Perioperative Medication Management

Perioperative Medication Management

🔹 1. หลักการสำคัญ

• ต้องทำ medication reconciliation (รวม OTC / herbal / substance)
• ประเมิน 3 อย่าง:

1.       หยุดแล้วอันตรายไหม (withdrawal risk)

2.       กินต่อแล้วเสี่ยงไหม (bleeding / hypotension / interaction)

3.       จำเป็นระยะสั้นไหม

👉 หลักคิดง่าย:

• ✔ จำเป็น + withdrawal อันตราย → continue
• ❌ ไม่จำเป็น + เพิ่ม risk → hold

---

🔹 2. Cardiovascular drugs (สำคัญที่สุด)

✔ Continue

• Beta-blocker → ห้ามหยุด (withdrawal → ischemia / death)
• Statin → ลด vascular event
• CCB → generally safe
• Clonidine → ห้ามหยุด (rebound HT)

⚖️ Individualize

• ACEi / ARB
• เสี่ยง hypotension intra-op
• ✔ Continue → HF / HT คุมไม่ดี
• ❌ Hold morning → ถ้ากังวล hypotension

⚠️ Diuretics

• HT → hold morning dose
• HF → พิจารณาตาม volume status

---

🔹 3. Antiplatelet / Anticoagulant

🩸 Aspirin

• Continue ในหลายกรณี (secondary prevention)
• แต่ต้อง balance bleeding vs ischemia

🩸 P2Y12 (clopidogrel ฯลฯ)

• หยุด 5 วันก่อน elective surgery

🩸 Warfarin / DOAC

• Warfarin → stop ~5 วัน
• DOAC → stop ตาม half-life

👉 High risk stent → ห้ามหยุดเอง ต้อง consult

---

🔹 4. Endocrine / Metabolic

🍬 Diabetes

• Insulin / oral → adjust (protocol-based)

🚫 SGLT2 inhibitor

• หยุด 3–4 วันก่อน (risk euglycemic DKA)

🚫 GLP-1 agonist

• Daily → หยุดวันผ่าตัด
• Weekly → หยุด 1 สัปดาห์

✔ Steroid

• continue + stress dose

---

🔹 5. Pulmonary drugs

• ✔ Inhaled beta-agonist / anticholinergic → continue
• ✔ Steroid → continue
• ❌ Theophylline → หยุดก่อนผ่าตัด

---

🔹 6. GI drugs

• ✔ PPI / H2 blocker → continue
  (↓ aspiration risk + stress ulcer)

---

🔹 7. Pain / NSAIDs

• ❌ NSAIDs → หยุด ≥3 วัน (bleeding risk)
• ✔ Paracetamol → ใช้แทนได้

---

🔹 8. Psychiatric drugs

✔ Continue (ส่วนใหญ่)

• Benzodiazepine → ห้ามหยุด
• SSRI → continue (ยกเว้น bleeding high-risk surgery)
• Antipsychotic → continue cautiously

⚠️ Special

• Lithium
• continue แต่ monitor fluid/electrolyte
• MAOI
• ต้อง plan ร่วมกับ anesthesia
• Psychostimulant
• หยุดวันผ่าตัด

---

🔹 9. Hormonal / VTE-related

💊 OCP / HRT

• ส่วนใหญ่ continue + thromboprophylaxis
• High VTE risk → พิจารณาหยุดล่วงหน้า

💊 SERM (tamoxifen / raloxifene)

• High-risk surgery → หยุดก่อน

---

🔹 10. Gout / Others

• Colchicine → hold day of surgery
• Allopurinol → continue

---

🔻 Key clinical takeaways (ใช้จริง)

• ห้ามหยุด: beta-blocker, clonidine, steroid, benzo
• มักหยุด: NSAIDs, SGLT2, P2Y12
• ต้องคิดดี ๆ: ACEi/ARB, aspirin
• Psych drug → ส่วนใหญ่ continue
• Medication error = common cause periop complication

---

🧠 Quick checklist (ก่อนส่ง OR)

ถามตัวเอง 5 ข้อ:

1.       มียาที่หยุดแล้ว withdrawal อันตรายไหม?

2.       มียาที่เพิ่ม bleeding risk ไหม?

3.       มียาที่ทำ hypotension intra-op ไหม?

4.       มียาที่ interaction กับ anesthesia ไหม?

5.       Restart plan หลังผ่าตัดชัดหรือยัง?

---