วันพุธที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2569

Tonsillectomy

Tonsillectomy

Indications for Tonsillectomy / Adenoidectomy in Children

1. 🎯 Overview

  • Tonsillectomy / Adenoidectomy = การผ่าตัดที่พบบ่อยในเด็ก
  • 2 indication หลัก

1.       Airway obstruction

2.       Recurrent infection

👉 แนวโน้มปัจจุบัน:

  • ↓ ทำเพื่อ infection
  • ↑ ทำเพื่อ obstructive sleep apnea (OSA)

2. ⚖️ Principle: Individualized Decision

การตัดสินใจต้อง shared decision-making
พิจารณา:

  • severity ของโรค
  • natural course (มักดีขึ้นเมื่อโต)
  • risk vs benefit
  • family preference
  • school absence / QoL
  • access to care

3. 🫁 Indications: Airway Obstruction

3.1 Obstructive Sleep Apnea (OSA) ⭐

  • first-line = adenotonsillectomy
  • ป้องกัน:
    • cardiovascular
    • cognitive
    • behavioral complications

3.2 Adenoidal hypertrophy → nasal obstruction

Symptoms:

  • mouth breathing
  • hyponasal speech
  • impaired smell

Indication

  • Severe → absolute indication
  • Moderate (>1 yr + failed medical tx):
    • nasal steroid
    • antibiotics

4. 🦠 Indications: Recurrent Infection

4.1 Paradise criteria ⭐ (severe)

  • ≥7 episodes in 1 year
  • ≥5/year × 2 years
  • ≥3/year × 3 years

👉 ต้อง documented

4.2 Management (severe)

  • ✔️ Tonsillectomy = reasonable
  • ✔️ Watchful waiting = acceptable

👉 เพราะ:

  • disease มักดีขึ้นเองเมื่อโต

4.3 Mild–moderate infection

❌ ไม่แนะนำ surgery

เพราะ:

  • benefit น้อย
  • risk surgery > benefit

4.4 Exceptions (แม้ไม่เข้าเกณฑ์)

พิจารณาผ่าตัดถ้ามี:

  • multiple antibiotic allergy
  • peritonsillar abscess (PTA)
  • rheumatic heart disease / high-risk contact

5. 🧠 Special Indications

5.1 PFAPA

  • option ถ้า refractory
  • แต่ disease benign → ต้องชั่ง risk

5.2 Peritonsillar abscess

  • drainage + antibiotic = main
  • consider tonsillectomy ถ้า:
    • recurrent
    • airway compromise

5.3 Other (evidence จำกัด)

  • swallowing/voice obstruction
  • chronic tonsillitis refractory
  • halitosis refractory
  • chronic GAS carrier + high risk

❌ ไม่แนะนำ:

  • tonsillectomy for PANDAS

6. 👂 Adenoidectomy specific

Indications

  • nasal obstruction
  • chronic sinusitis refractory
  • recurrent AOM / OME (หลังใส่ tube แล้ว)

Not recommended

  • recurrent AOM without prior tube
    (benefit ต่ำ)

7. 🚫 Contraindications

7.1 Velopharyngeal insufficiency risk

  • cleft palate / submucous cleft
  • bifid uvula
  • neuromuscular disorder

👉 risk: hypernasal speech

7.2 Hematologic

  • bleeding disorder
  • Hb <9–10 g/dL

7.3 Active infection

  • URI / tonsillitis / pharyngitis

👉 ควรเลื่อน surgery:

  • อย่างน้อย 2–4 สัปดาห์หลังหาย

8. 📊 Evidence summary

Severe recurrent tonsillitis

  • surgery ↓ episodes (short-term)
  • แต่:
    • many patients ดีขึ้นเอง

Mild–moderate

  • benefit เล็กน้อย
  • long-term ≈ no difference

9. 💡 Clinical Pearls

  • ❗ OSA = indication ที่ชัดที่สุด
  • ❗ Paradise criteria = key decision tool
  • ❗ เด็กส่วนใหญ่ “หายเองเมื่อโต”
  • ❗ อย่าผ่าตัดใน mild disease
  • ❗ ต้อง exclude contraindications (cleft palate!)

🧾 Ultra-short summary

  • 2 indication: OSA + recurrent infection
  • Severe (Paradise) → consider surgery
  • Mild → conservative
  • Contra: cleft palate, bleeding, active infection

Indications for Tonsillectomy in Adults

1. 🎯 Overview

  • ข้อมูลในผู้ใหญ่ น้อยกว่าพบในเด็ก
  • indication หลัก:
    • Recurrent / chronic pharyngotonsillitis (most common)
    • Other selected conditions (OSA, PTA, malignancy)

2. 🧠 Pathophysiology (high-yield)

  • tonsil = lymphoid tissue (Waldeyer’s ring)
  • มี crypts → bacteria retention → chronic inflammation
  • tonsillolith → halitosis

3. 🦠 Main Indication: Recurrent / Chronic Infection ⭐

3.1 Definitions

  • Recurrent pharyngitis
  • Chronic tonsillitis (>3 เดือน)

👉 อาการ:

  • sore throat recurrent
  • ดีขึ้นเมื่อได้ antibiotic แต่กลับเป็นใหม่

3.2 Cause

  • viral (most common)
  • GAS ~10%
  • multifactorial:
    • EBV
    • GERD
    • allergy

3.3 Criteria for surgery (adapted Paradise)

ใช้แบบ conservative:

  • ≥7 episodes/ปี
  • ≥5 episodes/ปี × 2 ปี
  • ≥3 episodes/ปี × 3 ปี

👉 ต้องมี objective evidence:

  • fever >38.3°C
  • cervical adenopathy
  • tonsillar exudate
  • positive GAS

3.4 Evidence

  • tonsillectomy:
    • ↓ frequency + severity
    • ↓ sore throat days

แต่:

  • complication rate ~3%
  • postoperative pain ~2–3 สัปดาห์

👉 ดังนั้น:

  • ต้อง QoL affected significantly

4. ⚖️ Guideline nuance

  • IDSA:
    • ❌ ไม่แนะนำทำเพื่อลด GAS infection อย่างเดียว
  • พิจารณาเฉพาะ:
    • severe
    • persistent
    • refractory

5. 🦠 Other Infectious Indications

5.1 Peritonsillar abscess (PTA)

👉 consider tonsillectomy เมื่อ:

  • recurrent PTA
  • PTA + recurrent tonsillitis
  • airway compromise

5.2 Streptococcal carrier

❌ ไม่เป็น indication

5.3 Infectious mononucleosis

  • ❌ ไม่ทำ routine
  • ✔️ พิจารณาเมื่อ:
    • airway obstruction
    • tonsil ไม่ยุบ
    • suspect malignancy

6. 🧠 Malignancy (สำคัญมาก)

Indications

  • asymmetric tonsil + red flags
    • dysphagia
    • ulcer
    • cervical node
    • weight loss

👉 ต้อง:

  • tonsillectomy (biopsy)

Note

  • asymmetry อย่างเดียว → risk ต่ำ

7. 😴 Obstructive Sleep Apnea (OSA)

  • adult:
    • first-line = CPAP
  • tonsillectomy:
    • ✔️ adjunct surgery
    • มักร่วมกับ UPPP

8. 👃 Halitosis

  • cause:
    • tonsillolith (~3%)

👉 พิจารณา surgery เฉพาะ:

  • refractory
  • confirm tonsillar origin

9. 📊 Clinical Evidence Summary

  • tonsillectomy:
    • ↓ episodes (short–mid term)
    • ↓ symptom burden

แต่:

  • pain สูง
  • bleeding risk (~19% minor)

10. 💡 Clinical Pearls

  • ❗ majority pharyngitis = viral
  • ❗ adult criteria ต้อง strict มากกว่าเด็ก
  • ❗ QoL เป็น key factor
  • ❗ asymmetry + symptom = think cancer
  • ❗ carrier state ≠ indication

🧾 Ultra-short summary

  • main = recurrent tonsillitis (severe)
  • ใช้ Paradise-like criteria
  • พิจารณาเมื่อ QoL แย่
  • อื่น ๆ: PTA, malignancy, OSA (adjunct)
  • ไม่ทำใน carrier state

Tonsillectomy in Adults – Technique & Perioperative Management

1. 🎯 Overview

  • Tonsillectomy = procedure มาตรฐาน
  • ปัญหาหลัก:
    • postoperative pain
    • hemorrhage (สำคัญที่สุด)

2. 🧠 Anatomy (high-yield)

  • Tonsil อยู่ระหว่าง:
    • palatoglossal & palatopharyngeal arch
  • blood supply:
    • external carotid branches
  • nerve:
    • glossopharyngeal → referred ear pain

👉 clinical:

  • peritonsillar abscess = space ระหว่าง tonsil กับ constrictor muscle

3. 🎯 Indications (recap)

  • recurrent tonsillitis
  • recurrent PTA
  • suspected malignancy
  • OSA refractory to CPAP

4. 🧾 Preoperative Evaluation ⭐

4.1 Medical risk

  • general anesthesia risk:
    • cardiac / pulmonary / neurologic

👉 high risk → reconsider surgery

4.2 Bleeding risk

  • ซัก:
    • bleeding history
  • ❌ routine coagulation test ไม่จำเป็น
  • ✔️ ตรวจเมื่อ:
    • suspicious history

4.3 Medication review

หยุดก่อนผ่าตัด ~1 สัปดาห์:

  • aspirin / antiplatelet
  • NSAIDs
  • anticoagulants
  • herbal supplements

4.4 Anatomic risk

  • atlantoaxial instability (Down syndrome, RA)
  • trismus
  • aberrant carotid artery

4.5 Antibiotic prophylaxis

❌ ไม่แนะนำ routine
✔️ ใช้เฉพาะ:

  • severe infection
  • PTA

5. ⚙️ Operative Technique

5.1 Types

✔️ Total tonsillectomy (standard)

  • remove entire tonsil

✔️ Subtotal (intracapsular)

  • ↓ pain, ↓ bleeding
  • ❗ risk:
    • regrowth
    • recurrence

👉 adult → mostly total

5.2 Instruments

  • cold dissection
  • electrocautery
  • coblation

👉 ไม่มี technique ที่ superior ชัดเจน

6. 🏥 Postoperative Management

6.1 Disposition

  • ส่วนใหญ่ = outpatient
  • admit ถ้า:
    • OSA
    • bleeding disorder
    • high cardiac risk

6.2 Diet & hydration

  • soft diet ~2 weeks
  • avoid acidic food
  • hydration สำคัญมาก (first 72 hr)

6.3 Pain control ⭐

  • severe pain (delay 1–2 วัน)
  • options:
    • acetaminophen
    • opioids (short-term)

⚠️

  • avoid narcotics ใน OSA
  • NSAIDs → controversial (bleeding risk)

6.4 Nausea prevention

  • dexamethasone intra-op:
    • ↓ PONV (post op N/V)
    • ↓ edema

7. 🩸 Bleeding (MOST IMPORTANT)

7.1 Incidence

  • hemorrhage ~6–8%
  • severe → OR ~50%

7.2 Classification

Primary (<24 hr)

  • มักรุนแรง
  • เกิดภายใน ~6 hr

Secondary (day 5–14) ⭐

  • eschar slough
  • common

7.3 Risk factors

  • adult > child
  • active inflammation
  • surgical technique (hot ↑ secondary bleed)
  • extensive surgery

7.4 Management

Minor bleeding

  • cold water gargle
  • pressure / silver nitrate

Major bleeding 🚨

  • airway protection
  • OR control:
    • cautery
    • ligation

8. 🫁 Other Complications

8.1 Pulmonary

  • aspiration → pneumonia
  • post-obstructive pulmonary edema

8.2 Infection

  • rare
  • eschar ≠ pus

8.3 Others

  • TMJ dislocation
  • dental injury
  • referred otalgia
  • taste disturbance (~30%)
  • hypernasal speech (rare)

9. 📊 Clinical Impact

  • ED visit ~10%
  • admit ~1.5%
  • complication cost ↑

10. 💡 Clinical Pearls

  • ❗ bleeding = complication สำคัญที่สุด
  • ❗ secondary bleed day 5–14 = classic
  • ❗ hydration ลด pain + complication
  • ❗ adult pain มากกว่าเด็ก
  • ❗ eschar = normal healing

11. 🧾 Ultra-short summary

  • Pre-op: evaluate bleeding + meds
  • Op: total tonsillectomy standard
  • Post-op: pain + hydration สำคัญ
  • Major risk = bleeding (especially day 5–14)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)