วันพุธที่ 15 เมษายน พ.ศ. 2569

Optic Neuritis (ON)

Optic Neuritis (ON)

1. Definition

  • Optic neuritis = inflammatory demyelination ของ optic nerve → acute vision loss (มัก unilateral)
  • Strong association กับ Multiple Sclerosis
    • เป็น initial presentation ~15–20%
    • พบระหว่างโรค ~50%

2. Epidemiology

  • อายุ: 20–40 ปี
  • Female > male (~2:1)
  • พบมากใน latitude สูง
  • ในเอเชีย:
    • ON พบ relatively สูงเมื่อเทียบกับ MS

3. Pathophysiology

  • Immune-mediated demyelination
  • ลักษณะคล้าย MS plaque:
    • perivascular inflammation
    • myelin breakdown > axonal loss
  • T-cell activation → cytokine-mediated inflammation

4. Clinical Features (สำคัญมาก)

Classic triad

  • Subacute vision loss
    • ชั่วโมง → วัน
    • peak 1–2 สัปดาห์
  • Eye pain
    • โดยเฉพาะ pain with eye movement (≈90%)
  • Dyschromatopsia
    • color vision ↓ มากกว่า VA loss

อื่น ๆ

  • Relative afferent pupillary defect (RAPD)
  • Central scotoma (common)
  • Photopsia (≈30%)
  • Uhthoff phenomenon (heat → vision worse)

5. Fundus Findings

  • Retrobulbar neuritis (~2/3) → fundus ปกติ
  • Papillitis (~1/3):
    • disc edema
    • hyperemia
  • Peripapillary hemorrhage → ไม่ค่อยพบ (suggest other dx)

6. Red Flags (Atypical ON → ต้องคิด diagnosis อื่น)

  • Bilateral (adult)
  • Severe vision loss (no light perception)
  • No pain
  • Progressive >2 weeks
  • Age >50 → think ischemic optic neuropathy
  • Systemic symptoms (infection, autoimmune)

7. Differential Diagnosis

  • Anterior Ischemic Optic Neuropathy
  • Infection (syphilis, Lyme)
  • Autoimmune (SLE, sarcoidosis)
  • Compressive lesion
  • Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder
  • Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-associated Disease

8. Diagnosis

8.1 Clinical (หลัก)

  • Typical history + exam

8.2 MRI brain + orbit with gadolinium (สำคัญมาก)

  • Sensitivity ~95%
  • Findings:
    • optic nerve enhancement
    • MS plaques (periventricular, ovoid)

👉 Prognosis MS

  • ถ้ามี brain lesion → risk MS สูง

9. Additional Tests

CSF (เฉพาะ atypical)

  • mild pleocytosis
  • ↑ protein
  • Oligoclonal bands (OCB) → MS risk ↑

OCT

  • acute: RNFL thickening (edema)
  • chronic: RNFL thinning (atrophy)
  • ใช้ monitor outcome

Visual Evoked Response (VER)

  • delayed P100 → demyelination
  • ใช้ detect subclinical lesion

10. Antibody Testing (สำคัญใน practice)

ทำเมื่อ:

  • recurrent
  • bilateral
  • severe

ตรวจ:

  • AQP4 → NMOSD
  • MOG → MOGAD

👉 clues:

  • Severe ON → NMOSD / MOGAD
  • Bilateral papillitis → MOGAD
  • Long segment optic nerve lesion → NMOSD/MOGAD

11. Clinical Course & Prognosis

  • Vision recovery ดี:
    • majority ดีขึ้นภายใน 1 ปี
  • แต่:
    • contrast, color, brightness deficits persist ได้
  • optic atrophy almost always occur
  • RAPD อาจ persist

Key Clinical Pearls (ใช้จริง)

  • Pain + eye movement = hallmark
  • Dyschromatopsia สำคัญกว่า VA
  • Fundus ปกติ ≠ exclude ON (retrobulbar)
  • MRI = tool สำคัญที่สุดทั้ง diagnosis + prognosis
  • Brain lesion → MS risk สูง
  • Severe / bilateral → think NMOSD/MOGAD
  • Heat-induced worsening (Uhthoff) = classic demyelination

Prognosis & Treatment

1. Prognosis (ภาพรวม)

  • โดยรวม prognosis ดี
    • ~90% ได้ VA ≥20/40 ภายใน 1 ปี
  • Vision เริ่มดีขึ้นใน 2–3 สัปดาห์ แม้ไม่รักษา

2. Predictors of Visual Outcome

Outcome แย่

  • VA แย่มากตอน presentation
  • Lesion ยาวใน optic nerve (MRI)
  • Severe vision loss ที่ 1 เดือน
  • Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder → แย่สุด
  • MS-associated ON → แย่กว่าปกติเล็กน้อย

Outcome ดี

  • แม้ initial no light perception → recovery ได้
  • Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-associated Disease
    • recovery ดีกว่า NMOSD

3. Recurrence

  • ~35% ภายใน 10 ปี
  • recurrent ON → ↑ risk MS / NMOSD / MOGAD

4. Risk of Multiple Sclerosis (MS)

  • 5 ปี: ~30%
  • 15 ปี: ~50%

Predictor ที่สำคัญที่สุด:

👉 MRI brain lesion

  • มี lesion → risk MS ~72%
  • ไม่มี lesion → ~25%

5. Acute Treatment

5.1 First-line: Corticosteroid

Regimen (standard)

  • IV methylprednisolone
    • 1 g/day x 3–5 days (หรือ 250 mg q6h x 3 วัน)
  • ± ตามด้วย oral taper

Effect

  • ✅ เร่ง visual recovery
  • ❌ ไม่เปลี่ยน long-term VA
  • ✅ ลด risk MS ระยะสั้น (~2 ปี)

5.2 สิ่งที่ “ไม่ควรทำ”

  • ❌ Oral prednisone low-dose เดี่ยว
    • ↑ recurrence (สำคัญมาก clinical pearl)

5.3 Indications ที่ควรให้ steroid

  • Severe vision loss
  • Bilateral ON
  • Abnormal MRI (ลด risk MS)
  • ต้องการ recovery เร็ว (functional reason)

6. Alternative / Escalation Therapy

6.1 NMOSD

  • Steroid + plasma exchange (PLEX)

6.2 MOGAD

  • Steroid + slow taper (ลด relapse)

6.3 Steroid-refractory

  • พิจารณา:
    • PLEX
    • IVIG (evidence จำกัด)

7. Disease-Modifying Therapy (DMT)

ให้ในกรณี:

  • ON + MRI brain lesion (clinically isolated syndrome)

👉 benefit:

  • ลด relapse
  • delay progression to Multiple Sclerosis

8. Practical Algorithm (ใช้ใน ER/ward)

Step 1: Confirm typical ON

  • Young patient
  • Pain with eye movement
  • Subacute vision loss

Step 2: MRI brain + orbit

  • ไม่มี lesion → low MS risk
  • มี lesion → consider DMT

Step 3: Decide treatment

  • Mild → observe ได้
  • Severe / bilateral → IV steroid

Step 4: Atypical → investigate

  • Bilateral / recurrent / severe
    → check:
    • AQP4 (NMOSD)
    • MOG Ab

9. Key Clinical Pearls

  • Steroid = speed recovery only
  • Oral prednisone เดี่ยว = ห้ามใช้
  • MRI = ตัวกำหนด MS risk ที่สำคัญที่สุด
  • Severe ON → think NMOSD/MOGAD
  • Recovery ดี แต่ subtle deficit (color/contrast) มักเหลือ
  • Recurrent ON → ต้อง workup autoimmune demyelinating disease
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)