วันศุกร์ที่ 10 เมษายน พ.ศ. 2569

Thyroid Eye Disease (Graves’ orbitopathy)

Thyroid Eye Disease (Graves’ orbitopathy)

🔑 Key concept

  • Autoimmune orbital disease พบร่วมกับ Graves’ disease เป็นหลัก
  • เกิดจาก immune activation ต่อ TSH receptor + IGF-1 receptor ใน orbital tissue
  • ทำให้ extraocular muscle + fat โต → proptosis + diplopia

🧬 1. Pathophysiology (เข้าใจให้ลึก = ใช้ clinical reasoning)

  • TRAb + T-cell activation → stimulate orbital fibroblast
  • → ↑ GAG (hyaluronic acid) → water retention
  • → muscle swelling + fat expansion → ↑ intraorbital pressure
  • → proptosis + venous congestion

👉 จุดสำคัญ:

  • TSH receptor–IGF-1 receptor crosstalk → basis ของยา teprotumumab

📊 2. Epidemiology

  • ~25% ของ Graves’ disease มี clinical TED
  • ส่วนใหญ่ mild (≈20%)
  • severe / sight-threatening <5%

⚠️ 3. Risk factors

  • 🚬 Smoking (สำคัญมาก)
  • High TRAb titer
  • Radioiodine therapy
  • Poor thyroid control
  • Male → มัก severe
  • ↑ cholesterol (statin อาจ protective)

👁️ 4. Clinical features

🔹 Symptoms

  • Foreign body sensation / gritty eye
  • Tearing ↑ (wind/light sensitive)
  • Retro-orbital pain
  • Diplopia
  • Blurred vision / color desaturation
  • ↓ vision (late)

🔹 Signs (classic)

  • Proptosis (exophthalmos) ⭐
  • Periorbital edema
  • Conjunctival injection / chemosis
  • EOM dysfunction → diplopia

👉 อาจ asymmetric / unilateral ได้

🚨 5. Sight-threatening disease (ต้องรีบแยก)

  • Compressive optic neuropathy
  • Corneal ulcer (lagophthalmos)
  • Globe subluxation (rare)

👉 พบ <5% แต่ต้องไม่พลาด

🧪 6. Lab & thyroid status

  • ส่วนใหญ่:
    • ↓ TSH
    • ↑ T3/T4
  • แต่:
    • ~10% euthyroid TED

ตรวจสำคัญ

  • TSH, Free T4, T3
  • TRAb (ช่วย confirm + severity)

🔍 7. Diagnosis

✔️ Clinical diagnosis

  • Proptosis + thyroid disease → diagnostic

⚠️ Pitfall

  • Lid lag / stare ≠ TED (ไม่มี proptosis)

🖥️ Imaging (CT/MRI orbit)

Indications

  • Atypical / unilateral
  • Moderate–severe disease
  • Suspect optic nerve compression

Findings

  • EOM enlargement (spares tendon)
  • ↑ orbital fat

🧠 8. Differential diagnosis

  • Orbital cellulitis
  • Orbital tumor
  • Myasthenia gravis
  • Orbital myositis
  • Cushing / obesity
  • Thyroid hormone excess (lid lag only)

📋 9. Evaluation (ใช้จริงในคลินิก)

Eye exam ต้องมี:

  • Visual acuity + color vision
  • Pupillary reflex
  • EOM movement
  • Proptosis (exophthalmometer)
  • Corneal exposure
  • Visual field

📊 Severity classification

  • Mild
  • Moderate–severe
  • Sight-threatening

🔥 Activity (CAS score)

  • CAS ≥3 → active disease → respond to immunotherapy

🧠 Clinical pearls (high-yield)

  • 🔴 Smoking = strongest modifiable risk
  • 🔴 TED อาจเกิดก่อน / หลัง / พร้อม hyperthyroidism
  • 🔴 unilateral → ต้อง exclude tumor
  • 🔴 diplopia จาก EOM fibrosis (late phase)
  • 🔴 optic neuropathy = emergency

🔄 Disease course

  • Active inflammatory phase → months–years
  • Followed by fibrotic inactive phase

👉 Treatment (steroid/biologic) → ได้ผลเฉพาะ active phase

📌 Practical summary (จำสั้น)

  • Proptosis + Graves → TED
  • Pain minimal (ต่างจาก orbital cellulitis)
  • Smoking worsens
  • Check vision ทุกครั้ง
  • CAS ใช้ guide treatment

Management & Natural History

🔄 1. Natural history (สำคัญต่อการตัดสินใจรักษา)

  • Disease course:

1.       Active inflammatory phase

2.       Plateau

3.       Inactive fibrotic phase

  • สิ่งที่ “หาย”:
    • inflammation, edema
  • สิ่งที่ “มักคงอยู่”:
    • proptosis
    • EOM dysfunction → diplopia

👉 Mild → อาจ remission
👉 Moderate–severe → rarely resolve without treatment

👨‍⚕️ 2. Core management principle

✅ Multidisciplinary (Endocrine + Ophthalmology)

  • Control thyroid function
  • Monitor eye disease progression
  • Prevent vision loss

🧩 3. General measures (ต้องทำในทุกคน)

🔹 1. Restore euthyroid

  • Hypothyroidism → worsen orbital edema
  • Radioiodine = risk worsening TED ❗

👉 Moderate–severe TED → avoid RAI

🔹 2. Smoking cessation 🚬

  • ↑ incidence + severity
  • ↓ response to treatment

🔹 3. Local eye care

  • Artificial tears (q2–3 hr)
  • Night ointment + lid taping
  • Elevate head
  • Sunglasses
  • Prism / eye patch (diplopia)

📊 4. Treatment by severity

🟢 Mild disease

Criteria

  • Mild edema
  • No significant proptosis (<~3 mm)
  • No persistent diplopia

Treatment

  • Local measures (main)
  • ± Selenium 100 mcg BID x 6 เดือน

👉 ส่วนใหญ่ไม่ต้อง immunotherapy

🟡 Moderate–Severe (Active disease)

👉 ต้องรักษาเชิงรุก

💊 First-line options

1. Glucocorticoids

Indication

  • Predominant inflammation / edema

Preferred

  • IV methylprednisolone:
    • 500 mg weekly × 6 wk
    • → 250 mg weekly × 6 wk
    • total ~4.5–5 g

Key points

  • IV > oral (efficacy + safety)
  • response within ~4 wk

2. Teprotumumab (IGF-1 inhibitor) ⭐

Indication

  • Proptosis / diplopia / soft tissue

Dose

  • IV q3wk × 8 doses (10 → 20 mg/kg)

Effect

  • ↓ proptosis (ดีที่สุดในปัจจุบัน)
  • ใช้ได้ทั้ง active + chronic

Adverse

  • Hyperglycemia
  • Hearing loss (!! ต้อง monitor)

🔥 Practical decision

  • Inflammation dominant → steroid
  • Proptosis/diplopia → teprotumumab

🧪 If refractory / contraindicated

  • Tocilizumab (IL-6)
  • Rituximab (anti-B cell)
  • Mycophenolate + steroid
  • Orbital radiation (limited role)

🔴 Sight-threatening TED (Emergency)

Causes

  • Compressive optic neuropathy
  • Severe corneal exposure

🚑 Immediate management

  • IV methylprednisolone:
    • 0.5–1 g/day × 3 days
  • Admit + urgent consult
  • If no response → orbital decompression surgery

🔪 5. Surgery (Indications)

Urgent

  • Optic neuropathy refractory to steroid
  • Severe inflammation

Elective

  • Disfiguring proptosis
  • Exposure keratitis
  • Persistent diplopia

👉 Order of surgery:

1.       Decompression

2.       Strabismus surgery

3.       Eyelid surgery

📉 6. Role of radiation

  • Limited benefit
  • May help diplopia
  • Use when steroid contraindicated

🧠 Clinical pearls (ใช้ในเวร/OPD)

  • 🔴 TED = biphasic disease → treat early phase only
  • 🔴 Proptosis “ไม่ค่อยหายเอง”
  • 🔴 RAI ทำให้ TED แย่ลง (ต้อง steroid cover ถ้าจำเป็นต้องใช้)
  • 🔴 Teprotumumab = drug แรกที่ “ลด proptosis จริง”
  • 🔴 Optic neuropathy = emergency → steroid + surgery

📌 Practical takeaway

  • Mild → conservative
  • Moderate–severe → steroid / teprotumumab
  • Sight-threatening → IV steroid → surgery
  • ทุก case → control thyroid + stop smoking

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)