management principle (จาก diagnosis section ที่เชื่อมโยงการรักษา)

  • Abscess → incision & drainage (I&D) เป็นหลัก
  • Antibiotic → ตาม severity + organism risk

7. Differential diagnosis (สำคัญมากใน clinical practice)

7.1 Infection ที่ต้องแยก

  • Necrotizing fasciitis ⚠️
  • Toxic shock syndrome
  • Septic arthritis
  • Osteomyelitis
  • Herpes zoster
  • Pyomyositis

7.2 Non-infectious mimics

Unilateral

  • Contact dermatitis (itching เด่น)
  • Gout
  • Drug eruption
  • Vasculitis
  • Hematoma
  • Insect bite
  • DVT

Bilateral (สำคัญ)

  • Stasis dermatitis (พบบ่อยมาก)
  • Lymphedema
  • Lipodermatosclerosis

👉 bilateral cellulitis → think alternative diagnosis ก่อน

8. Complications

  • Bacteremia
  • Endocarditis
  • Osteomyelitis
  • Septic arthritis
  • Sepsis / TSS

🔑 Key clinical pearls

  • Cellulitis = almost always unilateral
  • Abscess = ต้อง drain
  • Streptococcus → nonpurulent
  • S. aureus → purulent
  • Ultrasound ช่วยแยก cellulitis vs abscess ได้ดี
  • อย่าพลาด necrotizing infection

Treatment of Cellulitis / Erysipelas

1. หลักการสำคัญ

  • Pillars

1.       Empiric antibiotic (cover Streptococcus ± S. aureus)

2.       Treat source (entry point เช่น tinea pedis)

3.       Control edema / underlying condition

2. ประเมินความรุนแรง (Site of care)

🚨 Admit / IV antibiotic ถ้ามี:

  • Fever >38°C, hypotension, tachycardia
  • Rapid progression (ลามเร็ว <24 ชม.)
  • Extensive lesion
  • Unable to take oral
  • Immunocompromised / neutropenia

🚨 Red flags (ต้อง admit + consider surgery)

  • Necrotizing fasciitis
  • Toxic shock syndrome
  • Gas gangrene
  • Pyomyositis
  • Compartment syndrome

3. Antibiotic strategy

3.1 Coverage หลัก

👉 ต้องครอบคลุมเสมอ:

  • β-hemolytic streptococci
  • MSSA

👉 เพิ่ม MRSA coverage เมื่อ:

  • Systemic toxicity
  • Purulent lesion
  • MRSA history
  • IVDU
  • Neutropenia

4. Regimen (ใช้จริง)

🔹 Mild (outpatient, no MRSA risk)

  • Dicloxacillin 500 mg q6h
  • Cephalexin 500 mg q6h
  • Cefadroxil 500 mg BID

🔹 Moderate (ต้อง IV แต่ไม่ severe)

  • Cefazolin 1–2 g IV q8h
  • Nafcillin / Oxacillin

👉 ดีขึ้น → switch oral

🔹 MRSA risk

Oral

  • TMP-SMX DS 1–2 tab BID
  • Amoxicillin + doxycycline
  • Linezolid (reserve)

⚠️ หลีกเลี่ยง:

  • doxycycline monotherapy
  • macrolide (resistance สูง)

IV

  • Vancomycin (first line)
  • Daptomycin (alternative)

🔹 Severe sepsis

  • Vancomycin + Cefepime

± carbapenem (ถ้า ESBL risk)

5. Duration

  • 5–6 วัน (uncomplicated)
  • 7–14 วัน (severe / slow response)

6. Adjunctive treatment (สำคัญมาก)

Edema control

  • Elevation limb (heel > knee > hip)
  • Consider compression (chronic phase)

Treat entry point

  • Tinea pedis
  • Intertrigo
  • Ulcer

Skin care

  • Manage eczema / psoriasis

7. Monitoring response

  • Clinical improvement: 24–48 ชม.
  • Skin lesion ดีขึ้น: อาจใช้เวลา ≥72 ชม.

👉 early worsening ไม่ใช่ failure เสมอ
(erythema อาจขยายช่วงแรก)

8. Failure to respond (24–48 ชม.)

คิดถึง:

1.       ❗ Wrong diagnosis (พบบ่อยที่สุด)

2.       ❗ Necrotizing infection

3.       Abscess (→ ultrasound)

4.       Resistant organism (MRSA)

5.       Poor drug penetration (edema, PAD)

6.       Non-adherence

9. Recurrent cellulitis

Risk recurrence

  • 14% ใน 1 ปี
  • 45% ใน 3 ปี

Prevention

  • Treat edema (compression)
  • Treat tinea / skin disease
  • Weight control

Antibiotic prophylaxis (selected)

  • Penicillin V 250–500 mg BID
  • Amoxicillin / cephalexin
  • TMP-SMX (ถ้า staph)

🔑 Key clinical pearls

  • Nonpurulent cellulitis → ไม่ต้อง cover MRSA routine
  • Abscess → I&D สำคัญกว่า antibiotic
  • Elevation ช่วย recovery อย่างมีนัยสำคัญ
  • Failure → คิดถึง misdiagnosis ก่อน
  • Bilateral cellulitis → มักไม่ใช่ cellulitis
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)