Perioperative medication errors
🔹 Definition
- Medication
error = ความผิดพลาดในกระบวนการใช้ยา
(wrong drug / dose / route / omission)
🔹 Why high risk in OR
- anesthesiologist
= ทำทุก step คนเดียว
👉 order → prepare → administer → document → monitor - ไม่มี double check / CPOE (computerized physician order
entry) / pharmacy check
- ต้องให้ยารวดเร็วใน crisis
📊 Incidence
- ~4–11%
ของการให้ยาใน OR
🔹 Types of errors
(high-yield)
1. Dose error (พบบ่อยที่สุด + อันตราย)
2. Labeling error
3. Wrong drug (syringe swap)
4. Omission (failure to act)
- เช่น ไม่ให้ antibiotic
5. Wrong route (อันตรายมาก)
- IV ↔ intrathecal
- epidural
↔ IV
- enteral
feed → IV
📌 Intrathecal error (เช่น TXA) →
mortality สูงมาก
🔹 Drugs commonly involved
- Opioids
- Propofol
/ sedative
- Antibiotics
- Vasopressors
- Muscle
relaxants (→ awareness
risk)
🔹 Risk factors
- ไม่มี label / label ไม่ชัด
- procedure
ยาว
- look-alike
vials
- workload
สูง / distraction
🔶 Prevention strategies
(core exam + clinical)
1. 🔹 Standardization (สำคัญที่สุด)
✔ Labeling (mandatory)
- ชื่อยา + dose + diluent + time
- label
ทันทีหลังเตรียม
- อ่าน label ก่อนฉีดทุกครั้ง
✔ Color coding
- opioid
= น้ำเงิน
- NMBA =
แดง
- induction
= เหลือง
- vasopressor
= ม่วง
✔ Tallman lettering
- ลด look-alike name
✔ Standard drug tray
- จัดยาเป็นระบบ
- ยา high-risk แยกออก
2. 🔹 Technology
- Barcode
scanning (prep + admin)
- Clinical
decision support (limited in OR)
- Smart
infusion pump
📉 RCT: error ↓ ~11.6% → 6–9%
3. 🔹 Pharmacy solutions
- Prefilled
syringes
- Premixed
solutions (standard concentration)
- ลด multi-dose vial
- หลีกเลี่ยง look-alike drugs
4. 🔹 Prevent wrong route
- ใช้ unique connectors (ISO 80369)
- label
line ทุกเส้น
- flush
line ก่อนให้ยา
5. 🔹 Communication &
workflow
- closed-loop
communication
- double
check high-risk drug (heparin, insulin)
- standardized
handoff → review meds
6. 🔹 Preoperative step (สำคัญมาก)
✔ Medication reconciliation
- ลด adverse drug events (OR ~0.38)
- ใช้เวลาแต่สำคัญ
🔹 Detection methods
- self-report
(underreport)
- chart
review
- computerized
surveillance
- direct
observation (ดีที่สุด)
🔹 Institutional approach
- event
reporting system
- feedback
loop
- just
culture (non-punitive)
- systems
approach > blame individual
🔹 Clinical takeaway
(high-yield)
- OR =
unique high-risk medication environment
- error
พบบ่อยที่สุด = dose + labeling
- wrong
route = catastrophic
- prevention
หลัก =
👉 standardization + labeling + system design - technology
ช่วยได้ แต่ไม่แทน vigilance
- medication
reconciliation = step สำคัญก่อนผ่าตัด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น