วันศุกร์ที่ 10 เมษายน พ.ศ. 2569

Retinoblastoma

Retinoblastoma

🔑 Key concept

  • Most common primary intraocular malignancy in children
  • Peak: <5 ปี (median ~18–20 เดือน)
  • Untreated = fatal, แต่รักษาปัจจุบัน survival >95%
  • Leukocoria = red flag → refer ด่วน

🧬 1. Genetics & Pathophysiology

  • เกิดจาก RB1 tumor suppressor gene loss (two-hit hypothesis)

🔹 Heritable (≈40%)

  • Germline mutation
  • มัก:
    • bilateral / multifocal
  • เสี่ยง:
    • second malignancies (osteosarcoma, sarcoma, melanoma)

🔹 Nonheritable

  • Somatic mutation
  • มัก:
    • unilateral / unifocal

⚠️ Note:

  • 15% ของ unilateral ก็เป็น germline ได้ → ต้องตรวจ genetic

📊 2. Epidemiology

  • Incidence: ~1:15,000–16,000 births
  • 95% พบก่อนอายุ 5 ปี

🔄 3. Natural history

  • Tumor โต → fill globe → destroy eye
  • Spread:
    • optic nerve → CNS
    • choroid → orbit
  • Metastasis:
    • brain, bone, lung

👉 Survival:

  • intraocular disease → >95%
  • CNS metastasis → <10%

👁️ 4. Clinical presentation

🔴 Classic

  • Leukocoria (white pupillary reflex) ⭐
  • Strabismus

🔹 Others

  • ↓ vision
  • Red eye / inflammation
  • Nystagmus
  • Hyphema / glaucoma (rare)

🚨 Advanced disease

  • Orbital mass
  • Neurologic symptoms
  • Systemic symptoms (metastasis)

🔬 5. Ophthalmologic findings

  • White retinal mass
  • Calcification
  • Dilated feeding vessels

Growth patterns

  • Exophytic → subretinal
  • Endophytic → vitreous seeding
  • Diffuse infiltrative (rare)

🔍 6. Diagnosis

✔️ Clinical + imaging (no biopsy!)

  • Biopsy = contraindicated (risk seeding)

🧪 Evaluation

  • EUA (exam under anesthesia) ⭐
  • Fundoscopy
  • Ocular ultrasound → calcification
  • OCT → small lesion detection
  • MRI brain + orbit → optic nerve / trilateral tumor

👉 CT: avoid (radiation risk)

🧠 7. Trilateral retinoblastoma

  • Associated intracranial tumor (pineal)
  • พบ ~5% ใน heritable cases
  • ต้อง surveillance MRI

🧬 8. Genetic testing (สำคัญมาก)

  • ทุกเคสต้องตรวจ RB1 mutation
  • ใช้:
    • risk family
    • screening sibling
    • counseling

👶 9. Screening (high-risk children)

  • First exam: ≤8 สัปดาห์หลังคลอด
  • Follow-up:
    • monthly → 1 ปี
    • q2–3 เดือน → 3 ปี
    • q4–6 เดือน → 7 ปี

⚠️ 10. Red flags (ต้องไม่พลาด)

  • Leukocoria
  • Strabismus ใหม่
  • Family history
  • Unexplained red eye

👉 → urgent ophthalmology referral

🧠 11. Differential diagnosis (leukocoria)

  • Coats disease
  • Persistent fetal vasculature (PFV)
  • Vitreous hemorrhage
  • Toxocariasis

🧪 12. Staging

  • International classification (Group A–E)
  • TNM staging

👉 ใช้กำหนด:

  • globe salvage
  • treatment strategy

🧠 Clinical pearls

  • 🔴 Leukocoria = cancer until proven otherwise
  • 🔴 ห้าม biopsy
  • 🔴 unilateral ≠ exclude germline mutation
  • 🔴 early detection → survival + vision preservation
  • 🔴 heritable → risk second cancer ตลอดชีวิต

📌 Practical takeaway

  • Child + leukocoria → refer ด่วน
  • ตรวจ EUA + MRI
  • ส่ง genetic testing ทุกเคส
  • screen family
  • treat early → survival >95%

Treatment Goals

1.       Save life (priority สูงสุด)

2.       Preserve eye (globe salvage)

3.       Preserve vision

4.       ลด long-term complications (โดยเฉพาะ secondary malignancy)

👥 Multidisciplinary Team

  • Ocular oncologist (core)
  • Pediatric oncologist
  • Ophthalmologist / retina specialist
  • Radiation oncologist
  • Geneticist
    👉 จำเป็นเพื่อ optimize outcome ทั้ง survival + vision

🧩 Treatment Strategy (Key Concept)

ขึ้นกับ:

  • Tumor size / location
  • Laterality (uni vs bilateral)
  • Vitreous/subretinal seeding
  • Visual potential
  • Age

👉 ใช้ International Classification (Group A–E)

🧪 Initial Treatment ตาม Risk

🟢 Low-risk (Group A–B)

  • Tumor เล็ก, extrafoveal, no seeding
    👉 Focal therapy
  • Cryotherapy
  • Laser photocoagulation
  • ± plaque brachytherapy

🟡 Intermediate–High risk (Group C–D)

Unilateral

  • OAC (intra-arterial chemo) หรือ
  • Systemic chemotherapy

👉 พิจารณา enucleation ในบาง case (โดยเฉพาะ group D)

Infant <3 เดือน

  • ใช้ systemic chemo (bridge) → รอทำ OAC

🔴 Advanced (Group E)

  • Primary enucleation เป็น standard
  • ± adjuvant chemo/radiation (ถ้ามี high-risk pathology)

👁️ Bilateral disease

  • พยายาม preserve อย่างน้อย 1 eye
  • Approach:
    • Enucleate eye ที่แย่กว่า
    • อีกข้างใช้ chemo + focal therapy
  • หรือ bilateral OAC / systemic chemo

💊 Treatment Modalities (High-yield)

1. 🧬 Chemotherapy

Systemic (IV)

Indications:

  • Chemoreduction ก่อน focal therapy
  • Bilateral disease
  • Adjuvant หลัง enucleation (high-risk)
  • Metastatic / trilateral

Regimen:

  • Carboplatin + Vincristine + Etoposide (CVE)
  • ± Topotecan

Local chemotherapy

🔹 OAC (Ophthalmic artery chemo)

  • ยาหลัก: melphalan, carboplatin, topotecan
  • Globe salvage:
    • ~86% (early disease)
    • ~57% (advanced)

ข้อดี

  • Drug concentration สูงใน eye
  • ลด systemic toxicity

Complications

  • Ocular ischemia → blindness
  • Retinal detachment
  • Bronchospasm (สำคัญ!)
  • Vascular injury

🔹 Intravitreal chemo

  • ใช้ใน vitreous seeding
  • Success rate ≈ ~100%
  • risk tumor spread → ปัจจุบันต่ำมาก

2. 🔥 Focal therapy

  • Cryotherapy / Laser
  • ใช้ tumor <6 mm
  • ใช้ร่วม chemo

3. ☢️ Brachytherapy (I-125 plaque)

  • Control ~80% (tumor เล็ก)
  • Limitations: radiation toxicity

4. 👁️ Enucleation (ต้องจำ)

Indications:

  • Group E
  • Blind painful eye
  • Poor visual potential
  • Optic nerve invasion

👉 หลังผ่าตัด:

  • ตรวจ pathology → ถ้ามี high-risk → adjuvant chemo

5. ⚠️ EBRT

  • ปัจจุบัน rarely used
  • ใช้เฉพาะ salvage
  • Risk:
    • Secondary malignancy สูงมาก

⚠️ Special Conditions

🧠 Trilateral retinoblastoma

  • Retinoblastoma + intracranial tumor (pineal)
  • prognosis แย่
  • Tx: surgery + chemo + RT
  • survival ต่ำ

🌍 Metastatic disease

  • rare แต่ prognosis แย่
  • Tx: intensive chemo + stem cell rescue
  • EFS ~60–80%

🔁 Recurrence

  • พบได้บ่อย
  • Tx:
    • repeat focal therapy
    • intravitreal chemo
    • OAC / systemic chemo
  • ถ้า salvage ไม่ได้ → enucleation

📊 Prognosis (High-yield)

🔹 Poor prognostic factors

  • Delay diagnosis >6 เดือน
  • Extraocular spread
  • High IOP
  • Optic nerve / choroidal invasion
  • Tumor >16 mm
  • Bilateral disease

🔹 Survival

  • Developed countries: >95% 5-year survival
  • Metastatic → poor

👁️ Vision outcome

ดีเมื่อ:

  • tumor เล็ก
  • ไม่ involve fovea
  • ไม่มี seeding

แย่เมื่อ:

  • macula >50%
  • total retinal detachment
  • diffuse seeding

🧬 Second malignancy (ต้องจำ)

  • พบใน heritable RB (RB1 mutation)
  • Risk: 0.5–1%/year
  • cumulative 40 yr ≈ 18–35%

📌 Common:

  • Osteosarcoma
  • Soft tissue sarcoma
  • Melanoma

👉 Risk ↑ มากถ้าเคยได้ radiation

🔍 Follow-up (Clinical Practice)

👁️ Ophthalmology

  • Active phase → exam monthly
  • หลัง stable → spacing
  • lifelong follow-up

🧠 Imaging

  • MRI brain ทุก 6 เดือน จนถึงอายุ 3–5 ปี (heritable RB)

🧬 Long-term

  • monitor:
    • recurrence (first 2 ปีสำคัญ)
    • second malignancy
    • hearing loss (carboplatin)
    • endocrine dysfunction

🧾 Key Takeaways (Exam/Clinical pearls)

  • Leukocoria ในเด็ก = ต้องคิดถึง retinoblastoma ก่อน
  • Goal: life > eye > vision
  • Group E → enucleation
  • OAC = main modern therapy
  • Intravitreal chemo = best for vitreous seeds
  • Avoid EBRT (secondary cancer risk)
  • Heritable RB → lifelong cancer surveillance
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)