Ludwig angina
🔬 1. Definition
- การติดเชื้อ bilateral cellulitis ของ floor
of mouth
- เกี่ยวข้อง 3 space:
- submandibular
- sublingual
- submental
- ลักษณะสำคัญ:
- rapidly
progressive
- no
abscess (early stage)
- no
prominent lymphadenopathy
📌 แหล่งติดเชื้อหลัก:
👉
mandibular molar (2nd–3rd molar)
⚠️ 2. Pathophysiology
(high-yield)
- เริ่มจาก odontogenic infection → spread ผ่าน fascial
planes
- ลาม bilateral เพราะ spread แบบ contiguous (ไม่ใช่ lymphatic)
- ทำให้:
- tongue
swelling → posterior
displacement → airway
obstruction
- ลุกลามได้:
- parapharyngeal
→ retropharyngeal → mediastinum
📌 hallmark: “woody /
brawny induration”
🦠 3. Microbiology
- Polymicrobial
(oral flora)
- หลัก:
- viridans
streptococci (esp. Strep anginosus group)
- anaerobes
(Fusobacterium, Prevotella, Actinomyces)
- ± S.
aureus (รวม MRSA)
- ±
gram-negative (immunocompromised)
🚨 4. Clinical features (จำ pattern นี้ให้แม่น)
Symptoms:
- Fever,
malaise
- Mouth
pain
- Dysphagia
/ drooling
- Neck
stiffness
- Hot
potato voice
Signs:
- “Bull
neck” (submandibular swelling bilateral)
- floor
of mouth elevation
- tongue
swelling → double
tongue sign
- mouth
open (due to swelling)
- no
lymphadenopathy (classic)
Late / danger signs:
- dyspnea
- stridor,
cyanosis →
impending airway collapse
📌 ผู้ป่วยมักนั่งโน้มตัวไปข้างหน้าเพื่อเปิด
airway
🚨 5. PRIORITY = Airway
- Ludwig
= airway disease มากกว่า infection disease
- ถ้ามี:
- dyspnea
- stridor
👉 secure airway ทันที (don’t wait imaging)
แนวทาง:
- prefer:
fiberoptic nasal intubation
- หลีกเลี่ยง:
- blind
intubation (เสี่ยง laryngospasm)
- ถ้าไม่ได้:
👉 tracheostomy
📌 consult ENT +
anesthesia early ทุกเคส
🔍 6. Diagnosis
Clinical diagnosis เป็นหลัก
Imaging:
- CT
neck with IV contrast = gold standard
- soft
tissue swelling
- loss
of fat plane
- gas
(“bubble sign”)
- sensitivity
~95%
📌 MRI ดีกว่าเรื่อง
soft tissue แต่ไม่เหมาะใน emergency airway
🧪 7. Lab
- blood
culture (aerobic + anaerobic)
- site
culture → มักทำไม่ได้ (ไม่มี abscess)
💊 8. Treatment
🟥 1. Airway management (สำคัญที่สุด)
- monitor
closely
- early
airway control ก่อน deterioration
🟨 2. Antibiotics (empiric
broad spectrum)
Immunocompetent:
- Ampicillin-sulbactam
IV
หรือ - Ceftriaxone
+ metronidazole
Penicillin allergy:
- Levofloxacin
+ metronidazole
หรือ - Ertapenem
เพิ่ม MRSA coverage เมื่อ:
- severe
/ risk factors
👉 Vancomycin หรือ Linezolid
🟪 Immunocompromised:
- Piperacillin-tazobactam
/ Meropenem / Cefepime + metronidazole
- MRSA
coverage
Duration:
- ~2–3
weeks
- IV จน clinical improve →
then step down
💉 Steroids
- ❌
not routinely recommended
- evidence
ยังไม่ชัด
🔪 9. Role of surgery
- early
phase → usually no
abscess → ไม่ต้อง drainage
- ทำเมื่อ:
- imaging
พบ abscess
- clinical
ไม่ดีขึ้นหลัง antibiotics
- dental
source → ต้อง extract tooth
⚠️ 10. Complications (ต้องรู้)
- airway
obstruction (main cause of death)
- aspiration
pneumonia
- mediastinitis
(mortality สูง ~40%)
- necrotizing
cellulitis
- jugular
vein thrombosis
- carotid
rupture
- ARDS
📉 11. Prognosis
- ปัจจุบัน mortality:
- 0–4%
(ถ้ารักษาทัน)
- แต่ ↑ มากใน:
- DM,
CKD, cirrhosis
🎯 Clinical pearls (สอบ + ใช้จริง)
- Ludwig
angina = cellulitis, not abscess (early)
- bilateral
+ no LN → clue สำคัญ
- airway
มาก่อน antibiotics เสมอ
- อย่ารอ stridor →
แสดงว่า late แล้ว
- dental
source = ต้องแก้ต้นเหตุ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น